1、2019年原发性骨质疏松症诊治指南新指南解读M005831105主讲内容u2019年新指南与2019年指南对比u骨质疏松症概述u骨质疏松危险因素及风险评估u诊断与鉴别诊断u预防及治疗2019年新指南与2019年指南对比原发性骨质疏松症诊治指南(2019年)新指南更新内容概述危险因素危险因素及风险评估及风险评估诊断与诊断与鉴别诊断鉴别诊断预防预防及治疗及治疗2019年新指南1新增：l更详细阐述危险因素l风险评估工具l风险预测工具l跌倒及其危险因素新增：l鉴别诊断l鉴别诊断需要做的基本检查l骨质疏松诊断流程新增：l国内新批准的抗骨质疏松药物l对各类药物的应用和注意事项阐述得更清楚明了l每类药物安全
2、性问题l联合用药和疗效监测l康复治疗2019年指南2l简单阐述了危险因素l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单，笼统。l没有提到联合用药等问题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2019.2019年新指南临床意义u更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗u明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有可操作性、实用性u新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联合用药的问题。骨
3、质疏松症概述骨质疏松症概述定义分类流行病学严重危害临床表现骨质疏松症概述定义正常骨正常骨骨质疏松性骨骨质疏松性骨WHO 定义定义1“骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”NIH 定义定义2“骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病”1.Genant HK，et al.Osteoporos Int.2019；10:259-264.2.Osteoporosis prevention，diagnosis，and therapy.JAMA.2019；285:785-795.骨质疏松症概述分类u原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨
4、质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松症概述流行病学资料u按调查估算全国2019年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u2019年至2019年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。女性女性20.7%男性男性14.
5、4%50岁以上人群总患病率岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松症概述严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折）u发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，生命质量明显下降u医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松症概述临床表现u疼痛疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限u骨折骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或因
6、其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素u固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史u非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志
7、.2019;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估u如何筛查风险人群风险评估u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具(FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”
8、等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为只要其中有一題回答结果为“是是”，即为阳性。，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2019.pd
9、f.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTA指数计算方法是：（体重（体重-年龄）年龄）0.20.2 u结果评定如下：风险级别OSTA指数低-1中-1 -4高 11 2.52.5 2.5并伴有脆性骨折诊断诊断T值值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值=(测定值-同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾
10、病杂志.2019;4(1):2-17.测定骨密度的临床指征女性女性6565岁以上和男性岁以上和男性7070岁以上，无论是否有其他骨质岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素；疏松危险因素；女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史（参考附件二）IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性（2019新增）OSTA结果-1（2019新增）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4
11、(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症检查项目u基本检查项目基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质
12、醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨形成标志物骨吸收标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）
13、国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是：1型原胶原N-端前肽(PINP)血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.预防和治疗预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2019;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗药物干预适应症u具备以下
14、情况之一者，需考虑药物治疗：具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类u双膦酸盐双膦酸盐u降钙素类降钙素类u雌激素类u甲状旁腺激素（PTH）u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u锶盐u活性维生素D及其类似物u维生素K2（四烯甲萘醌）u其他双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠依替膦
15、酸钠伊班膦酸钠利噻膦酸钠唑来膦酸注射液适应症绝经后骨质疏松症男性骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症药物引起的骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症糖皮质激素诱发的骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次两餐间服用静脉注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立静脉注射5mg/年注意胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用肌酐清除率35ml/分不用胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用肌酐清除率35ml/分不用唑来膦酸注射液唑来膦酸注射液(密固达密固达)u与
16、其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与其他双膦酸盐相比，密固达（唑来膦酸）具有独特的双氮结构，使其与骨组织的结合力更强，药物疗效持久与骨组织的结合力更强，药物疗效持久1 1u密固达（唑来膦酸）密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折风险险2 2HORIZON-PFT关键骨折临床研究证实，密固达连续治疗3年，全髋和椎体骨密度显著提高6.02%和6.71%，该结论更是得到了HORIZON-PFT3年延伸试验的进一步证实。同时HORIZON-PFT研究证实，密固达连续治疗3年，患者椎体、非椎体和髋部骨折相对风险分
17、别显著降低70%、25%和41%。u此外，密固达（唑来膦酸）此外，密固达（唑来膦酸）一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性一年滴注一次，能充分保证治疗的依从性研究证实，完全的骨折保护需要患者的完全依从：依从性小于50%的患者，几乎没有骨折保护31.Nancollas GH et al.Bone.2019;38:617-6272.Black DM,et al.N Engl J Med.2019;356:1809-1822.3.Siris E,et al.Mayo Clin Proc.2019；81:1013-1022.双膦酸盐类药物安全性u双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注：胃肠道
18、胃肠道反应反应流感样流感样不良反应不良反应肾功能肾功能下颌骨坏死下颌骨坏死心房纤心房纤颤颤非典型性非典型性骨折骨折口服双膦酸盐轻度上腹疼痛反酸等食管炎胃溃疡症状无肌酐清除率35ml/分不用罕见对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议不确定长期应用，非典型性骨折的少数报道，确切原因尚不清楚静脉双膦酸盐无一过性发热、骨痛、肌痛，3天后缓解降钙素类u降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛适应证适应证疗效疗效用法用法注意注意安全性鲑鱼降钙素绝经后骨质疏松症鼻喷剂应用剂量为200 IU/日注射剂50 IU/次，27次/周皮下或肌肉注射面部
19、潮红、恶心偶有过敏现象良好鳗鱼降钙素绝经后骨质疏松症注射剂，20 U/周，肌肉注射面部潮红、恶心偶有过敏现象良好鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素与人体降与人体降钙素结果钙素结果相同相同S-SS-S键，与人体降钙素结构相同，更适键，与人体降钙素结构相同，更适合在体内代谢，发挥生理作用合在体内代谢，发挥生理作用C-CC-C键键活性高活性高为所有降钙素生物活性最高的，是人降为所有降钙素生物活性最高的，是人降钙素的钙素的40-5040-50倍倍仅为人降钙素的仅为人降钙素的20-3020-30倍倍临床应用临床应用广泛广泛有大量世界范围的临床应用报告，已通有大量世界范围的临床应用报告，已通过过FDAFDA，收载于欧美
20、各国药典，收载于欧美各国药典仅少数国家的散在应用，临床报告少，仅少数国家的散在应用，临床报告少，未获未获FDAFDA批准批准循证医学循证医学证据充分证据充分大量研究证实，密盖息治疗大量研究证实，密盖息治疗1 12 2周，显周，显著缓解骨痛著缓解骨痛少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗少量研究证实，鳗鱼降钙素治疗3 34 4周周，达显著缓解疼痛疗效，达显著缓解疼痛疗效鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素的比较鲑鱼降钙素与鳗鱼降钙素的比较降钙素类Lyritis GP,et al.Acta Orthop Scand Suppl.2019;275:112-114.Cranney A,et al.Endocr Rev.201
21、9;23:540-551.Clissold SP,et al.Drugs Aging.1991;1:405-423.Inzerillo AM,Zaidi M,Huang CL.Thyroid.2019;12:791-798.孟迅吾等.中华内分泌代谢杂志.1993;9:155-157.密盖息说明书。益盖宁说明书。chemyq/xz/xz9/84905yvlsq.htm雌激素类(Estrogen)适应证60岁以前的围绝经和绝经后妇女禁忌证雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体
22、泌乳素瘤者慎用。疗效增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。用法有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。注意严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（60岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。建议激素补充治疗遵循以下原则：（1）明确的适应证和禁忌证（保证利弊的基础）（2）绝经早期开始用(60岁),收益更大风险更小 （3）应用最低有效剂量（4）治疗方案个体化 （5）局部问题局部治疗（6）坚持定期随访和安全性监测（尤其是乳腺和子宫）（7）是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估其他治疗骨质
23、疏松症药物甲状旁腺激素甲状旁腺激素选择性雌激素选择性雌激素受体调节剂类受体调节剂类锶盐锶盐维生素维生素K2（四烯甲萘醌）（四烯甲萘醌）适应症国外批准男性和女性严重骨质疏松症国内即将上市绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症绝经后骨质疏松症疗效用法20 g/天，皮下注射口服，雷洛昔芬60 mg/日口服2 g/日，睡前服用口服15mg，一日三次，饭后服用注意应监测血钙水平防止高钙血症的发生潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用不宜与钙和食物同时服用，肌酐清除率30 mL/min不推荐禁忌用于服用华法令的病人安全性合并Pagets病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用静脉栓塞病史及有血栓倾
24、向者禁用恶心、腹泻、头痛、皮炎等。高静脉血栓风险慎用有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒等联合用药u同时联合方案同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。u序贯联合方案序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于
25、评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒运动原则运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。运动频率和强度运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。总结u骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，尽早预防和治疗u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面治疗u双膦酸盐类药物和降钙素类药物是抗骨质疏松非常重要的药物THANKS！
