1、产产 后后 出出 血血定义定义(dngy)产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超小时内失血量超过过500ml。产妇产妇(chnf)死亡原因的首位，发病率占分死亡原因的首位，发病率占分娩总数娩总数2%3%。第一页，共22页。产产 后后 出出 血血 病因病因(bngyn)子宫(zgng)收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍。第二页，共22页。产后(chn hu)出血-病因一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力 1.全身因素：精神过度紧张、体质弱、慢性病。全身因素：精神过度紧张、体质弱、慢性病。2.产科因素：产程长、胎盘前置、早剥、妊娠期高血压疾病、子宫感染等。产科因素：产
2、程长、胎盘前置、早剥、妊娠期高血压疾病、子宫感染等。3.子宫因素：肌纤维过度伸展，肌壁损伤，子宫病变或发育异常。子宫因素：肌纤维过度伸展，肌壁损伤，子宫病变或发育异常。4.药物因素：过多用镇静剂、麻醉药、子宫收缩抑制剂。药物因素：过多用镇静剂、麻醉药、子宫收缩抑制剂。二、胎盘因素二、胎盘因素 1.胎盘滞留：膀胱充盈梗阻，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。胎盘滞留：膀胱充盈梗阻，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。2.胎盘粘连胎盘粘连(zhnlin)或植入：因多次流产，宫腔感染，蜕膜发育不良等。或植入：因多次流产，宫腔感染，蜕膜发育不良等。3.胎盘部分残留。胎盘部分残留。三、软产道损伤三、软产道损伤四、凝血功能障碍四
3、、凝血功能障碍第三页，共22页。产产 后后 出出 血血诊断诊断(zhndun)一、临床表现：一、临床表现：1阴道多量流血：阴道多量流血：胎儿娩出后立即出血多，色鲜红胎儿娩出后立即出血多，色鲜红软产道裂伤；软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟出血多，色暗红胎儿娩出后数分钟出血多，色暗红胎盘因素；胎盘因素；胎盘娩出后出血多胎盘娩出后出血多子宫收缩乏力；或胎盘、胎膜残子宫收缩乏力；或胎盘、胎膜残留；留；胎儿娩出后持续出血且血液不凝胎儿娩出后持续出血且血液不凝凝血功能障碍；凝血功能障碍；阴道流血量不多，但失血表现明显伴阴道痛疼阴道流血量不多，但失血表现明显伴阴道痛疼隐匿隐匿性软产道裂伤。性软产道裂伤。2休克症
4、状休克症状:烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小等症状。等症状。产妇可能产妇可能(knng)已处于休克早期。已处于休克早期。第四页，共22页。产产 后后 出出 血血诊断诊断(zhndun)二、失血量的测定及估计二、失血量的测定及估计1.称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）1.05失血量失血量 2.容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量。容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测量失血量。3.面积法：按接血敷料血湿面积粗略估计失血量。面积法：按接血敷料血湿面积粗
5、略估计失血量。4.根据失血性休克程度估计失血量：根据失血性休克程度估计失血量：休克指数脉率收缩压休克指数脉率收缩压 指数指数0.5为血容量为血容量(rngling)正常正常 指数指数1失血量失血量10%30%（500ml1500ml）指数指数1.5失血量失血量30%50%（1500ml2500ml）指数指数2.0失血量失血量50%70%（2500ml3500ml）第五页，共22页。产产 后后 出出 血血诊断诊断(zhndun)o 测量出血量的注意事项测量出血量的注意事项o 1、产后、产后2小时是观察和处理产后出血的重要时期。小时是观察和处理产后出血的重要时期。o 2、产后出血标准定为、产后出血
6、标准定为500ml，但出血量若，但出血量若500ml时时再处理时为时已晚，出血量达再处理时为时已晚，出血量达200ml时，即应查找原因时，即应查找原因(yunyn)并及时处理。并及时处理。o 3、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部、注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部、子宫切口出血量，纱布、敷料的出血量；子宫切口出血量，纱布、敷料的出血量；o 4、在阴道出血中，不能忽视小量不止的流血。潜在危险、在阴道出血中，不能忽视小量不止的流血。潜在危险更大。更大。o 5、产后、产后24小时内有否宫腔积血。小时内有否宫腔积血。第六页，共22页。产后出血(ch xi)-诊断三、产后出血原因的
7、诊断三、产后出血原因的诊断1.子宫收缩乏力：宫底升高、软、轮廓不清、袋状；流血多，按摩子宫收缩乏力：宫底升高、软、轮廓不清、袋状；流血多，按摩(nm)或用缩宫剂能改善。或用缩宫剂能改善。2.胎盘因素：胎盘未娩出前阴道大量流血胎盘因素：胎盘未娩出前阴道大量流血;应考虑胎盘部分剥离、应考虑胎盘部分剥离、嵌顿、部分粘连或植入；胎盘娩出后出血的应考虑残留或副胎嵌顿、部分粘连或植入；胎盘娩出后出血的应考虑残留或副胎盘，探宫腔，仔细检查胎盘、胎膜。盘，探宫腔，仔细检查胎盘、胎膜。3.软产道损伤：胎儿娩出后出血持续不断，色鲜红能自凝，仔细检软产道损伤：胎儿娩出后出血持续不断，色鲜红能自凝，仔细检查宫颈、阴道
8、、会阴。宫颈易裂伤查宫颈、阴道、会阴。宫颈易裂伤3点与点与 9点处，甚至上延；阴点处，甚至上延；阴道及会阴道及会阴 裂伤程度分为裂伤程度分为 度。另外是否有未发现的隐度。另外是否有未发现的隐性血肿。性血肿。4.凝血功能障碍：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、多部位出凝血功能障碍：持续阴道流血、血液不凝、止血困难、多部位出血特点。根据病史、化验凝血功能检测诊断。血特点。根据病史、化验凝血功能检测诊断。第七页，共22页。产后产后(chn hu)出血出血-诊断诊断 阴道及会阴阴道及会阴 裂伤程度分为裂伤程度分为4度：度：度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂，出血不多；度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口粘膜
9、撕裂，出血不多；度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠(zhchng)粘膜粘膜尚完整；尚完整；度裂伤指肛门、直肠度裂伤指肛门、直肠(zhchng)和阴道完全贯通，直肠和阴道完全贯通，直肠(zhchng)肠腔外露，肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。组织损伤严重，出血量可不多。第八页，共22页。产产 后后 出
10、出 血血处理处理(chl)处理原则：处理原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克纠正失血性休克(xik)；防止感染。；防止感染。第九页，共22页。产产 后后 出出 血血处理处理(chl)一、子宫收缩乏力一、子宫收缩乏力 加强宫缩迅速止血。导尿排空膀胱后加强宫缩迅速止血。导尿排空膀胱后采用：采用：1.按摩子宫：按摩子宫：（1）腹部单手按摩）腹部单手按摩 （2）腹部）腹部-阴道双手压迫法阴道双手压迫法 2.子宫收缩药物子宫收缩药物(yow)应用：应用：缩宫素或卡贝缩宫素缩宫素或卡贝缩宫素 麦角新碱（心脏病、高血压妊娠期高血压疾病慎麦角新碱（心脏病
11、、高血压妊娠期高血压疾病慎用用)前列腺素（米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前前列腺素（米索前列醇、卡前列甲酯栓、地诺前列酮列酮）第十页，共22页。产产 后后 出出 血血处理处理(chl)o 一、子宫一、子宫(zgng)收缩乏力收缩乏力3宫腔纱条填塞法：宽宫腔纱条填塞法：宽68cm，长，长1.52m，46层，层，24小小时后取出，取前、后滴缩宫素、抗生素。另外时后取出，取前、后滴缩宫素、抗生素。另外French foley导导尿管起到填塞止血作用。尿管起到填塞止血作用。4上述处理无效用手术止上述处理无效用手术止血：血：（1）结扎盆腔血管：经阴道）结扎盆腔血管：经阴道(yndo)结扎子宫动脉上行支；
12、结扎子宫动脉上行支；若无效时经腹结扎子宫动脉或髂内动脉若无效时经腹结扎子宫动脉或髂内动脉 （2）髂内动脉或子宫动脉栓塞）髂内动脉或子宫动脉栓塞 （3）切除子宫）切除子宫 （4）子宫）子宫B-lynch缝合。缝合。第十一页，共22页。产后出血(ch xi)-处理二、胎盘滞留二、胎盘滞留 立即立即(lj)检查检查 已剥离取出；因狭窄环嵌顿的解除痉挛已剥离取出；因狭窄环嵌顿的解除痉挛取出。取出。粘连徒手剥离粘连徒手剥离 胎盘胎膜残留钳刮宫术胎盘胎膜残留钳刮宫术 疑植入疑植入B超检查，多采用手术或药物治超检查，多采用手术或药物治疗。疗。注意副胎盘注意副胎盘第十二页，共22页。产产 后后 出出 血血处理
13、处理(chl)三、软产道损伤三、软产道损伤 找对损伤部位，应彻底止血，按解剖层次缝合，宫颈伤口找对损伤部位，应彻底止血，按解剖层次缝合，宫颈伤口1 cm应缝合。应缝合。第一针超过顶端第一针超过顶端0.5cm，不留死腔。常用间断缝，避免穿透直，不留死腔。常用间断缝，避免穿透直肠肠,累及子宫下段避免伤及输尿管、膀胱。必要时经腹修补。累及子宫下段避免伤及输尿管、膀胱。必要时经腹修补。阴道血肿切开清除，彻底止血，必要时引流。阴道血肿切开清除，彻底止血，必要时引流。四、凝血功能障碍四、凝血功能障碍 排除其他出血原因排除其他出血原因(yunyn)，尽快输新鲜血，补血小板，纤维，尽快输新鲜血，补血小板，纤维
14、蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子、冷沉淀等，并发蛋白原或凝血酶原复合物，凝血因子、冷沉淀等，并发DIC，纠正，纠正DIC等处理。等处理。第十三页，共22页。产后出血产后出血(ch xi)-处理处理五、出血性休克处理：五、出血性休克处理：1、正确估计出血量，判断休克程度；正确估计出血量，判断休克程度；2、针对出血原因止血治疗同时、针对出血原因止血治疗同时(tngsh)抢救休克；抢救休克；3、建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液、建立有效静脉通道，行中心静脉压监测，补充晶体平衡液、血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；血液、新鲜冷冻血浆等，纠正低血压；4、给氧、纠正酸中毒，应用升压药及肾
15、上腺皮质激素，改善、给氧、纠正酸中毒，应用升压药及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能；心、肾功能；5、应用广谱抗生素防止感染。、应用广谱抗生素防止感染。第十四页，共22页。产科失血性休克的急救(jji)、治疗一、综合措施一、综合措施1、立即止血；、立即止血；2、关心、安慰、精神支柱；、关心、安慰、精神支柱；3、体位：自体输血位（平卧，下肢抬高、体位：自体输血位（平卧，下肢抬高20。呼吸困难者头肩。呼吸困难者头肩亦抬高亦抬高20）；）；4、呼吸支持，给氧保证血液足够携氧能力、呼吸支持，给氧保证血液足够携氧能力(nngl)；5、建立、建立23条静脉通道；安置尿管；条静脉通道；安置尿管；第十五页，共22
16、页。产科失血性休克的急救(jji)、治疗二、补充血容量，疏通微循环，补充细胞二、补充血容量，疏通微循环，补充细胞(xbo)外液外液1、原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖。、原则：先多后少，先快后慢，先盐后糖。2、快速补充足够血容量（总量超过失血量、快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）倍）A、首选平衡盐、糖盐水、乳酸林格氏液、首选平衡盐、糖盐水、乳酸林格氏液 B、血浆增容剂：右旋糖酐、血浆增容剂：右旋糖酐、706代血浆可改善微循环。代血浆可改善微循环。C、输全血、血浆、红细胞、输全血、血浆、红细胞(xbo)、血小板等。、血小板等。三、纠正酸中毒；三、纠正酸中毒；四、如血容量纠正后尿量少（四、
17、如血容量纠正后尿量少（25mlh），用利尿剂。），用利尿剂。第十六页，共22页。产科失血性休克(xik)的急救、治疗五、应用心血管活性药物五、应用心血管活性药物严重休克、心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰严重休克、心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.20.4mg(p120);短时间应用血管活性药物升压，争取时间补充血容量。短时间应用血管活性药物升压，争取时间补充血容量。多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。肾血管。用法：用法：520mg静滴静滴间羟胺：间羟胺：麻黄碱：在血容量补足后可使用，可升高血压麻黄碱：在血容量补足
18、后可使用，可升高血压(xuy)，血压，血压(xuy)恢复后可立即停药。恢复后可立即停药。第十七页，共22页。产科失血性休克的急救(jji)、治疗六、纳洛酮的应用六、纳洛酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压，休克早阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压，休克早期应用好。期应用好。七、抗感染七、抗感染八、出血性休克纠正的指标八、出血性休克纠正的指标(zhbio)1、收缩压、收缩压90mmhg2、中心静脉压回升到正常、中心静脉压回升到正常3、脉压差、脉压差 30mmhg4、脉搏、脉搏100次次第十八页，共22页。产科失血性休克(xik)的急救、治疗5、尿量、尿量30mlh6、血气分
19、析正常、血气分析正常7、一般、一般(ybn)情况改善：皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力。情况改善：皮肤温暖红润，静脉充盈，脉搏有力。第十九页，共22页。产产 后后 出出 血血 预防预防(yfng)重视(zhngsh)产前保健，正确处理产程，加强产后观察。一.重视(zhngsh)产前保健 加强孕前及孕期保健，有凝血功能障碍的疾病治疗后再孕、必要时孕早期终止妊娠。重视(zhngsh)对高危孕妇的产前检查，提前入院，防产后出血。做好避孕宣传教育工作，减少人工流产次数。第二十页，共22页。产产 后后 出出 血血 预防预防(yfng)二二.正确处理产程正确处理产程 第一产程：注意产妇休息、饮食第一产程：
20、注意产妇休息、饮食(ynsh)、防、防疲劳、产程延长，合理用宫缩剂和镇静剂等。疲劳、产程延长，合理用宫缩剂和镇静剂等。第二产程：认真保护会阴，正确掌握助产指第二产程：认真保护会阴，正确掌握助产指征、会阴切开时机，手术操作规范，正确指导征、会阴切开时机，手术操作规范，正确指导产妇用腹压，避免胎儿娩出过快损伤软产道。产妇用腹压，避免胎儿娩出过快损伤软产道。第三产程：不过早牵拉脐带，等待第三产程：不过早牵拉脐带，等待15分钟；阴分钟；阴道流血查明出血原因，及时处理，仔细检查胎道流血查明出血原因，及时处理，仔细检查胎盘、胎膜、软产道是否有裂伤或血肿。盘、胎膜、软产道是否有裂伤或血肿。第二十一页，共22页。产产 后后 出出 血血 预防预防(yfng)三加强产后观察：三加强产后观察：产后两小时是产后出血的高峰阶段。产后两小时是产后出血的高峰阶段。产后产房内观察产后产房内观察2小时，观察生命征，宫缩，阴道出血情小时，观察生命征，宫缩，阴道出血情况；观察会阴后况；观察会阴后-侧切开缝合处有无血肿侧切开缝合处有无血肿(xuzhng)；排空膀；排空膀胱；早开奶，早吸吮胱；早开奶，早吸吮 ，促进宫缩；回病房内仍需严密观察。，促进宫缩；回病房内仍需严密观察。第二十二页，共22页。
