1、骨折内固定的失效骨折内固定的失效Failed Internal Fixation术后3月术后10月骨不连和固定失败的原因骨不连和固定失败的原因 生物学原因 poor biological healing response 生物力学原因Suboptimal mechanical environment Both 骨不连的骨不连的X X线表现线表现萎缩性骨不连萎缩性骨不连(Atrophic)无愈合趋势，生物学反应差 需增加骨折部位的血供和成骨潜能肥厚性骨不连肥厚性骨不连(Hypertrophic)有愈合趋势，有骨痂但生物力学环境不理想 需增加骨折部位的稳定性影响骨折愈合潜能的因素影响骨折愈合潜能的
2、因素 骨折部位的软组织损伤，血供减少骨折部位的软组织损伤，血供减少 开放伤口开放伤口 感染感染 骨缺损或间隙骨缺损或间隙骨折部位稳定性的影响因素骨折部位稳定性的影响因素 骨折的几何形态 固定的方法：加压钢板：骨折段之间无活动，无骨痂，直接愈合 髓内钉，桥接钢板（Splintage）：骨折段之间有微动，但稳定，有骨痂形成骨折部位活动过多，稳定性不够，骨不连固定器材的疲劳强度固定器材的疲劳强度 Loading sharing 应力分享型：应力分享型：髓内钉 可以在骨折完全愈合前负重 髓内钉和交锁螺栓越粗，强度越大 Loading shielding 应力遮挡型：应力遮挡型：加压钢板固定松动固定松动
3、 反复，周期性的作用力引起内植物在骨内的松动 外固定支架的钢针松动，螺钉松动骨不连的预防骨不连的预防减少感染的危险性减少感染的危险性 对开放骨折充分，适时清创 软组织覆盖提供细菌屏障，增加血供 轻柔对待软组织以免加重损伤 预防性抗生素应用骨不连的预防骨不连的预防保证骨折部位的稳定性保证骨折部位的稳定性 提高复位的质量 恢复肢体的力线 最大皮质接触 避免间隙：3mm间隙，延迟愈合增加12倍，不愈合增加4倍骨不连的预防骨不连的预防选择合适的固定选择合适的固定 髓内固定 vs 髓外固定 钢板，髓内钉，螺钉，外固定支架 髓内钉的reaming vs unreaming 干骺端骨折：钢板 髓内钉 钢板骨
4、不连的预防骨不连的预防可逆转的宿主因素可逆转的宿主因素 纠正蛋白质营养不良 戒烟 停用NSAID药物骨不连的预防骨不连的预防不可逆转的全身情况不可逆转的全身情况 糖尿病 免疫抑制性疾病如HIV 免疫抑制药物的应用胫骨干骨折的内固定失效胫骨干骨折的内固定失效Failed Fixation of the Tibial Shaft概概 述述胫骨干骨折的固定失效多见胫骨干骨折的固定失效多见 胫骨干骨折常见 胫骨与其它骨相比骨折愈合缓慢 胫骨负重，骨不连最终导致固定失败解剖因素解剖因素 位于皮下 肌肉包裹不完全 血管供应相对较少局部因素局部因素 软组织严重损伤 粉碎骨折 骨缺损 感染 开放伤口 室间隔综
5、合症全身因素全身因素 糖尿病 周围血管病变 胶原血管疾病 骨质疏松药物因素药物因素 吸烟 皮质激素 NSAIDS 骨折愈合的预期时间骨折愈合的预期时间 高能量损伤愈合时间长 低能量闭合螺旋型骨折伴轻度移位：12 16w 开放骨折伴骨与软组织缺损：6 12m 伴室间隔综合症的闭合骨折：同开放骨折骨不连患者的评估指标骨不连患者的评估指标1.负重时有无疼痛2.系列X线骨折线的消失和骨痂出现情况3.了解受伤当时的情况和伴随损伤especially开放骨折，开放伤口和感染的情况4.手术情况5.既往的内科情况6.职业，吸烟史，心理状况体格检查体格检查1.负重时骨折部位疼痛，压痛，异常活动2.神经血管检查3
6、.膝踝关节活动度检查4.疤痕，窦道甚至创面X X线检查线检查1.前后位和侧位2.内旋斜位可见骨不连间隙3.骨折间隙的消失和骨痂情况4.内植物断裂5.下肢力线改变避免成角50，短缩1-1.5cm感染的诊断感染的诊断1.病史：开放骨折史，创口延期愈合史，手术史2.下肢红肿或有脓液渗出（明显感染）3.骨折部位的细菌培养，血WBC，ESR，CRP4.X线：骨膜反应，骨溶解，骨不连5.白细胞标记的ECT6.CT或MRI胫骨干骨折目前的内固定方法胫骨干骨折目前的内固定方法1.髓内钉2.外固定支架3.钢板髓内钉固定失败髓内钉固定失败髓内钉适应症髓内钉适应症1.闭合性和大部分开放性胫骨干骨折2.某些近端或远端
7、干骺端骨折术后4月半Blocking screw or Poller screw髓内钉的优点髓内钉的优点1.微创插入2.能有效控制长度，旋转和下肢力线3.可早期负重4.即刻能行膝踝关节活动5.感染和不愈合率相对较低髓内钉骨不连的发生率髓内钉骨不连的发生率闭合骨折：闭合骨折：不扩髓：1127扩髓：010开放骨折：开放骨折：随损伤严重度增加而增加处理方法处理方法1.动力化2.更换髓内钉3.切开植骨Dynamization1.取出近端或远端交锁螺栓，将静力交锁钉转换为动力交锁钉2.适用于：轴向稳定的骨干骨折，骨缺损少，或骨折有间隙3.时机：6周后4.禁忌：干骺端骨折，会引起成角不稳定术后3月髓内钉髓
8、内钉 髓内钉髓内钉具有生物学和生物力学双重效应具有生物学和生物力学双重效应1.直径更粗增加稳定性2.扩髓产生的骨屑充填于断端起内植骨作用3.扩髓也可有效清除坏死和感染骨髓内钉髓内钉 髓内钉髓内钉 优点 简单，失血少，住院期短 早期负重，不需外固定或支架 适应症：骨缺损周经 30%2.材料：自体，异体，人工骨3.骨不连部位需清创，细菌培养4.有时需皮瓣移植（游离或带血管）髓内钉感染髓内钉感染1.骨不连必须考虑有感染2.第2次手术时必须做细菌培养1.细菌毒力弱：留置内植物，抗生素应用2.细菌毒力强：无分泌物：留置内植物，抗生素应用无分泌物但有积液：局部引流，抗生素有分泌物：彻底清创，换钉，感染控制
9、后如有需要再植骨外固定支架失败外固定支架失败 外固定支架优点：近骨骺部位骨折 假体周围骨折 软组织条件差 局限性：钉道感染 易发生力线不正 开放骨折中越来越少用外固定支架外固定支架 外固定支架外固定支架 适用于感染性骨不连 取出原内植物，钉道清创，重新置钉 抗生素应用外固定支架外固定支架 髓内钉髓内钉1.急性骨折外固定支架固定后常需更换髓内钉2.外固定支架后骨不连换髓内钉必须慎重（感染率067）3.有钉道感染者禁用髓内钉外固定支架外固定支架 钢板钢板 骨不连在近端或远端部位，有畸形时最适用 微创入路钢板固定失败钢板固定失败1.传统钢板对软组织损伤大2.微创技术（MIPPO,LISS)适应症：干骺端骨折 开放骨骺 胫骨髓腔狭窄（6 cm)假体周围骨折钢板固定失败钢板固定失败 钢板螺钉疲劳断裂 钢板螺钉松动 钢板失效需取出 植骨可促进愈合钢板钢板 钢板钢板 适应症：钢板太小钢板太短钢板应用不当 条件软组织包裹好钢板钢板 髓内钉髓内钉 全部取出内植物 自体植骨，牵开器，腓骨截骨钢板钢板 外固定支架外固定支架 软组织条件差，感染 取出内植物，清创 软组织皮瓣，胫骨短缩，自体植骨，带血管骨移植Why and How?术后术后1周周术后术后1年年
