1、 葡葡 萄萄 膜膜 疾疾 病病宁波大学附属余姚阳明医院眼科宁波大学附属余姚阳明医院眼科 黄慧慧黄慧慧 学习要求学习要求v掌握前葡萄膜炎的病因、临床表现及治疗原则v掌握交感性眼炎、Behcet病的概念与诊断v熟悉小柳-原田综合症的概念与临床表现v了解葡萄膜炎的并发症v了解几种常见的特殊葡萄膜炎的治疗原则v了解急性前葡萄膜炎的鉴别诊断葡萄膜的解剖、生理和生化葡萄膜的解剖、生理和生化 葡萄膜包括虹膜、睫状体和葡萄膜包括虹膜、睫状体和脉络膜三部分，虹膜藉助脉络膜三部分，虹膜藉助于瞳孔开大肌和括约肌的于瞳孔开大肌和括约肌的收缩以调节瞳孔的大小、收缩以调节瞳孔的大小、进而调节进入眼内光线的进而调节进入眼内
2、光线的量；睫状体主要与房水生量；睫状体主要与房水生成和眼的调节有关，脉络成和眼的调节有关，脉络膜则主要与外层视网膜的膜则主要与外层视网膜的营养代谢和温度调节有关，营养代谢和温度调节有关，并起遮光暗房的作用。由并起遮光暗房的作用。由于葡萄膜组织解剖、生理于葡萄膜组织解剖、生理和生化等特点，它又是极和生化等特点，它又是极易发生炎症的组织之一易发生炎症的组织之一。第一节 前葡萄膜炎 葡萄膜炎(uveitis)是一类由多种原因引起的色素层的炎症，它包括了葡萄膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症。多发于青壮年，常反复发作，引起严重并发症，是一类致盲疾病。它病因复杂，病程不一,治疗方法不同，此类疾病的复杂
3、性和预后的严重性大家一定要明了。一、概述一、概述 病因和发病机制病因和发病机制v感染因素：可以是细菌，病毒，真菌，寄生虫等引起。（直接侵犯；诱发抗原抗体及补体复合物反应；与人体或眼组织的交叉反应引起免疫反应和炎症）。分为外源性和内源性。v自身免疫因素：正常眼组织中的抗原引起免疫反应。v创伤及理化损伤：激活花生四烯酸代谢产物引起葡萄膜炎。v免疫遗传机制：与特定的HLA抗原相关。葡萄膜炎的分类葡萄膜炎的分类v病因分类：病因分类：感染性和非感染性。v临床和病理分类：临床和病理分类：肉芽肿性和非肉芽肿性。v解剖位置分类：解剖位置分类：前葡萄膜炎：前葡萄膜炎：累及虹膜，睫 状体前部（睫状冠以前）中间葡萄
4、膜炎：中间葡萄膜炎：累及睫状体 平坦部，周边部视网膜及玻璃体基 底部 后葡萄膜炎：后葡萄膜炎：累及脉络膜及 视网膜 全葡萄膜炎：全葡萄膜炎：全色素层受累前葡萄膜炎v前葡萄膜炎包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种。v分为急性(acute anterior uveitis)、慢性(chronic anterior uveitis)和即可是急性或又可出现慢性三类前葡萄膜炎的临床表现前葡萄膜炎的临床表现症状：急性炎症：症状：急性炎症：眼痛、畏光、流泪、视物模糊、视力下降。慢性炎症：慢性炎症：症状不明显，易发生并发性白内障、继发青光眼，致视力严重下降。体征：体征：睫状充血或混合充血（注意鉴别二者）
5、、角膜后沉着物（尘状、中等大小和羊脂状；3种分布：下方的三角形分布、角膜瞳孔区分布、弥漫性分布）、前房闪辉（血房水屏障的破坏）、前房细胞、虹膜改变（纹理、后粘连、膨隆、前粘连、结节）、瞳孔改变（缩小、梅花状、闭锁、膜闭）、晶状体改变、玻璃体及眼后段改变。三种分类三种分类v下方三角形分布（最常见）v角膜瞳孔区分布（青睫综合征）v角膜后弥漫分布（Fuchs综合征）前葡萄膜炎的并发症前葡萄膜炎的并发症v并发性白内障v继发性青光眼v低眼压及眼球萎缩急性前葡萄膜炎v临床表现：突发眼痛等，检查见睫状充血、尘状、明显的前房细胞，或纤维蛋白渗出等。v诊断：临床表现v鉴别诊断：急性结膜炎、急闭、能引起前葡萄膜炎
6、的全葡萄膜炎治疗治疗v睫状肌麻痹剂：目的 1：预防和拉开虹膜后粘连；2：解除睫状肌、瞳孔括约肌的痉挛、减轻充血、水肿及疼痛，促进炎症恢复和减轻患者痛苦。常用后马托品。v糖皮质激素v非甾体消炎药v糖皮质激素眼周和全身治疗v全身免疫抑制剂治疗v并发症治疗慢性前葡萄膜炎慢性前葡萄膜炎v临床表现：临床表现：无充血或轻微睫状充血，KP可为尘状、中等大小或羊脂状，出现Koeppe结节或Busacca结节、虹膜水肿、脱色素、萎缩、后粘连。v诊断：诊断：根据临床表现。v治疗：治疗：局部使用糖皮质激素、非甾体类激素、睫状肌麻痹剂，合并全身性疾病尚需全身使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂。中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎v又
7、称：睫状体平坦部炎，是一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。v常见于40岁以下者v常累及双眼临床表现临床表现v眼前黑影飘动，雾视或暂时性近视v视力一般不受影响，黄斑受累或白内障时，可出现严重视力下降。v少数可有轻度眼红或眼痛检查检查v角膜后羊脂状或粉尘状KP，丁达尔氏征阳性v可有虹膜后粘连v特点是在睫状体平坦部有雪堤样改变，同时玻璃体内出现雪球样混浊是最常见的改变。v偶尔也有累及后部视网膜、脉络膜者诊断诊断典型的玻璃体雪球样混浊、雪堤样改变和下方周边视网膜血管炎等改变可诊断。治疗治疗v定期观察v皮质类固醇v环磷酰胺及苯丁酸氮芥v睫状体平坦部冷冻后葡萄膜炎后
8、葡萄膜炎v是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床上包括脉络膜炎、视网膜炎、脉络膜视网膜炎、视网膜脉络膜炎和视网膜血管炎等。v临床表现：取决于炎症的类型、受累部位及严重程度。v体征：1、玻璃体炎症细胞和混浊。2、局灶性脉络膜浸润病灶；3、弥漫性脉络膜炎或脉络膜视网膜炎；4、视网膜血管炎，出现血管鞘、血管闭塞和出血；5、视网膜或黄斑水肿。v诊断：诊断：临床表现。v治疗：治疗：1、由感染所致者抗炎治疗；2、免疫抑制剂及糖皮质激素全葡萄膜炎全葡萄膜炎v是指累及整个葡萄膜的炎症，常伴有视网膜炎和玻璃体的炎症。葡萄膜大脑炎：又称：小柳-原田氏综合症（VKH）。好发于30-50岁的青
9、壮年。临床表现临床表现v双眼葡萄膜炎的表现v常伴有头痛，耳鸣，听力下降，颈强直，白发及白癜风等v急性期可见视乳头水肿，甚至视网膜脱离分期分期v前驱期：前驱期：在葡萄膜炎发生前，有一些病毒感染的表现。v后葡萄膜炎期后葡萄膜炎期v前葡萄膜受累期：前葡萄膜受累期：葡萄膜炎持续数周后（一般8周后）活动性炎症消退，其特征是出现皮肤和脉络膜色素脱失。v前葡萄膜炎反复发作期前葡萄膜炎反复发作期：特征是慢性肉芽肿性全葡萄膜炎伴肉芽肿性前葡萄膜炎的急性发作。诊诊 断断v无外伤或内眼手术史；v初发者主要表现为双侧弥漫性脉络膜炎或伴有渗出性视网膜脱离、视盘水肿，FFA显示多湖状强荧光，OCT显示双眼视网膜神经上皮脱
10、离；v双侧肉芽肿性葡萄膜炎和晚霞样眼底；v伴有头痛、颈项强直、脱发、白发、耳鸣、听力下降、白癜风。治疗治疗v皮质类固醇为首选v早期治疗预后好v免疫抑制剂v好发于20-40岁者v男性多见v常双眼受累 Behcet 病病临床表现临床表现v反复发作的全葡萄膜炎反复发作的全葡萄膜炎v口腔溃疡口腔溃疡v皮肤损害皮肤损害v生殖器溃疡生殖器溃疡v其他其他诊断诊断v有复发性口腔溃疡（每年至少3次）者在以下四项中出现两项者即可诊断为此病：v复发性生殖器溃疡v眼部损害v皮肤损害v皮肤过敏反应试验阳性 治疗治疗v 不宜使用大剂量激素v苯丁酸氮芥为首选药，但妊妇不可使用v睫状肌麻痹剂v其他：并发症治疗；视网膜病变严重
11、者可行激光治疗。交感性眼炎（交感性眼炎（sympathetic ophthalmia）v定义：定义：是指发生于一眼穿通伤或眼内手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼。v临床表现：临床表现：伤后5天到56年都可发生，但28周为高发期。为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。v诊断：眼球穿通伤或内眼手术史；FFA检查可见视网膜色素上皮和脉络膜水平的早期多灶性渗漏及晚期染料积存现象，可伴有视盘染色。v治疗：眼前段受累：局部糖皮质激素、睫状肌麻痹剂治疗；后葡萄膜炎或全葡萄膜炎糖皮质激素口服或其他免疫抑制剂治疗。v预防：
12、及时修复伤口，避免葡萄膜嵌顿及预防感染。尽力修复眼球，慎行眼球摘除。病例分析病例分析患者，女，26岁。主诉：左眼红痛伴视物模糊2天眼部检查：左眼视力：0.8（不能矫正），球结膜混合性充血（+），角膜后尘样KP（+），前房Tyndall（+），虹膜纹理模糊，瞳孔区可见纤维素性渗出，虹膜局部后粘连，瞳孔小，对光反应迟钝，眼底模糊不清，眼压Tn。诊断诊断?进一步检查？进一步检查？选择题1.关于急性葡萄膜炎的诊断，哪项不正确？A.睫状充血、kp、房闪B.询问有无关节疼痛、红肿C.查血常规、血沉有助诊断D.眼痛、红、畏光、流泪E.瞳孔散大、虹膜后粘2.有关急性前葡萄膜炎的治疗，下列叙述错误的是：A.及早散瞳治疗B.需激素治疗C.多数需抗生素治疗D.继发青光眼治疗3.交感性眼炎最多见于眼球穿通伤后A.1周之内B.两周之内C.1个月之内D.28周E.2年之内4.前葡萄膜炎的诊断至少必须具备的体征A.睫状充血B.房水闪辉C.虹膜改变D.瞳孔缩小E.虹膜后粘连5.关于Behcet病错误的是：A.反复发作的非肉芽肿性全葡萄膜炎B.口腔溃疡C.皮肤损害：结节性红斑、痤疮痒皮疹D.不发生关节炎E.生殖器溃疡 谢谢谢谢
