1、肺移植手术患者的麻醉管理肺移植手术患者的麻醉管理 附附3例报告例报告上海市胸科医院麻醉科徐美英 吴东进 梁昌毅 陈蕾 沈耀峰 朱宏伟肺移植术n1963年James Hardy首例肺移植成功 n1980年后技术成熟n终末期肺疾病患者治疗的一种方法n国外1年生存率超过90%n国内刚刚起步n我们总结3例肺移植患者处理的成败经验n旨在探讨保障此类患者围术期安全的更佳方案3例肺移植患者术前一般状况病例病例 年龄年龄 体重体重 诊断诊断 术前状态术前状态1 女女 20 35 肺淋巴管平滑肌瘤病肺淋巴管平滑肌瘤病 高浓度吸氧、卧床下紫绀高浓度吸氧、卧床下紫绀 住院期间多次抢救，濒于死亡住院期间多次抢救，濒于
2、死亡 2 男男 50 45 肺纤维化肺纤维化 高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床 贫血贫血3 男男 22 47 矽肺矽肺 高浓度吸氧、卧床高浓度吸氧、卧床 频繁咳嗽痛苦状频繁咳嗽痛苦状 第1例肺移植患者术前依赖氧存在-无生活质量而言n半卧位n氧气为其救命稻草n反应迟钝n答非所问n喜怒无常第3例肺移植患者术前病情进展迅速半年前胸部半年前胸部X X片片术前胸部术前胸部X X片片术前准备n移植手术的常规准备n术前宣教，解答患者的问题并增强其对手术的信心n指导呼吸锻炼n预防性使用抗生素及呼吸道雾化吸入准备3天n根据患者病情及配合程度决定术前用药麻醉诱导与维持n术前日晚T6-7硬膜外穿刺置管备用n手术日确
3、定硬膜外平面后麻醉诱导：咪达唑仑2mg、芬太尼810g/kg及维库溴铵0.1mg/kgn术中以芬太尼10gkg-1h-1，间断注射维库溴铵、必要时吸入异氟醚维持麻醉n术后硬膜外镇痛治疗气道管理及呼吸控制n病例2、3插入双腔支气管导管n病例1因体格过小只能插入单腔气管导管，在需要单肺通气时将导管插入左侧支气管n按需单肺通气，移植肺PEEP，必要时分肺通气单肺移植后分肺通气并并延续至术后延续至术后6 6h h术中监测n常规监测:ECG、IABP、SpO2、ETCO2、PAP、CVP、CCO、尿量、呼吸力学、血气分析、血生化等nSonoclot监测凝血与血小板功能n病例3用PiCCO监测肺血管内、外
4、肺水n3例患者在移植过程中均应用经食管超声心动图观察心脏活动术中液体及药物治疗n术中量出为入并在保证循环功能稳定的基础上，以尽可能限制液体为原则进行输液管理n根据血流动力学监测结果调整血管活性药物治疗（包括多巴胺、肾上腺素、米力农、前列腺素E1、硝酸甘油），维持循环稳定组织脏器保护和免疫移植药物n抑肽酶、极化液及利多卡因n麻醉诱导后及肺动脉吻合开放前分别给予甲基强的松龙500mg和1000mgn免疫抑制药：普乐可复、骁悉、塞尼哌抗凝处理n在阻断肺动脉前静脉注射250g/kg肝素n肺动脉开放后以凝血与血小板功能监测指导拮抗与凝血治疗结结 果果n麻醉诱导后呼吸机控制呼吸下3例PaCO2均较术前自主
5、呼吸下明显升高n调整呼吸参数不能纠正，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态 nPaO2在移植后90120min下降，病例2加上侧卧位等影响，PaO2明显下降紧急CPBPaOPaO2 2变化变化050100150200250300350400450500术前吸氧下诱导后手控呼吸单肺通气移植后1 5 m in移植后9 0 m in移植后1 2 0 min时间PaOPaO2 2 mmHg mmHgCase1Case2Case3COCO2 2的变化的变化020406080100120术前吸氧下诱导后手控呼吸单肺通气移植后1 5 m in移植后9 0 m in移植后1 2 0 min时间点PaCOPa
6、CO2 2 mmHg mmHgCase1Case2Case3循环功能变化n食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指标尚稳定0102030405060平均肺动脉平均肺动脉压m mHg压m mHgCase1Case2Case3病例平均肺动脉压变化平均肺动脉压变化麻醉后一侧肺动脉阻断后阻断前后无明显变化阻断前后无明显变化拔除气管插管n病例1术后第7天n病例3术后第1天存活n病例1超过半年已出院n病例3超过4个月生活自理讨论n就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心，避免进一步紧张造成更为严重的缺氧 n麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症迅速纠正，
7、但PaCO2却较术前自主呼吸下明显升高，手控略有改善，但仍呈严重高碳酸血症状态n考虑与肺疾患造成的肺实变及肺容积减少有关 n3例患者麻醉后均呈不同程度的肺动脉高压，提示其肺纤维化实变的程度已严重影响肺血管，使部分肺血管丧失功能，肺血管阻力增加，导致肺功能进一步下降，但在一侧阻断前后无明显变化0102030405060平均肺动脉平均肺动脉压m mHg压m mHgCase1Case2Case3病例平均肺动脉压变化平均肺动脉压变化麻醉后一侧肺动脉阻断后n呼吸机在限压的情况下所设定的气流量不能完全进入顺应性极度降低的肺脏，纯氧通气通过提高物理溶解氧可增加动脉血氧分压，但不能有效排出CO2n虽然二氧化碳
8、蓄积可增加交感神经系统的敏感性，使循环系统的危险性增加n但此3例患者在二氧化碳蓄积时，其循环功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理上提供了有利的一面 n移植后供肺开始工作的短时间内可改善血气指标，不幸的是在1h后可出现PaO2下降、PaCO2升高n主要与缺血再灌注损伤有关PaOPaO2 2变化变化050100150200250300350400450500术前吸氧下诱导后手控呼吸单肺通气移植后1 5 m in移植后9 0 m in移植后1 2 0 min时间PaOPaO2 2 mmHg mmHgCase1Case2Case3n病例2 在完成单侧肺移植行另一侧肺移植
9、时，恢复血流不久的移植肺在缺血再灌注损伤的基础上又遭受了血流过度灌注之打击，PaO2进一步下降至39.5mmHg，血压降低、心率减慢濒于停搏而紧急行体外循环支持，随之带来更为复杂的问题终于不治而亡手术成败的关键n术中保护供体肺n缩短供肺缺血时间n调整机体炎性反应n严格限制液体、调整循环n调整凝血功能n保护性通气n合理应用激素与免疫抑制药物人病外科外科医师医师检验麻醉、ICU、内科医护放射、超声等辅诊科室药材科药师后勤保障设备等是系统工程需要一个团队在认识上达到统一、协作与奉献麻醉医师的工作-安全保障生命支持（难以支持时求助CPB）有待进一步探讨n终末期呼吸衰竭肺移植患者的通气模式n凝血功能的调整n移植肺功能的保护n欢迎批评指正！
