1、麻醉解剖学第五章气管插管通道应用解剖2020/11/31气管插管应用非常普遍n气管插管气管插管麻醉管理的手麻醉管理的手段之一段之一n气道梗阻，呼吸困难的气道梗阻，呼吸困难的治疗治疗及及复苏处理复苏处理n双腔支气管插管还可以应双腔支气管插管还可以应用于：大咯血急救、单侧用于：大咯血急救、单侧肺功能测定、单侧冲洗治肺功能测定、单侧冲洗治疗疗因此，熟悉气管插管通路解因此，熟悉气管插管通路解剖知识具有重要的临床意剖知识具有重要的临床意义义2020/11/32气管插管径路n口腔口腔oror鼻鼻n咽咽喉喉气管气管支气管支气管肺肺2020/11/33气管插管径路图2020/11/34气管插管经口、鼻、咽的解
2、剖n一、口腔一、口腔oral cavityoral cavityn二、鼻二、鼻nosenosen三、咽三、咽pharynxpharynx2020/11/35一、口腔oral cavityn以上下牙弓分为口腔前庭和固有以上下牙弓分为口腔前庭和固有口腔口腔n（一）口腔前庭：（一）口腔前庭：腮腺乳头：平对上颌第二磨牙的颊粘腮腺乳头：平对上颌第二磨牙的颊粘膜，腮腺管的开口。膜，腮腺管的开口。面神经麻痹或面部瘢痕等常使张口受面神经麻痹或面部瘢痕等常使张口受限，影响麻醉喉镜置入。限，影响麻醉喉镜置入。2020/11/36（二）固有口腔境界：上下牙弓内境界：上下牙弓内1 1、腭、腭palatepalate2
3、 2、舌、舌tonguetongue3 3、牙、牙teethteeth2020/11/37腭palaten硬腭：硬腭：（上颌骨腭突（上颌骨腭突+腭骨水平板）腭骨水平板）+粘膜粘膜n1 1、粘膜致密，伸展度小，感染时剧、粘膜致密，伸展度小，感染时剧痛，肿胀不明显。痛，肿胀不明显。2 2、在硬、软腭交、在硬、软腭交界处，有较大的血管、神经经过。界处，有较大的血管、神经经过。n软腭：软腭：n1 1、组织疏松，炎症、创伤时易水肿。、组织疏松，炎症、创伤时易水肿。2 2、悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃体、淋悬雍垂、腭舌弓、腭咽弓、扁桃体、淋巴组织。机体免疫反应的第一道防线。巴组织。机体免疫反应的第一道防线
4、。n咽峡：腭帆后缘咽峡：腭帆后缘+腭舌弓（腭舌弓（2 2）+舌根舌根，是经，是经口插管要经过的第一个狭窄。口插管要经过的第一个狭窄。2020/11/38（二）固有口腔舌体肥大，麻醉时，舌体易阻塞咽部，舌体肥大，麻醉时，舌体易阻塞咽部，必必须使头后仰，托起下颌略张口，须使头后仰，托起下颌略张口，使舌体离开咽部，使用口咽通气道使舌体离开咽部，使用口咽通气道2020/11/39（二）固有口腔牙齿是否有松动，假牙，牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙。坏牙，儿童换牙。乳牙乳牙3636岁，恒牙岁，恒牙6 6岁，迟岁，迟牙（智齿）牙（智齿）2 2、用喉镜不应以镜柄为杠、用喉镜不应以镜柄为杠杆向操作者自身方
5、向用力，杆向操作者自身方向用力，这样有将病人上切牙抵落这样有将病人上切牙抵落的危险。的危险。2020/11/310口腔插管时注意事项n检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹检查张口是否困难，如面部瘢痕，面神经麻痹n牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙，否则可造成气牙齿是否有松动，假牙，坏牙，儿童换牙，否则可造成气管异物管异物n动作勿粗暴，避免唇舌损伤动作勿粗暴，避免唇舌损伤n婴儿舌体相对肥大，必须使头后仰，托起下颌，使用口咽婴儿舌体相对肥大，必须使头后仰，托起下颌，使用口咽通气管通气管n看清咽峡看清咽峡 2020/11/311二、鼻n鼻中隔鼻中隔 nasal septumnasal sept
6、um多数偏左多数偏左两个鼻腔两个鼻腔2020/11/312二、鼻2020/11/313（二）鼻腔n成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人成人鼻孔至鼻后孔的距离相当于鼻翼至耳垂的长度，成人1214cm.1214cm.n1 1、鼻前庭、鼻前庭鼻阈鼻阈(limen nasi)(limen nasi)：1 1、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。、皮肤和粘膜交界，也是鼻前庭和固有鼻腔的分界。2 2、疖肿好发部位、疖肿好发部位，疼痛较为剧烈。，疼痛较为剧烈。3 3、鼻前庭可容纳周长、鼻前庭可容纳周长3032mm3032mm气管导管插入。气管导管插入。鼻前庭疖肿鼻前庭疖肿2020/11
7、/3142.固有鼻腔proper nasal cavityn鼻中隔：鼻中隔：由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，由鼻中隔软骨、筛骨正中板及犁骨组成，多数偏左多数偏左。2020/11/3152.固有鼻腔proper nasal cavityn粘膜分部：嗅部、呼吸部粘膜分部：嗅部、呼吸部n鼻前庭和固有鼻腔之间夹角鼻前庭和固有鼻腔之间夹角112.30112.30，固有鼻腔与鼻咽，固有鼻腔与鼻咽之间夹角之间夹角106.90106.90。2020/11/316上中下鼻甲（道）n鼻旁窦开口鼻旁窦开口n鼻泪管开口鼻泪管开口n蝶筛隐窝蝶筛隐窝（蝶窦开口）（蝶窦开口）2020/11/317上中下鼻甲（道）202
8、0/11/318（三）鼻旁窦paranasal sinusesn上颌窦上颌窦n筛窦：前，中组筛窦：前，中组n额窦额窦以上三组开口于中鼻道以上三组开口于中鼻道n蝶窦：蝶筛隐窝蝶窦：蝶筛隐窝n筛窦：后组筛窦：后组-上鼻道上鼻道n鼻咽管：下鼻道鼻咽管：下鼻道2020/11/319（四）鼻腔的血供n眼动脉：分布鼻腔上部眼动脉：分布鼻腔上部筛前动脉，筛后动脉筛前动脉，筛后动脉n上颌动脉：分部鼻腔下部上颌动脉：分部鼻腔下部蝶腭动脉：鼻外侧动脉，鼻后中隔动蝶腭动脉：鼻外侧动脉，鼻后中隔动脉脉腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）腭降动脉：腭大动脉（入切牙孔）2020/11/320易出血区（little区）n位置：鼻
9、中隔前下部位置：鼻中隔前下部n血管：血管：由鼻腭、筛前、上唇由鼻腭、筛前、上唇及腭大动脉支密切吻合形及腭大动脉支密切吻合形成毛细血管网成毛细血管网n此处粘膜较薄，血管表浅、粘此处粘膜较薄，血管表浅、粘膜与软骨膜相接紧密，血管破膜与软骨膜相接紧密，血管破裂后不易收缩。裂后不易收缩。n约约90%90%的鼻衄发生于此，插的鼻衄发生于此，插管时要注意，如不慎损伤此管时要注意，如不慎损伤此区，易引起大量出血，导致区，易引起大量出血，导致插管困难和误吸。插管困难和误吸。2020/11/321（五）鼻腔的神经支配n嗅神经嗅神经：嗅觉：嗅觉分布于嗅区，上鼻甲水平以上，面积分布于嗅区，上鼻甲水平以上，面积2cm
10、2cmn三叉神经三叉神经:普通感觉普通感觉眼神经的鼻睫神经眼神经的鼻睫神经上颌神经分支上颌神经分支手术中手术中刺激刺激鼻粘膜三叉神经末梢，鼻粘膜三叉神经末梢，可可引起反射性心动过缓，血压下降。引起反射性心动过缓，血压下降。2020/11/322鼻咽插管鼻部注意事项n选择哪一侧，一般选右侧选择哪一侧，一般选右侧n易出血区（易出血区（littlelittle区）区）n两个夹角两个夹角:鼻前庭和固有鼻腔之间鼻前庭和固有鼻腔之间112.3112.3 固有鼻腔与鼻咽之间固有鼻腔与鼻咽之间106.9 106.9 n动作勿粗暴，否则损伤粘膜引起上颌窦炎，可先滴血管收动作勿粗暴，否则损伤粘膜引起上颌窦炎，可先
11、滴血管收缩药缩药n注意插管的深度，从鼻孔注意插管的深度，从鼻孔-鼻后孔鼻后孔12-14cm,12-14cm,否则可引起咽后否则可引起咽后水肿水肿2020/11/323三、咽pharynxn位置：颈椎前位置：颈椎前n上起颅顶上起颅顶n下至第下至第6 6颈椎下缘平面颈椎下缘平面n全长约全长约13cm13cmn分为鼻咽、口咽和喉咽三部分分为鼻咽、口咽和喉咽三部分2020/11/324鼻咽nasopharynxn咽鼓管咽口咽鼓管咽口n咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕n咽隐窝咽隐窝：鼻咽癌好发：鼻咽癌好发部位部位咽鼓管圆枕和咽鼓管圆枕和 咽隐窝咽隐窝是咽鼓管插入的标是咽鼓管插入的标志志n咽扁桃体咽扁桃体：婴幼儿：婴
12、幼儿发达，发达，610610岁退化，岁退化，过度增生，可阻碍呼过度增生，可阻碍呼吸道通畅。吸道通畅。2020/11/325咽2020/11/326口咽oropharynxn扁桃体窝扁桃体窝n腭扁桃体腭扁桃体：感觉神经纤维来自三方面：感觉神经纤维来自三方面：1 1、经咽丛来的舌咽神经、经咽丛来的舌咽神经2 2、上颌神经的腭小神经、上颌神经的腭小神经3 3、下颌神经的舌神经分支、下颌神经的舌神经分支腭扁桃体浸润麻醉较神经干阻滞腭扁桃体浸润麻醉较神经干阻滞麻醉实用。麻醉实用。咽淋巴环：咽扁桃体，双侧咽鼓咽淋巴环：咽扁桃体，双侧咽鼓管扁桃体，舌扁桃体共同围管扁桃体，舌扁桃体共同围成。具有重要防御功能。
13、成。具有重要防御功能。2020/11/327喉咽laryngopharynxn梨状隐窝：插管不当，易误入此处梨状隐窝：插管不当，易误入此处 n喉上神经内支：喉上神经内支：梨状隐窝粘膜下经过，梨状隐窝粘膜下经过，麻麻药涂抹至梨状隐窝表面，可产生声带药涂抹至梨状隐窝表面，可产生声带以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管以上喉的局部麻醉，在喉镜和支气管镜检查时常作为辅助麻醉。镜检查时常作为辅助麻醉。n两个弯曲：两个弯曲：鼻腔和咽之间鼻腔和咽之间 凸向后凸向后咽和喉之间咽和喉之间 凸向前凸向前 2020/11/328喉咽12020/11/329喉咽22020/11/3302020/11/331鼻咽插管咽部注
14、意事项n咽鼓管圆枕咽鼓管圆枕n婴儿咽扁桃体增生，婴儿咽扁桃体增生，6-106-10退化退化n喉上神经内支喉上神经内支n插管不当误入梨状隐窝插管不当误入梨状隐窝n两个弯曲两个弯曲2020/11/332喉larynx1.位置位置-颈前部中份颈前部中份-平对平对C362.上、下界上、下界上界：会厌上缘上界：会厌上缘下界：环状软骨下缘下界：环状软骨下缘3.功能功能既是呼吸管道既是呼吸管道又是发音器官又是发音器官2020/11/333喉larynxn4.喉的毗邻喉的毗邻n前面前面n-由舌骨下肌群覆盖由舌骨下肌群覆盖n后方后方n-与咽相贴与咽相贴n两侧两侧n-颈部的血管、神经颈部的血管、神经n-甲状腺侧叶
15、甲状腺侧叶2020/11/334喉的软骨2020/11/335甲状软骨n喉所有软骨最大的一块，喉所有软骨最大的一块，组成喉的前、外侧壁，组成喉的前、外侧壁，有两个对称四边形软骨有两个对称四边形软骨板构成。板构成。n两软骨板前缘于正中线两软骨板前缘于正中线上约以直角相连形成前上约以直角相连形成前角，前角上端向前突出角，前角上端向前突出称喉结。体表可摸到，称喉结。体表可摸到，成年男性突出明显。成年男性突出明显。n两板后缘游离，向上向下两板后缘游离，向上向下各形成一突起叫上角和下各形成一突起叫上角和下角。下角与环状软骨形成角。下角与环状软骨形成关节。关节。2020/11/336环状软骨n喉与气管唯一
16、完整的环喉与气管唯一完整的环形软骨形软骨n是喉的支架的基础，对是喉的支架的基础，对支持喉腔通畅，保持呼支持喉腔通畅，保持呼吸十分重要。吸十分重要。n外伤缺损，致气道狭窄外伤缺损，致气道狭窄n前部：较窄，称环状软骨前部：较窄，称环状软骨弓弓n后部：较宽阔，称环状后部：较宽阔，称环状软骨板软骨板2020/11/337会厌软骨n扁平如叶状，上缘游离呈弧状，茎在下扁平如叶状，上缘游离呈弧状，茎在下端，附着于甲状软骨前角的内面。端，附着于甲状软骨前角的内面。n分舌面和喉面，舌面组织疏松感染易分舌面和喉面，舌面组织疏松感染易肿胀肿胀n舌会厌正中襞舌会厌正中襞：置入弯喉镜片时，：置入弯喉镜片时，其镜片前缘必
17、须正抵此处，使皱其镜片前缘必须正抵此处，使皱襞中的舌骨会厌韧带紧张，才能襞中的舌骨会厌韧带紧张，才能使会厌翘起，紧贴喉镜片，显露使会厌翘起，紧贴喉镜片，显露声门。声门。n婴儿与儿童会厌呈卷叶状，并向前隆起婴儿与儿童会厌呈卷叶状，并向前隆起似似“”“”或或“”“”形，成年后多近于平形，成年后多近于平坦，质较硬，在声门上方以坦，质较硬，在声门上方以4545角向后角向后突出，必须用直喉镜片将会厌挑起才能突出，必须用直喉镜片将会厌挑起才能看到声门。看到声门。2020/11/338杓状软骨n位于环状软骨板后上缘，位于环状软骨板后上缘，三角锥形，左右各一三角锥形，左右各一n顶尖向后内方倾斜，其底顶尖向后内
18、方倾斜，其底部和环状软骨形成环杓关部和环状软骨形成环杓关节节n在关节面上的滑动和旋转在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合。可使声带张开或闭合。n底的前角称声带突，声带底的前角称声带突，声带后端附着于此。底外侧角后端附着于此。底外侧角为肌突，是环杓侧肌和环为肌突，是环杓侧肌和环杓后肌附着之处，司声门杓后肌附着之处，司声门的开放和关闭。的开放和关闭。2020/11/339喉的韧带n甲状舌骨膜甲状舌骨膜：喉上神经内支喉上血管穿过：喉上神经内支喉上血管穿过n环甲韧带：为环甲膜的增厚部分，易于体表触知，可在此作环甲膜穿刺，用于气环甲韧带：为环甲膜的增厚部分，易于体表触知，可在此作环甲膜穿刺，用于气管
19、内注药和作紧急通气。管内注药和作紧急通气。2020/11/340喉的韧带n弹性圆锥弹性圆锥n形态形态n -是圆锥形的弹性纤维膜是圆锥形的弹性纤维膜n附着附着前：甲状软骨前角后面前：甲状软骨前角后面下：环状软骨上缘下：环状软骨上缘后：杓状软骨声带突后：杓状软骨声带突声韧带声韧带vocal lig.-为弹性圆锥游离增厚上缘为弹性圆锥游离增厚上缘-连于甲状软骨前角后面与连于甲状软骨前角后面与 声带突之间声带突之间-声韧带连同声带肌及粘膜声韧带连同声带肌及粘膜 称称声带声带Vocal fold2020/11/341喉的韧带n方形膜方形膜位置位置会厌软骨侧缘会厌软骨侧缘甲状软骨前角后面与杓甲状软骨前角后
20、面与杓n 状软骨前内缘间状软骨前内缘间呈斜方形呈斜方形其下缘游离称前庭韧带其下缘游离称前庭韧带 Vestibular ligament2020/11/342环甲正中韧带n急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。急性喉阻塞来不及作气管切开，可在此处进行穿刺或切开以解除窒息。2020/11/343喉的关节n环甲关节：甲状软骨前倾环甲关节：甲状软骨前倾时，甲状软骨前角和杓状时，甲状软骨前角和杓状软骨距离加大，使声带紧软骨距离加大，使声带紧张，两者距离缩小，声带张，两者距离缩小，声带松弛。松弛。n环杓关节：杓状软骨可作前、环杓关节：杓状软骨可作前、后、内、外方向的滑动和作后、内、
21、外方向的滑动和作内旋、外旋的旋转。置入喉内旋、外旋的旋转。置入喉镜过深或气管内导管的过度镜过深或气管内导管的过度压迫，都可压迫杓状软骨引压迫，都可压迫杓状软骨引起脱位。起脱位。2020/11/344喉肌n1.属于骨骼肌。属于骨骼肌。n2.按位置分为喉内肌、喉外肌按位置分为喉内肌、喉外肌两群两群。n3.按功能分为按功能分为两类两类一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。一类紧张或松弛声带；一类开大或缩小声门裂（或喉口）。2020/11/345喉的连接12020/11/346喉的连接22020/11/347喉腔laryngeal cavityn喉口：由会厌上缘，杓会厌襞和喉口：由会厌上
22、缘，杓会厌襞和杓间切迹围成杓间切迹围成n两两对粘膜皱襞对粘膜皱襞位于喉腔中部侧壁位于喉腔中部侧壁呈矢状位呈矢状位上一对称前庭襞上一对称前庭襞Vestibularn foldn-由前庭韧带被覆粘膜构成由前庭韧带被覆粘膜构成 下一对称声襞下一对称声襞 Vocal foldn-由声韧带被覆粘膜构成由声韧带被覆粘膜构成 2020/11/348喉腔laryngeal cavityn（1）前庭裂前庭裂 Rima vestibulin -位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽位于两侧前庭襞之间，比声门裂宽喉腔冠状切面喉腔冠状切面2020/11/349喉腔laryngeal cavityn（2）声门裂声门裂 Fiss
23、ure of glottis（声门（声门Glottis）位置位置-喉腔中部，两侧声襞喉腔中部，两侧声襞与杓状软骨基底部之间与杓状软骨基底部之间分分部部膜间部：为前膜间部：为前2/3，位于，位于 两侧声襞之间两侧声襞之间软骨间部：为后软骨间部：为后1/3，位，位 于两侧杓状软骨基底部于两侧杓状软骨基底部 之间之间特点特点*是喉腔最狭窄的是喉腔最狭窄的部分部分*小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声小儿喉腔呈漏斗状，最狭窄的部分在声门裂下方环状软骨水平门裂下方环状软骨水平 2020/11/350喉腔分部n喉前庭喉前庭laryngeal n vestibule喉口喉口-前庭裂之间前庭裂之间n喉中间腔喉中
24、间腔intermedialn cavity of larynx前庭裂前庭裂-声门裂之间声门裂之间喉室喉室ventricle of larynxn声门下腔声门下腔infraglotticn cavity声门裂与环状软骨下声门裂与环状软骨下n 缘间缘间婴幼儿粘膜下组织疏婴幼儿粘膜下组织疏n 松，炎症时易水肿至松，炎症时易水肿至n 喉梗塞喉梗塞2020/11/351喉腔2020/11/352支气管镜下2020/11/353喉的血管、神经和淋巴n动脉：动脉：1 1、喉上动脉和环甲动脉、喉上动脉和环甲动脉 2 2、喉下动脉、喉下动脉n静脉静脉n神经：喉上神经、喉返神经神经：喉上神经、喉返神经n淋巴淋巴2
25、020/11/354喉上神经n自迷走神经发出自迷走神经发出n外支供给环甲肌外支供给环甲肌n内支穿甲状舌骨膜进入喉内支穿甲状舌骨膜进入喉内，管理声带以上包括会内，管理声带以上包括会厌喉面的感觉，故用厌喉面的感觉，故用直喉直喉镜挑起会厌压迫其喉面易镜挑起会厌压迫其喉面易诱发喉痉挛和咳嗽诱发喉痉挛和咳嗽。会厌舌。会厌舌面粘膜由舌咽神经舌支支配，面粘膜由舌咽神经舌支支配，故使用弯喉镜片插入会厌谷故使用弯喉镜片插入会厌谷刺激会厌舌面时，不易引起刺激会厌舌面时，不易引起喉痉挛及咳嗽。喉痉挛及咳嗽。2020/11/355喉上神经阻滞术用途：喉上神经痛病人用途：喉上神经痛病人穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖
26、端，在其下缘穿刺穿刺点：颈动脉内侧，摸到舌骨大角尖端，在其下缘穿刺方方法法：针尖向前，内，下方：针尖向前，内，下方推进推进1cm1cm，达舌骨大角间隙中点，达舌骨大角间隙中点，喉上神经进口处喉上神经进口处2020/11/356喉返神经n右喉返神经：发自迷走神经锁骨下动右喉返神经：发自迷走神经锁骨下动脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。脉，勾绕锁骨下动脉而达颈部。n左喉返神经发自迷走神经主动脉弓处，左喉返神经发自迷走神经主动脉弓处，勾绕主动脉弓而达颈部。勾绕主动脉弓而达颈部。n手术时，如使颈部过度旋转，后伸或手术时，如使颈部过度旋转，后伸或气管导管的套囊膨胀过度，可能压迫气管导管的套囊膨胀过度，可能压迫
27、喉返神经的终末分支于甲状软骨上，喉返神经的终末分支于甲状软骨上，偶尔出现单侧声带麻痹。偶尔出现单侧声带麻痹。2020/11/357气管颈部n自上切牙至自上切牙至 气管隆嵴气管隆嵴的距离的距离男性：男性：2628cm2628cm女性：女性：2426cm2426cm婴儿：婴儿：10cm10cm2020/11/358气管插管路径应用解剖小结n经鼻气管插管应注意的解剖要点经鼻气管插管应注意的解剖要点n经口气管插管应注意的解剖要点经口气管插管应注意的解剖要点n小儿和成人气管插管解剖异同点小儿和成人气管插管解剖异同点2020/11/359经鼻气管插管应注意解剖要点n鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲n易出血区易出血区n
28、鼻粘膜鼻粘膜n两个夹角两个夹角n两个弯曲两个弯曲n声门裂声门裂n气管隆嵴气管隆嵴2020/11/360经口气管插管应注意解剖要点n咽峡：经口插管要经过的第一个咽峡：经口插管要经过的第一个狭窄狭窄n牙齿松动牙齿松动n口腔至气管三角解剖线口腔至气管三角解剖线经口腔至咽后壁经口腔至咽后壁口轴线口轴线咽后壁至喉口咽后壁至喉口咽轴线咽轴线喉口至气管上段喉口至气管上段喉轴线喉轴线临床上三轴线重叠，达到暴露声门的临床上三轴线重叠，达到暴露声门的目的目的2020/11/361小儿和成人气管插管解剖异同点n小儿经口气管插管时，小儿经口气管插管时，3 3条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。条轴线更难重叠成一直线，暴露声门也更困难。n新生儿头及舌体相对大新生儿头及舌体相对大，颈短，喉较成人高，颈短，喉较成人高n会厌呈会厌呈u u形，硬而挺，不易活动形，硬而挺，不易活动n环状软骨是整个气道中最狭窄的部位环状软骨是整个气道中最狭窄的部位2020/11/362
