1、高血压诊治过程中应关注血糖和血脂代谢问题文档ppt糖代谢紊乱：糖代谢紊乱：糖尿病糖尿病胰岛素抵抗胰岛素抵抗糖耐量受损糖耐量受损空腹血糖受损空腹血糖受损高血压脂代谢紊乱：脂代谢紊乱：总胆固醇总胆固醇低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白高密度脂蛋白甘油三脂甘油三脂2007 ESH/ESC 高血压指南.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.韩亚玲.心血管系统疾病鉴别诊断学M.北京:人民军医出版.2005:783.高血压+血脂异常高血压+高胆固醇高血压+糖代谢异常高血压+糖尿病高血压+血脂异常+糖代谢异常Consider study,19th Great Wall Intern
2、ational Congress of Cardiology彭健.中国实用内科杂志 2002;22(4):202-4.Goode GK,et al.Lancet 1995;345(8946):362-4.1020%3050%高达高达7070的高血压患者的高血压患者合并糖代谢异常合并糖代谢异常（e.g.e.g.糖尿病、糖耐量受损糖尿病、糖耐量受损和空腹血糖受损）和空腹血糖受损）高血压患者常伴有糖代谢紊乱高血压患者常伴有糖代谢紊乱 高血压患者发生高血压患者发生2 2型糖尿病几率大概是血压正常者的型糖尿病几率大概是血压正常者的2.52.5倍倍 治疗过程中每年约有治疗过程中每年约有2 2的高血压患者会
3、新发糖尿病的高血压患者会新发糖尿病沈潞华中国全科医学 2006;16:1383-1384何秉贤.中华高血压杂志 2006;14(11):858.Sowers JR,et al.Hypertension 2001;37:1053-1059.高血压高血压Julius S,et al:JAMA.1990;264:354-358高血压研究中的新发糖尿病高血压研究中的新发糖尿病ACEI,ARB vs ACEI,ARB vs 传统药物传统药物LIFE *CAPPP NS *ALLHAT *CCB vs CCB vs 传统药物传统药物NORDIL NS INSIGHT 0.023ALLHAT NS *INV
4、EST 0.004ARB vs CCBARB vs CCBVALUE *0.5 1 2利于新药利于新药利于传统药物利于传统药物(*p=0.001)Opie LH.J Hypertension.2004;22;1453LDL-C 160(4.1991;14:203-9 Anderson,et al.American Diabetes Association.或舒张压100-109NCEP-ATP III诊断代谢综合征的标准高血压伴糖脂代谢的治疗策略单个危险因素显著升高、5%SCORE10%Metabolism 2006;55:478-88.TC 160(4.或舒张压100-109阿替洛尔(N=3
5、979)2007年中国血脂指南(100 mg/dL)新发糖尿病(%治疗组中病人比例)European Heart Journal 2011;32:17691818CCB vs 传统药物SBP160mmHg的糖尿病患者初始降压治疗应是强制性的，强烈推荐SBP140mmHg开始药物治疗Diabetes 1998;47:16431649.新发糖尿病(%治疗组中病人比例)BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者020406080100普通人群IGT2型糖尿病高胆固醇血症高甘油三脂血症低HDL-C高尿酸血症高血压胰岛素抵抗发病率胰岛素抵抗发病率 (%)(%)Ada
6、pted from Bonora E,et al.Diabetes 1998;47:16431649.n=888;年龄 40-79 岁正常人群正常人群的的4 48 8倍倍使高血压人群的使高血压人群的CVDCVD风险增加风险增加2 2倍倍正常人群正常人群的的2 24 4倍倍高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压和糖尿病对高血压和糖尿病对心血管风险的乘积效应心血管风险的乘积效应总胆固醇和LDL升高冠心病冠心病缺血性卒中缺血性卒中糖尿病糖尿病高血压高血压心血管风险心血管风险American Diabetes Association.Diabetes Care 2004;27(
7、Suppl 1)：S65-S67.Cushman WC,et al.J Clin Hypertens(Greenwich)2002:4:393-404.中国成人血脂异常防治指南.中华心血管病杂志 2007;35(5):390-409.10090807060504030无事件生存率无事件生存率(%)事件发生时间事件发生时间(年年)03691215高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事高血压患者中新发糖尿病与既往糖尿病患者心血管事件危险相同，是无糖尿病者的件危险相同，是无糖尿病者的3倍倍Verdecchia P et al.Hypertension.2004;43:963969非糖尿病患者
8、非糖尿病患者新发糖尿病患者新发糖尿病患者既往已患糖尿病既往已患糖尿病患者患者新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3 3倍。倍。Clin Cardiol 2002 Mar;25(3):89-90代偿性代偿性高胰岛素血症高胰岛素血症血脂代谢血脂代谢异常异常*高血压高血压葡萄糖葡萄糖耐受异常耐受异常 PAI-1PAI-1 tPAtPA 尿酸尿酸微血管病变微血管病变心绞痛心绞痛胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传遗传向心性肥胖向心性肥胖少动的生活习惯少动的生活习惯 动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素胰
9、岛素抵抗是代谢综合征的核心因素动脉粥样硬化动脉粥样硬化McFarlane S,et al.J Clin Endocrinol Metab 2001;86:713718.遗传因素遗传因素环境因素环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖/IGT血脂代谢异常血脂代谢异常高血压高血压内皮功能异常内皮功能异常/微量白蛋白尿微量白蛋白尿低纤维蛋白溶解能力低纤维蛋白溶解能力炎症炎症1Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.2Bonora E,et al.Diabetes 2000;49(Suppl 1):A21.3Bonora E,et al.Diabe
10、tes 1998;47:16431649.4Beck-Nielsen H&the EGIR.Drugs 1999;58(Suppl 1):710.5Laakso M.Int J Clin Pract Suppl 2001;121:812.高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险的心血管风险因此，改善糖脂代谢紊乱应作为因此，改善糖脂代谢紊乱应作为高血压治疗的关注要点之一高血压治疗的关注要点之一l 高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学l 高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢在指
11、南中的地位l 高血压伴糖脂代谢的治疗策略高血压伴糖脂代谢的治疗策略20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南心血管危险分层心血管危险分层 血压(mmHg)1级2级3级SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或DBP 9099 DBP 100109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害IV临床并发症或糖尿病很高危很高危很高危其它危险因素和病史2013 ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义European Heart Journaldoi:10.1093/eu
12、rheartj/eht151心血管危险因素 2007年中国血脂指南年中国血脂指南Sowers JR,et al.具备下列3个或更多指标LDL-C 100(2.糖调节受损或糖尿病及/或Lipid Research Clinics ProgramBP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者Diabetes Care.4Beck-Nielsen H&the EGIR.2010中国高血压防治指南新发糖尿病(%治疗组中病人比例)尚有下列2个或更多成份：糖调节受损或糖尿病及/或高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱LDL-C 100(2.糖调节受损或糖尿病及/或高血压伴糖脂代谢的
13、治疗策略高血压及代谢异常中普遍发生胰岛素抵抗Diabetes 1998;47:16431649.高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱2007年中国血脂指南因此，改善糖脂代谢紊乱应作为高血压治疗的关注要点之一 2007年中国血脂指南年中国血脂指南 2007年中国血脂指南年中国血脂指南European Heart Journal 2011;32:17691818l 高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学高血压伴糖脂代谢紊乱的流行病学l 高血压伴糖脂代谢在指南中的地位高血压伴糖脂代谢在指南中的地位l 高血压伴糖脂代谢的治疗策略高血压伴糖脂代谢的治疗策略n 加重低血糖反应加重低血糖反应糖尿病患者胰岛素治疗血糖降低代偿
14、性肝糖原分解血糖恢复正常加重低血糖反应抑制n 血脂异常血脂异常抑制脂肪分解影响脂代谢血脂异常1.降低SNS活性2.增加脂联素改善胰岛素抵抗ARBARB阻断RAS系统增加胰岛B细胞数量改善糖代谢改善糖代谢减少脂质形成，抑制脂肪细胞分化增加局部组织血流量促进脂肪分解增加脂联素改善血脂代谢改善血脂代谢Circulation 2004;109(17):2054-2057.山东医药 2008;48(32):148-9.Endocrinology 2004;145(1):169-174.Am J Hypertens 1996;9:1013-17.Metabolism 2006;55:478-88.Diab
15、etes 2004;53:989-97.促进脂肪酸氧化糖尿病患者SBP160mmHg需强制开始治疗，强烈推荐当SBP140mmHg时也需开始治疗建议糖尿病患者的血压目标为SBP140mmHg建议糖尿病患者的血压目标为DBP85mmHg所有类别的降压药物都可用于糖尿病患者的降压治疗，RAS抑制剂可以选择，特别是在有蛋白尿或微量白蛋白尿时推荐在选择个体药物时需考虑合并症不推荐同时服用两组RAS抑制剂，尤其是在糖尿病患者中2013ESC高血压指南高血压指南-校正后危险性下降 25%,p0.阻滞剂和利尿剂只作辅助治疗,特别是排钾利尿剂1%SCORE10%目标值SBP140mmHgDrugs 1999;
16、58(Suppl 1):710.DBP 9099 DBP 100109 DBP1101级2级3级European Heart Journaldoi:10.CAPPP NS *未校正危险性下降 25%,p0.有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等Cushman WC,et al.SBP160mmHg的糖尿病患者初始降压治疗应是强制性的，强烈推荐SBP140mmHg开始药物治疗尚有下列2个或更多成份：3Bonora E,et al.动脉压增高140/90mmHg2007年中国血脂指南高血压患者发生2型糖尿病几率大概是血压
17、正常者的2.极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 2007年中国血脂指南年中国血脂指南European Heart Journal 2011;32:17691818不同类型的降压药物对糖尿病发病率的影响不同类型的降压药物对糖尿病发病率的影响Verdecchia P,et al.Hypertension.2004;43:963-969血浆甘油三酯增高1.Lipid Research Clinics Program高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱2007年中国血脂指南2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格CCB vs 传统药物靶器官损害，CKD3期2004;43:963-969
18、新发或既往已知患糖尿病患者心血管事件的发生率是非糖尿病患者的3倍。Cushman WC,et al.新发糖尿病(%治疗组中病人比例)SBP160mmHg的糖尿病患者初始降压治疗应是强制性的，强烈推荐SBP140mmHg开始药物治疗单个危险因素显著升高、5%SCORE10%高血压患者易伴有糖脂代谢紊乱高血压合并糖脂代谢紊乱的危害高血压患者常伴有糖脂代谢紊乱阿替洛尔 苄氟噻嗪 96189295 9014 87358455 7319具备下列3个或更多指标阿替洛尔(N=3979)Verdecchia P et al.%变化率抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响抗高血压药物对胰岛素敏感性指数的影响Lit
19、hell.Diabetes Care.1991;14:203-9 Anderson,et al.Am J Hyp.1996;323-33普萘洛尔普萘洛尔美托洛尔美托洛尔阿替洛尔阿替洛尔吲哚洛尔吲哚洛尔HCT伊伊拉地平拉地平速尿速尿地尔硫地尔硫依那普利依那普利卡托普利卡托普利哌唑嗪哌唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪依治疗意愿依治疗意愿氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔(N=3979)氯沙坦氯沙坦 (N=4019)研究月份06121824303642485460660.000.010.020.030.040.050.060.070.080.090.10校正后危险性下降校正后危险性下降 25%,p0.
20、001未校正危险性下降未校正危险性下降 25%,p0.001B.Dahlf at the American College of Cardiology,Atlanta,GA,March 17-20,2002.到达终点比率到达终点比率VALUE:VALUE:代文代文 显著降低新发糖尿病显著降低新发糖尿病发生率达发生率达23%23%新发糖尿病新发糖尿病 (%(%治疗组中病人比例治疗组中病人比例)Julius S et al.Lancet.2004;3630 02 24 46 68 8101012121414缬沙坦为基础治疗组缬沙坦为基础治疗组(n=7649)(n=7649)氨氯地平为基础治疗组氨氯
21、地平为基础治疗组(n=7596)n=7596)13.1%13.1%16.4%16.4%用缬沙坦后风险降低用缬沙坦后风险降低232316161818P P 0.0001 10%TC 160(4.糖尿病患者的治疗策略DBP 9099 DBP 100109 DBP110胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素尚有下列2个或更多成份：2Bonora E,et al.尚有下列2个或更多成份：高血压伴糖脂代谢的治疗策略LDL-C 100(2.BP140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者
22、1%SCORE5%胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）糖脂代谢紊乱显著增加高血压患者的心血管风险LDL-C 130(3.建议糖尿病患者的血压目标为DBP85mmHg胰岛素抵抗是代谢综合征的核心因素n=888;年龄 40-79 岁SBP 140159或 SBP 160179或 SBP180或新发糖尿病(%治疗组中病人比例)有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素高血压+血脂异常+糖代谢异常Verdecchia P et al.目标值SBP140mmHg糖尿病患者SBP160mmHg需强制开始治疗，强烈推荐当SBP140mmHg时也需开始治疗ALLHAT NS *胰岛素抵抗（背景人群钳夹试验中葡萄糖摄取率下四分位数以下）高血压患者常伴有血脂代谢紊乱3Bonora E,et al.所有类别的降压药物都可用于糖尿病患者的降压治疗，RAS抑制剂可以选择，特别是在有蛋白尿或微量白蛋白尿时有症状的CVD，CKD4 期及以上 或糖尿病合并靶器官损害/危险因素Diabetes Care 2004;27(Suppl 1)：S65-S67.TC 200(5.血浆甘油三酯增高1.
