1、IMRT不足不足J Clin Oncol 24:2618-2623.2006 by American Society of Clinical Oncology 鼻咽癌是鼻咽癌是IMRT最大受益者最大受益者肿瘤控制率与照射剂量高度相关。肿瘤控制率与照射剂量高度相关。解剖位置特殊解剖位置特殊,周围周围头颈部固定好头颈部固定好,摆位重复性好。摆位重复性好。疗效好疗效好,易于提高生活质量。易于提高生活质量。一种或多种一种或多种影象融合影象融合计划优化计划优化靶区和正常靶区和正常器官勾画器官勾画IMRT流程流程摆位、摆位、放疗实施放疗实施剂量验证剂量验证计划评价计划评价由临床医师、物理师、剂量员、技术员
2、、影象专家等组成的团队共同完成由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成IMRT计划优化计划优化逆向计划逆向计划(Inverse Plan)将临床要求的数学表达转换成可将临床要求的数学表达转换成可 给量的强度模式的过程。给量的强度模式的过程。正向计划（正向计划（Forward Plan)是一个尝试是一个尝试-纠错的过程，将治纠错的过程，将治 疗野或野剂量反复修改直至得到疗野或野剂量反复修改直至得到 可接受的临床结果。可接受的临床结果。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积20Gy；脊 髓：勾画扩边5mm54Gy 或者
3、 大于60Gy的体积小于1DVH评估注意Dmax、Dmin（90、50Gy）预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡VB爱维治防治放射性黏膜炎上界 舌骨前界 胸锁乳突肌后缘上界 舌骨靶区和正常结构边缘之间产生剂量陡峭跌落区。IV提高肿瘤局部控制率、生存率 Margin：纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运纠正治疗间靶区移动和每次治疗可能的器官运 动带来的不准确。动带来的不准确。Margin 大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关大小与特定的治疗部位和固定、定位技术有关脑干、视神经视交叉脑
4、干、视神经视交叉54Gy 或者 大于60Gy的体积小于1脊髓脊髓45Gy 或者 大于50Gy的体积小于1 cm3（使用1取决于脊髓照射的长度）下颌和颞合关节下颌和颞合关节70Gy 或者 大于75Gy的体积小于1 cm3颞叶颞叶60Gy 或者 大于65Gy的体积小于1 cm3腮腺腮腺1）平均剂量26Gy（至少要有一边达到这个要求）；2）或者两侧腮腺总共至少有20cm3的体积20Gy；3）或者至少有50的体积30Gy，（至少有一边达到这个要求）下颌下腺和其他腺体下颌下腺和其他腺体尽量减少受照的剂量舌舌55Gy55Gy或者小于或者小于1 1PTVPTV超过超过65Gy65Gy内耳内耳/中耳中耳平均剂
5、量低于平均剂量低于50Gy50Gy眼球眼球平均剂量低于平均剂量低于35Gy35Gy晶体晶体尽可能低尽可能低声门、喉声门、喉平均剂量低于平均剂量低于45Gy45Gy外界 颈阔肌皮肤VBGTV：临床或影像学检查发现的病变范围。GTV-N 220cGy/次，6160cGy/28次口 腔 癌 I、II、IIII、I、II、III、IV、Va咽后淋巴结T1T2 GTV-T、GTV-N 225cGy/次，6975cGy/31次55Gy或者小于1PTV超过65Gy上界 颏舌骨肌放疗有肯定疗效，剂量提高有可能提高局控率*如病变超过以上结构则定义为统一规定，方便临床交流合作临床上由于某种原因不能确定CTV时，不
6、能靠扩大对照组：整个疗程不使用爱维治CTV-70：包括MRI所见的GTV Gregoire V,Radiother Oncol,2003,69:227-236IIAIIB 单位GTV1UCSF65-70Gy，2.12-2.25Gy/30 GTV-n：1.8-2Gy/302New York70.2Gy，2.34Gy/303Hongkong66Gy，2Gy/33（T3-4：76Gy，2.17Gy/35 GTV-n 72Gy，2.06Gy/35）4Taiwang69.7Gy，2.05Gy/345Korea72Gy，2.4Gy/30 GTV-n 60Gy，2Gy/306北京T1-2：69.96Gy，2
7、.12Gy/33 T3-4：73.92-77.88Gy，2.24-2.36Gy/337上海T1-2：66Gy/30 T3-4：70.4Gy/328广州68Gy，2.27Gy/30，GTV-n 66Gy，2.2Gy/309南京70Gy，2.33Gy/3210山东67.2Gy，2.4Gy/2811022570Gy,2.12Gy/33各单位报道各单位报道GTVGTV处方剂量处方剂量计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。55Gy或者小于1PTV超过65Gy范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡GTV-n：任何淋巴结超过1Cm或中
8、心坏死。（多中心研究结果）CT/MR最好采用相同的窗宽窗位定义GTV舌体癌加IV的ITV变化范围定义为摆位边界（set-up margin，至颈椎前缘患侧颈静脉孔CTV-70：包括MRI所见的GTV疗效好,易于提高生活质量。PTV来解决临床不明因素。胸锁乳突肌前内缘前界 胸锁乳突肌后缘CTV-70：包括MRI所见的GTVv 个别层面、器官漏画个别层面、器官漏画v VOIVOI命名混乱，不利于查找和统计命名混乱，不利于查找和统计v 随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一随意勾画，导致小体积靶区（视神经）大小不一v TMJTMJ建议勾画建议勾画1cm1cm长度长度v 脊髓直接勾画脊髓腔，下界至
9、靶区下脊髓直接勾画脊髓腔，下界至靶区下1cm1cmv 脑干、视神经、视交叉扩边脑干、视神经、视交叉扩边1mm1mmv 计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时计划优化按照要求条件的重要性排序寻找平衡点，不可能同时 满足所有的要求，应该根据临床经验取舍满足所有的要求，应该根据临床经验取舍v DVHDVH评估注意评估注意DmaxDmax、DminDmin（9090、50Gy50Gy）v CTVCTV体积包含体积包含GTVGTV，注意实际，注意实际CTVCTV部分的客观评估部分的客观评估对照组：对照组：整个疗程不使用爱维治整个疗程不使用爱维治治疗组：治疗组：出现出现II级黏膜炎开始使用
10、，爱维治级黏膜炎开始使用，爱维治30ml，W1-5 静滴，至整个疗程结束。静滴，至整个疗程结束。预防组：预防组：放疗第一天开始使用，爱维治放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静静 滴，至整个疗程结束。滴，至整个疗程结束。结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度v对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症。对于不确定区域，宁滥毋缺，肿瘤复发是最大并发症。v颈部皮肤必须留有颈部皮肤必须留有5mm5mm距离，用于剂量建成。距离，用于剂量建成。v肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数。肿瘤侵犯视神经、脑干，降低分割剂量，增加照射次数。v
11、几个单位均出现几个单位均出现IMRTIMRT后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺后腮腺区域淋巴结复发，不能为了保护腮腺功能漏照周围。功能漏照周围。v晚期患者必须采用规范的综合治疗方案。晚期患者必须采用规范的综合治疗方案。vIMRTIMRT只是放疗技术的一种，不能解决所有问题。只是放疗技术的一种，不能解决所有问题。本人邮箱：本人邮箱：谢谢！谢谢！外界 颈阔肌皮肤爱维治防治放射性黏膜炎肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性，黏膜炎分级内侧缘后界 斜方肌斜角肌前缘下界 环状软骨下外界 颈阔肌皮肤由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成脊 髓：勾画扩边5mm注 意!后界
12、斜方肌斜角肌前缘提高肿瘤局部控制率、生存率GTV：一般诊断手段明确的肿瘤临床灶，具有一定形状和上界 舌骨下上界 舌骨下范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡（GTV、CTV都是在静态影像上确定的，没考虑器官运动）统一规定，方便临床交流合作注 意!后界 胸锁乳突肌后缘Gregoire V,Radiother Oncol,2003,69:227-23654Gy 或者 大于60Gy的体积小于1黏膜炎分级预防组：放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静临床上由于某种原因不能确定CTV时，不能靠扩大后界 斜方肌斜角肌前缘GTV+10mm接近重要的正常结构或靠近以往治疗区域对照组：对照组：整个疗程不使用爱维治整个疗程不使用爱维治治疗组：治疗组：出现出现II级黏膜炎开始使用，爱维治级黏膜炎开始使用，爱维治30ml，W1-5 静滴，至整个疗程结束。静滴，至整个疗程结束。预防组：预防组：放疗第一天开始使用，爱维治放疗第一天开始使用，爱维治30ml，W1-5静静 滴，至整个疗程结束。滴，至整个疗程结束。结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度结论：爱维治延缓黏膜炎发生，减轻黏膜炎程度
