1、1门静脉高压症病人的护理2学习目标 1了解门静脉高压症和原发性肝癌的病因、病理；2.掌握临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断、护理措施、健康教育。3.会正确制订护理计划并实施。3学习案例病人，男性，47岁。因突然吐血2小时入院。病人2小时前无明显诱因开始出现吐血，为暗红色，大约800ml，立即就诊于我院，给予收入院治疗。既往体健，无溃疡病史，酗酒20余年。入科时查体：T39、P110次/分、R30次/分、BP80/55mmHg。神志清醒、贫血外貌，体型偏瘦，心、肺（-），前胸有3枚蜘蛛痣。腹平软，未触及包块，肝未触及，腹水征（）。实验室及辅助检查：1血常规示RBC3.1101
2、2/L，HB94g/L，PLT4.8109/L。2肝功能示ALT68U/L，AST66U/L，TBIL23.35mmol/L，ALB30g/L，GLB35g/L。3腹部B超示肝缩小，脾大。4食道吞钡检查示钡剂充盈时食道呈虫蛀样改变；排空时呈串珠样改变。诊断为肝硬化门静脉高压，上消化道大出血。思考：1对病人作出护理诊断。2如何对该患者进行健康教育。4l 门静脉高压症：是门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病灶。门静脉正常压力为13-24cmH2O，平均18cmH2O。我国90%以上的门静脉高压症是由于肝
3、炎后肝硬化引起的肝窦变窄或闭塞。5一、门静脉系统解剖1.门静脉系统位于两个毛细血管网之间，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦。2.门静脉和肝动脉之间关系密切，当门静脉血流增加，肝动脉血流就减少，如门静脉血流减少，肝动脉血流即增加。3.门静脉内无静脉瓣，血液可发生逆流。4.门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。61.胃冠状静脉、胃短静脉 胃底、食道下段交通支 奇静脉、半奇静脉 上腔静脉 78病因及分类、肝前型 门主干或脾受阻、肝内型 约占95,肝脏本身的疾病使组织结构发生改变，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻9肝炎后肝硬化，肝小
4、叶内纤维组织增生，形成再生结节和假小叶压迫肝窦门静脉血流受阻动静脉交通支开放（阻力）（血流）门静脉高压病理生理10病理生理11 1213（一）脾大、脾功能亢进（全血细胞）（二）呕血、便血（易致休克和肝性脑病）（三）腹水（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒 张、内痔）临床表现1415食道静脉曲张161718肝掌、蜘蛛痣等19辅助检查1、血象：全血细胞、出凝血时间和凝血酶原时间延长2、肝功能检查：肝酶谱变化，血胆红素增高3、线食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。4、超：有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门扩张（1cm即可诊断)。5、纤维腹腔镜 可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。是
5、诊断食管胃底静脉曲张直接而可靠的方法。20 治 疗 外科治疗门静脉高压症目的：治疗和预防上消化道出血；降低门静脉压力；消除脾大和脾功能亢进；治疗顽固性腹水。21一、食管胃底静脉曲张破裂出血治疗（一）非手术治疗：1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸 2、应用止血药物 3、三腔二囊管压迫止血：可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血。并发症包括吸入性肺炎、食管破裂和窒息，故应在监护室监护病情。放置三腔二囊管的时间不宜持续超过3-5天，否则可使食管或胃底黏膜因受压太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。治疗原则22 23 三腔二囊管压迫止血 原理是利用充气的气囊分别压迫胃
6、底和食管下段的曲张静脉，达到止血的目的。三腔，一通圆形气囊，充气后压迫胃底，一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段，一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药。24 三腔二囊管止血法25 4、内镜治疗：经纤维内镜注硬化剂或套扎法治疗，达到止血和预防再出血的目的。5、放射介入治疗：置入支架建立肝静脉和门静脉主要分支间的分流通道，适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和硬化剂治疗无效、肝功能失代偿、不宜行急症门体分流手术的病人。治疗原则26（二）手术治疗：l分两类，通过各种不同分流手术，以降低门静脉压力；阻断门奇静脉间的反常血流，从而达到止血目的。1、门体分流术：门腔静脉分流术、脾肾静脉分流术。因使从肠
7、道吸收来的氨部分或全部地不经肝脏解毒而直接进入体循环，故可引起肝性脑病。272、断流术：脾切除加贲门周围血管离断术优点：制止或预防曲张静脉破裂出血，保持了门静脉入肝血流，有利于维护术后肝功能。缺点：再出血率高于分流术，且胃粘膜病变发生率高。治疗原则28二、脾大合并脾功能亢进治疗：脾切除术三、顽固性腹水治疗：1、腹腔-颈静脉转流术：使腹水随呼吸运动节律性地流入上腔静脉2、肝移植（最有效方法）优点：替换病肝，使门静脉系统血流动力学恢复正常。缺点：供肝短缺，手术风险大，术后需要终生服用免疫抑制剂。治疗原则29l护理诊断及目标1、恐惧减轻或消失，情绪稳定2、营养失调：低于机体需要量纠正营养不良3、体液
8、过多：腹水减少或消失，尿量增加4、知识缺乏了解相关知识5、术前潜在并发症及时发现有效控制6、术后潜在并发症及时发现有效控制30护理措施（一）非手术治疗病人的护理 1、心理护理：消除恐惧、焦虑，稳定其情绪，使之配合治疗和护理。2、预防上消化道出血：合理休息、饮食护理、避免增加腹内压 3、减少腹水形成和积聚（1）合理卧位：平卧位，若下肢水肿，可抬高下肢减轻水肿。（2）限制液体和钠摄入（3）观察腹水变化31护理措施（4）用药护理：利尿剂 4、改善营养、保护肝脏 5、急性出血病人的护理（二）手术治疗病人的护理 1、术前护理l门体静脉分流术，术前2-3日口服肠道不吸收的抗生素，术前1日晚做清洁灌肠。l脾肾静脉分流术前做肾功能检查。322、术后护理（1）卧位与活动：分流术后48小时内平卧位或150低坡卧位，2-3日后改半卧位。卧床期间避免过度活动，术后一周下床活动。（2）观察病情（3）营养与饮食：术后禁饮食2-3日（4）保护肝脏（5）引流管护理（6）并发症护理：忌用肥皂水灌肠（7）预防感染护理措施
