1、12NormalSystolicHeart FailureDiastolicHeart FailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation 20053舒张功能不全和舒张期心衰的病理生理高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失心肌肥厚纤维化/胶原改变凋亡心梗/缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.Kass DA,et al.Circulation Res.2004;
2、94:1533-1542.6 吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗左室肥厚左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月 Levy et al.JAMA,275:1557,19966789左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压 高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-1393.10压力-容积环A：舒张功能不全(LVEDP升高，LV容积不变）B：收缩功能不全(LCEDP升高，LV容积增加）C：收缩和舒张功能不全实线：正常压力-容积环虚线：治疗前点线：治疗
3、后 1011Copyright 2000 American Heart AssociationOmmen,S.R.et al.Circulation 2000;102:1788-1794Ommen,S.R.et al.Circulation 2000;102:1788-1794Representative Doppler tracings including mitral inflow at rest and during Valsalva maneuver,pulmonary Representative Doppler tracings including mitral inflow at
4、 rest and during Valsalva maneuver,pulmonary venous flow,and tissue Doppler of septal mitral annulusvenous flow,and tissue Doppler of septal mitral annulus二尖瓣血流：左上图：正常右上图：E/A1 松弛受损肺经脉血流逆向A波二尖瓣环组织多普勒：E/A1，E/E15时，时，PCWP20mmHgLV舒张功能不全时二尖瓣血流三种类型舒张功能不全时二尖瓣血流三种类型131415161718Givertz MM et al.In:Braunwald E
5、,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.19202122Yturralde RF and Gaasch WH.Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319.Korenstein D et al.BMC Emerg Med 2007;7:6HF的症状或体征LVEF 50%且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI)12 mmHg或左心室舒张末压16 mmHg组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/
6、E 1515 E/E 8超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHF-NEF组织多普勒E/E 8 From Paulus.Eur Heart J.20071.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.4.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-2592.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.5.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2
7、006;355:260-2693.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia5373617060597888015702167 2429n=患者患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙
8、(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例5551684671593971Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)01234567891023EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3(n=269)NHF Project4(n=19,710)1.Senni M et al.Circulation.1998;
9、98:2282-2289.2.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.3.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639.EF50%EF 50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.Masoudi FA et al.J Am Coll Card.2003;41-217-223.5.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.6.Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006
10、;355:260-269.2425Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259.26 Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-259;Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.1 year mortality293222.225.527危险病例数危险病例数年年生存率生存率28 Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.29Hunt et al.J Am Coll Cardiol.2005:46;e1-e82.HF-PE
11、F治疗推荐治疗推荐Heart Failure Society of America Practice Guideline(2006)低钠饮食 C 容量过度复核患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs:B,ACEI:C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂 心肌梗死史 A 高血压 B 需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCB diltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C 心绞痛症状 A 高血压 CAdams KF,et al.J Card Fail 2006;12:10-38CHARM 添加CHARM尚存坎地沙坦治疗心力
12、衰竭的三项临床研究坎地沙坦治疗心力衰竭的三项临床研究CHARM替代n=2028 LVEF 40%不耐受ACEI患者n=2548LVEF 40%用ACEI治疗n=3025LVEF 40%用/不用ACEI治疗各研究的主要终点:心血管死亡或心力衰竭住院总研究的主要终点:全因死亡Lancet 2003;362:759-766.Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.Number at RiskNumber at RiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo10131015831798434427122126929887101310
13、15831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF23%RR,p=0.000412761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanPropor
14、tion with CV Death oror Hospitalization for CHF15%RR,p=0.011514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportion with CV Death oror Hospitalization for CHF11%RR,p=0.1250400302010504003020100123years3.50102030PlaceboCa
15、ndesartan51525HR 0.89(95%CI 0.77-1.03),p=0.118Adjusted HR 0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)Yusuf S et al.Lancet.2003;362:777781.Number at riskCandesartan 1514 1458 1377 833 182Placebo 1509 1441 1359 824 195CV death,CHF hosp.333 366 -CV death170170 -CHF hosp.241276CV death,HF hosp,365399 MI CV death,
16、HF hosp,388429 MI,stroke CV death,HF hosp,460497 MI,stroke,revasc candesartan betterHazard ratioplacebo better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13Candesartan Placebo0.890.990.850.900.880.91Yusuf S et al.Lancet 2003;362:777-781.培哚普利培哚普利2m
17、g安慰剂安慰剂n=426n=424Cleland JG.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.HF hospitalization Cleland,et al.Eur Heart J.2006;27:2338-2345.Death and HF hospitalization37069Placebo3Pt.at riskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1 yr=HR 0.6995%CI 0.47-1.01P=0.055Overall:HR 0.9295%CI 0.70-1.21 P=0.545Time(y
18、)Proportion having an event(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1 yr=HR 0.6395%CI 0.41-0.97P=0.033Overall:HR 0.85995%CI 0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportion having an event(%)Time(y)p=0.42Flather,et al.Eur Heart J.2005;26:215-225.0.5 0.60.7 0.80.91.11.
19、01.21.31.4(C)Ejection Fraction 45 yrs oldHistory of or Newly Diagnosed HypertensionPreserved Ejection Fraction(50%)Evidence of Diastolic Dysfunction:(by DTI:age 45-55,E 10cm/s;age 55-65,E 9cm/s;age 65+E 8 cm/s)Valsartan 320 mg qd(plus Standard Antihypertensive Therapy)n=186Non-RAAS(plus Standard Ant
20、ihypertensive Therapy)n=198Primary Endpoint:Change in Diastolic Myocardial relaxation velocity(E),baseline to 9 monthsSecondary Endpoints:IVRT,S,DT,LV MassBlood Pressure Treated to a target of 135/80 in both arms utilizing a menu of concomitant medications(diuretics,beta or calcium-channel blockers,
21、alpha blockers)excluding RAAS inhibitorsMulti-center,randomized,placebo controlled,double-blind trialn=384n=482Baseline9 MonthsBaseline9 Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5Annular Relaxation Velocity(E)(cm/s)P 0.0001P 160 mm Hg;入组前 EF 2.5,血红蛋白 11年龄年龄 60岁岁具有心衰症状具有心衰症状左室射血分数左室射血分数 LVEF 0.45安
22、慰剂安慰剂剂量增加剂量增加持续治疗持续治疗入选入选单盲单盲2 weeks2周周4周周8周周6月月10月月14月至研究结束月至研究结束每每4个月随访一次个月随访一次75 mg150 mg 300 mg直至有 1,440 例主要终点事件发生为止N=4,128I-PRESERVE:研究设计研究设计厄贝沙坦厄贝沙坦随机随机入选时只能有入选时只能有 1/3 患患者可以服用一种者可以服用一种ACEI随机、双盲、安慰剂对照研究体重指数体重指数(kg/m2)29.6 5.3 29.7 5.3心功能不全心功能不全QOL(中位值中位值,IQ range)42(28 58)42(27 58)实验室指标实验室指标血红
23、蛋白血红蛋白(g/dL)肌酐肌酐(mg/dL)估计估计GFR(ml/min/1.73m2)N末端脑钠素原末端脑钠素原,pg/ml(中位值中位值,IQ range)14 214 21.0 0.341.0 0.3272 2273 23320(131 946)360(139 987)除有特别标注外，均为平均值除有特别标注外，均为平均值 标准差标准差收缩压收缩压(mm Hg)舒张压舒张压(mm Hg)研究期间服用该药的比例研究期间服用该药的比例随机治疗时间（月）随机治疗时间（月）主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率(%)40-0-10-20-30-06121824364230486054206
24、7 1929 1812 1730 16401513 1291156910884978162061 1921 1808 1715 16181466 124615391051446776No.at Risk厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂HR(95%CI)=0.95(0.86-1.05)Log-rank p=0.35安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk140411871622901 55720671966 18691806 17270-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.96(0.84 1.09)Log-r
25、ank p=0.51厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂166936240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦135311461579859 50320611951 18571777 17021645因心衰死亡或住院因心衰死亡或住院死亡死亡治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk1569133417841026 6342067 2029 19761949 18930-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=1(0.88 1.14)Log-rank p=0.98厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂1833362401248605442
26、30618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦152112981761980 5792061 2020 1974 19291877 1827心血管原因引起的死亡心血管原因引起的死亡心血管原因或心梗或中风心血管原因或心梗或中风引起的死亡引起的死亡治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk1504 127717269745892067 2007 19411908 18460-5-10-15-20-25-30-HR(95%CI)=0.99(0.86 1.13)Log-rank p=0.84厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂177736240124860544230618安慰
27、剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦1461 123916959325462061 2006 19491891 1823 1764治疗时间（月）治疗时间（月）事件累积发生率事件累积发生率(%)No.at Risk1569 133417841026 6342067 2029 1976 1949 18930-5-10-15-20-HR(95%CI)=1.01(0.86 1.18)Log-rank p=0.92厄贝沙坦厄贝沙坦安慰剂安慰剂183336240124860544230618安慰剂安慰剂厄贝沙坦厄贝沙坦1521 129817619805792061 2020 1974 1829 1877 18270.
28、3412(0.4)9(0.4)高血钾高血钾0.2969(3.3)57(2.8)肾衰肾衰0.8460(2.9)62(3.0)特定严重不良反应事件特定严重不良反应事件 人数人数(%)低血压低血压0.600.070.43702(34.0)331(16.1)208(10.1)684(33.2)288(14.0)223(10.8)停用研究药物停用研究药物的患者的患者 人数人数(%)所有原因所有原因 不良反应不良反应 主观选择停药主观选择停药P 值值厄贝沙坦厄贝沙坦(N=2067)安慰剂安慰剂(N=2061)总总 结结 高血压后负荷增加及RAS激活致向心性LVH是 LVDD的病理基础 HF-PEF患者多见于老年人和女性 HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,较多患者 合并高血压或心房颤动,合并冠心病相对较少 HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,发生率增长 明显，虽然死亡率相对较低，但住院率类似 HF-PEF的治疗益处尚缺乏肯定确切的循证证 据谢谢 谢谢
