1、国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目高血压患者健康管理高血压患者健康管理服务规范服务规范 高高血血压压患患者者健健康康管管理理服服务务规规范范 一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标 六、附件筛查随访评估分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表 一、服务对象我国社区我国社区35岁以上高血压患者与合并症岁以上高血压患者与合并症糖尿病糖尿病 12%1.1%1.2%1种合并症种合并症28%；2种合并症种合并症6%；社区35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容l筛查l随访评估 l分类干预 l健康体检（一）筛查l辖区内35岁及以上常住居民
2、，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压 l社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP140和/或DBP90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊 l建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导 血压水平的定义和分级 级级 别别收收 缩缩 压压（mmHg）/舒舒 张张 压压（mmHg）正常血压120和80 正常高值120139和/或8089 高血压140和/或90 1级高血压（轻度）140159和/或9099 2级高血压（
3、中度）160179和/或100109 3级高血压（重度）180和/或110 单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2010中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。高血压患者诊断和建档 村医可以进行初步诊断和建档 建议由乡镇卫生院和社区卫生服务中心及上级医疗机构对高血压患者进行确诊、评估和制定治疗方案。高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图09年规范为3天后复查（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少每年
4、提供至少4 4次面对面随访次面对面随访 l测量血压并评估是否存在危急情况l若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状 l测量体重、心率，计算体质指数（BMI）l询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等 l了解患者服药情况 高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图对血压控制满意（SBP140且DBP90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP140和（或）DBP90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增
5、加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊（四）健康体检l社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，l体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断l具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表城乡居
6、民健康健康档案管理服务规范城乡居民健康健康档案管理服务规范健康体检表健康体检表高血压的非药物治疗 非药物疗法内容和目标内内 容容目目 标标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中等量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗目标 l 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低 心脑血管病发病率及死亡率；心脑血管病发病率及死
7、亡率；l 目标血压：目标血压：普通高血压患者血压降至普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；以下；老年（老年（65岁）患者的收缩压降至岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病患者舒张压低于病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。时应引起关注。l 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因 素，并适当处理病人同时
8、存在的各种临床情况。素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则l小剂量开始小剂量开始l多数终身治疗、避免频繁换药多数终身治疗、避免频繁换药l合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症l2424小时平稳降压，尽量用长效药小时平稳降压，尽量用长效药l个体化治疗个体化治疗双向转诊原则 转诊原则 l确保患者的安全和有效治疗l尽量减轻患者的经济负担l最大限度发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用转出（社区卫生服务机构转向上级医院）l患者就诊时病情较重l连续2次随访血压不满意l连续2次随访药物不良反应没有改善l有新的并发症出现或原有并发症加重 转入（上级医院转向社
9、区卫生服务机构）l诊断明确l治疗方案确定l血压及伴随临床情况已控制稳定 三、服务要求 高血压患者的健康管理应由医生负责，与门诊服务结合，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。l随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式 l社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。服务要求 l有条件的地区，对人员规范培训后，参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理 l发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务 l加强宣传，使更多患者和居民愿意接受服务 l每次提
10、供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 四、组织和实施 卫生行政部门：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务工作的组织领导和管理；制定相关工作计划并组织实施；落实基本公共卫生服务经费；协调解决工作中的问题；组织开展督导、考核和评价。疾病预防控制机构：负责辖区内基本公共卫生服务高血压患者健康管理服务的技术指导工作，具体包括：制定相关工作规范或技术方案；对医院和基层医疗卫生机构开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、分析数据信息并及时上报。协助卫生行政部门开展考核评估，按时完成评估报告。医疗机构（县级以上医院）对基层医疗卫生机构的高血压患者健康管理服务给予技术指导和业务培训；与基层医疗
11、卫生机构建立双向转诊机制：接受基层医疗卫生机构转诊的患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构 按要求收集、管理和上报患者发现和随访管理信息；参与辖区高血压管理工作的督导、质控和效果评价 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；组织对辖区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；组织对辖区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；对辖区内已确诊的原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建立与
12、县及县以上医疗机构、社区卫生服务站（村卫生室）上下互助的双向转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，将病情稳定的病例转回所属社区管理；结合本地区社区诊断和门诊服务等工作，组织开展辖区高血压患者筛查工作；组织开展本地区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多的患者和居民愿意接受服务；建立辖区高血压病人管理信息登记、报告制度，定期汇总上报辖区高血压病人健康管理情况。社区卫生服务站（村卫生室）对社区35岁及以上常住居民，每年在其第一次前来就诊时为其测量血压；对社区高危人群开展生活方式指导，并建议其每半年至少测量一次血压；对社区已确诊的原发性高血压患者按国家基本公共卫生服务规范要求进行随访评
13、估和分类干预，有条件的地区应参考中国高血压防治指南对患者进行管理；社区卫生服务站（村卫生室）建立与社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的转诊机制，将病情复杂的病例及时转诊到上级医院，并主动随访转诊情况；开展社区高血压防治知识和健康管理服务宣传工作，使更多患者和居民愿意接受服务；登记并定期汇总上报社区高血压病人健康管理情况。高血压患者随访服务记录表（1）1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的健康体检后填写城乡居民健康档 案管理服务规范的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖
14、的高血压患者，要求每次 随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如 有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。高血压患者随访服务记录表（2）3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定 下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒 “两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒1两相当 于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每
15、周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情 况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的 “轻、中、重”之一上划“”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。高血压患者随访服务记录表（3）5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：患者服用降压药物
16、有明显药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压 控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并 发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次 随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏 写明转诊原因
17、。10.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。11.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。五、考核要求考核内容：抽查的高血压、糖尿病患者抽查的高血压、糖尿病患者规范健康管理情况（与国家规范比较，国家规范健康管理情况（与国家规范比较，国家考核没有把数量指标考核没有把数量指标健康管理率列入考健康管理率列入考核）核）考核分值：各考核分值：各5 5分分考核指标l高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数100 l高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100 l管理人群血压
18、、血糖控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100 国家规范的要求服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检服务内容：筛查、随访评估、分类干预、健康体检考核重点：考核重点：（1 1）随访评估：按照要求做了没有。）随访评估：按照要求做了没有。（2 2）分类干预：高血压患者）分类干预：高血压患者分类干预：糖尿病患者分类干预：糖尿病患者（3 3）健康体检：）健康体检：指标说明指标说明（1）抽查的患者规范管理率抽查的患者规范管理率=抽查的真实档案抽查的真实档案中规范管理的人数中规范管理的人数/抽查的真实的年内管理抽查的真实的年内管理人数人数*100%100%规范管理的内涵规范管理的内涵
19、（1 1）按照规范要求，全年至少提供按照规范要求，全年至少提供4 4次面次面对面随访和一次健康体检，年内新建档案对面随访和一次健康体检，年内新建档案者，按照相应要求次数随访；者，按照相应要求次数随访；（2 2）随访表、体检表符合规范要求；）随访表、体检表符合规范要求；（3 3）连续两次血压或血糖控制不满意有建）连续两次血压或血糖控制不满意有建议转诊记录。议转诊记录。指标说明（指标说明（2 2）抽查的患者控制率抽查的患者控制率=抽查的真实档案中最抽查的真实档案中最近一次年内随访血压（或空腹血糖）达标近一次年内随访血压（或空腹血糖）达标人数人数/抽查的真实的年内已管理人数抽查的真实的年内已管理人数
20、*100%100%血压控制：指收缩压血压控制：指收缩压140mmHg140mmHg并且舒张并且舒张压压90mmHg90mmHg 血糖控制：血糖控制：数据资料来源数据资料来源1 1、随机抽查的患者健康管理档案，核查上、随机抽查的患者健康管理档案，核查上一年服务记录。一年服务记录。2 2、考核的每县（区）随机抽查高血压、糖、考核的每县（区）随机抽查高血压、糖尿病患者至少各尿病患者至少各2020份不失访档案。份不失访档案。3 3、核查要点：、核查要点：（1 1）档案信息是否真实；）档案信息是否真实；（2 2）在真实档案中，根据档案记录，核查）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合国家档案填
21、写是否符合国家20112011年规范要求；年规范要求；（3 3）核查上一年最后一次随访记录的血压）核查上一年最后一次随访记录的血压（或血糖）达标情况。（或血糖）达标情况。核查方式核查方式：（1 1）失访的判断：未联系上（电话关机、）失访的判断：未联系上（电话关机、停机、无人接、空号、错号等）；不知道停机、无人接、空号、错号等）；不知道自己自己/核查对象是高血压或糖尿病患病者；核查对象是高血压或糖尿病患病者；不知道不知道/不记得自己不记得自己/核查对象接受随访、核查对象接受随访、体检情况。体检情况。（2 2）真实性核查：是否接受随访，与记录）真实性核查：是否接受随访，与记录是否相符；是否接受体检
22、，与记录是否相是否相符；是否接受体检，与记录是否相符；最后一次的随访服务是否相符。符；最后一次的随访服务是否相符。核查方式核查方式（3 3）规范性核查。出现以下情况之一的，即视）规范性核查。出现以下情况之一的，即视为不规范：为不规范：随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国随访表、体检表不齐全，或项目内容不符合国家规范要求；家规范要求；体检表记录中，对高血压患者未量血压，糖尿体检表记录中，对高血压患者未量血压，糖尿病患者未测空腹血糖、未查足背动脉搏动，未填病患者未测空腹血糖、未查足背动脉搏动，未填写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因写现存主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确；
23、素控制不正确；随访次数未达到国家规范要求；随访次数未达到国家规范要求；最后一次随访记录中，空项、错项、漏项最后一次随访记录中，空项、错项、漏项3 3，或未填血糖值；或未填血糖值；对连续两次血压（或血糖）控制不满意未建议对连续两次血压（或血糖）控制不满意未建议转诊。转诊。核查方式核查方式（4 4）控制达标核查）控制达标核查 以最后一次的随访记录的血压以最后一次的随访记录的血压值、空腹血糖值是否达标进行判值、空腹血糖值是否达标进行判断。断。评分标准评分标准（1 1）抽查高血压患者、糖尿病患者规范管）抽查高血压患者、糖尿病患者规范管理：理：4 4分分得分得分=（抽查的规范管理率（抽查的规范管理率/6
24、0%/60%*4 4分）分）（不真实档案数（不真实档案数*1 1分）；有分）；有4 4份及以上档案份及以上档案不真实，得分为不真实，得分为0 0。（2 2）抽查患者血压控制：）抽查患者血压控制：得分得分=抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率/40%/40%*1 1分；分；（3 3）抽查患者血糖控制：）抽查患者血糖控制：得分得分=抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率/35%/35%*1 1分分核查工具表：核查工具表：考核的县、区各填一张。考核的县、区各填一张。根据评分标准，记录每个考核机构抽查的根据评分标准，记录每个考核机构抽查的总数、失访数、不失访数（其中真实数与总数、失访数、不失访数
25、（其中真实数与不真实数）、真实数中规范数与不规范数，不真实数）、真实数中规范数与不规范数，以及最后一次随访的血压值（或血糖值）。以及最后一次随访的血压值（或血糖值）。备注栏里填写扣分理由及必要的补充说备注栏里填写扣分理由及必要的补充说明。明。按照评分标准，计算分值。按照评分标准，计算分值。16个省国家考核的得分情况个省国家考核的得分情况（1）高血压患者规范管理率（指标值）高血压患者规范管理率（指标值60%）：平均）：平均59.0%。最高。最高100%，最低，最低2.5%，8个省（区、市）不达个省（区、市）不达标。标。（2）高血压患者控制率（指标值）高血压患者控制率（指标值40%）：平均）：平均60.7%。最高最高82.9%，最低，最低30%。有。有1个省不达标。个省不达标。
