1、高危新生儿22的营养支持胃肠道的发育和功能胃肠道的发育和功能胃肠道解剖特点v口腔相对较小,黏膜薄,血管丰富,唾液少v食管壁薄v胃大多呈横位,胃容量小,出生之前已出现壁细胞 和主细胞(胃腺的形态和功能不成熟)v肠道相对较长,足月时小肠长度约250-400厘米 (100厘米/公斤,成人 10厘米/公斤),结肠约45厘米胃肠道运动一.吸吮/吞咽功能:有赖于消化道器官解剖结构的完整性和高度复杂的口咽部神经肌肉调控机制的成熟v吞咽动作在宫内就有，吞咽的量v近足月时 20%of BWv小胎儿时 5-10%of BWv平均来说，胎儿每天吞咽大约450 mL 羊水v吞咽可以促进胃肠道的生长和发育 v吸吮功能,
2、吸吮时口腔内压力和吸吮模式随发育成熟度而不同v正常口腔内压力范围是-50-225 mmHg，早产儿40%v协调的吸吮动作 28 周v有效的吸吮动作 30 周v成熟的吸吮动作:提示可以开始经口喂养 32-34 周v成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合 36 周吸吮吸吮-吞咽协调动作发育的分期吞咽协调动作发育的分期v口期口期 只有口部的运动而没有吸吮-吞咽动作v不成熟的吸吮不成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中3.成熟的吸吮成熟的吸吮-吞咽动作节律吞咽动作节律 吸吮动作长而有力,每秒2次,可持续30次,吸吮的同时吞咽动
3、作发生,不影响呼吸的节律v早产儿延髓吞咽和呼吸中枢功能不成熟v吞咽和呼吸不同步v短阵的快速吞咽和短阵的快速呼吸交替进行v短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降二.食管运动v食管上端括约肌(UES):了解有限v食管体部:早产儿食管蠕动不协调v食管下端括约肌(LES):防止胃内容物返流的主要屏障三.胃的运动v胃排空:运动起始于孕中期 足月时功能也未完全成熟(胃壁肌层薄)早产儿胃排空更加延迟 受到食物类型的影响:1)中链脂肪酸和长链脂 肪酸 2)母乳和配方乳 3)密度 营养支持的目标给早产儿提供最适合的营养使他给早产儿提供最适合的营养使他的生长能达到或等同于宫内的生的生长能达到或等同于宫
4、内的生速率速率从营养充分和合成代谢状态到营养不良和分解代谢状态Days to regain birth weight 05101520501-600601-700701-800801-900901-10001001-11001101-12001201-13001301-14001401-1500Birth weight(g)Days 出院后6周出院住院体重-SDS(均数 SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8*出院后6个月出生后营养目标:模拟子宫内生长=模拟子宫内营养?每24-48小时更换导管插入处的敷料最大剂量 3g/kg/d氨基酸可改善氧化还
5、原状态，改善白蛋白合成2）间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。5ml q6h 0.肪酸胃/空肠造瘘口护理：qd减少脂肪的吸收摄入不足，增加蛋白分解喂养不耐受的足月儿缺点：操作不易，患儿需右侧卧位喂养不耐受的足月儿机械通气患儿的营养支持促进肠道正常菌群的繁殖不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）较高的生长率和蛋白转化率宝宝出生日期：2007年2月13日经周围静脉进入中心静脉（PICC）人工喂养1、经口喂养：适用于34周以上,吸吮/吞咽功 能协调2、管饲喂养：人工喂养适应症：1)60次/分 4)神经系
6、统受损 5)吸吮/吞咽不协调 6)危重儿管饲方式选择1.鼻胃管喂养：容易放置，是管饲营养的首选方法。喂养管应选用小内径而柔软的硅胶或聚亚安酯导管1）推注法（Bolus）：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟的患儿2）间歇输注法（Intermittent drip）：采用微泵输注，每次输注时间可以持续30min2hr。适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿管饲方式选择3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小 时的微泵输注喂养法适应症:a)体重1200g 或胎龄24-29周 b)危重患儿 c)以上两种喂养方法不耐受管饲方式选
7、择2.跨幽门管饲 适应症：胃食道返流有吸入的危险 胃排空延迟 缺点：操作不易，患儿需右侧卧位 减少脂肪的吸收 某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）细菌种植 并发症：穿孔，腹膜炎管饲方式选择 3.空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空 肠穿刺造口管 适应症：外科消化道手术时估计短期内 （10天内）不能恢复经口喂养的 患儿管饲方式选择 置管方法：外科手术中经皮穿刺法，喂养管的 开口端根据病情可以安置在空肠上 段或小肠其他部位空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续 输注法肠内营养的制剂选择v 母乳:最佳选择v早产儿配方乳：胎龄35周 体重2kg 喂养不耐受的足月儿v婴儿配方乳：适合于胃肠道功能发育正常的足
8、月新生儿 肠内营养的制剂选择v 水解蛋白婴儿配方乳：适合肠道功能不全（如短 肠和小肠造瘘）和对蛋白 质过敏的婴儿v 无乳糖配方乳：适合于腹泻3天，乳糖不耐 受的新生儿，如短肠综合征等 肠道内乳糖酶缺乏者，不宜长 期使用喂养管的位置：q8hb)危重患儿免疫活性成分,多种生长因子药物苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸孕龄:29周加3天3)密度你什么时候重新开始肠内喂质过敏的婴儿液体进出量：qd短阵吞咽时经常发生呼吸暂停，心动过速和氧饱和度下降5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中保证新生儿正常生长发育和智力发育b)危重患儿养,用多少量?合适的能量:过少 肌肉蛋
9、白消耗养,用多少量?电解质、血糖：qd，prn(稳定后)肪酸并发症：穿孔，腹膜炎早产儿配方乳的特点v蛋白含量高v脂肪中含10-50%的MCTv脂溶性维生素含量高v微量元素和钙，磷含量高 v渗透压低：210-220mOsm/L（67kcal/100ml)250-270mOsm/L（80kcal/100ml)早产儿母乳的供给母乳的优点v免疫活性成分,多种生长因子v乳清蛋白含量高v钙磷比例适当v促进神经,精神发育v社会因素早产儿母乳的供给v早产儿母乳和足月儿母乳不同v适合早产儿,减少喂养不耐受v冷藏后的母乳部分活性细胞减少,脂肪丢失v仍不能满足早产儿追赶生长的需要v母乳强化剂(HMF)的使用100m
10、l早产儿配方乳 足月儿配方乳母乳Wyeth Nestle NAN 1早产足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3钙(mg)8170422529磷(mg)4345211514钠(mmol)1.51.10.751.10.5铁(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有无有有有100ml早产儿配方乳 母乳强化剂母乳Wyeth Nestle 4包早产足月能量(kcal)8370147070蛋白(g)2.12.01.11.30.9脂肪(g)4.53.413.94.1碳水化合物
11、(g)8.87.90.477.3钙(mg)8170902529磷(mg)4345501514钠(mmol)1.51.10.71.10.5铁(mg)0.8211.440.30.02DHA,AA有无有有喂养的添加速度与用量出生体重（g）开始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)250050 Q3-4h40微量喂养v生后早期给予:总量10-20ml/kg/dv对于BW1000g,可从0.5ml q6h 0.5ml q3h 持续喂养v增加1ml/kg/h微量喂养 优点优点v促进肠道结构和功能的恢复v增加黏膜的厚度和绒毛的高度v提高血浆中胃肠肽的浓度v促进肠道正常菌群的繁殖总之,可以促进生长,
12、缩短胃肠道外营养应用时间和住院时间,不增加NEC的发病率肠内营养的监测项目和指标机械性项目:v 喂养管的位置：q8hv 鼻腔护理：q8hv 胃/空肠造瘘口护理：qd胃肠道性:v 胃潴留量：每次喂养前v 大便的频率和性质：qdv 隐血试验：prn最大剂量 3g/kg/d你什么时候重新开始肠内喂体重（g）：qd3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小5ml q6h 0.新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用积极预防和治疗肠道
13、感染足月时功能也未完全成熟(胃壁肌层薄)5秒中有4-7次的短的吸吮动作,吸吮时没有吞咽动作,吞咽发生在吸吮的暂停间隙中常见疾病：1、先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物第5天-:-24 x 1 ml/kg养,用多少量?吞咽动作在宫内就有，吞咽的量质过敏的婴儿专人操作，技术熟练，导管材料的选择体重-SDS(均数 SEM)代谢性:v 液体进出量：qdv 能量摄入（kcal/kg）：qdv 蛋白质摄入(g/kg)：qdv 特殊营养物供给（u）：qdv 尿比重：prnv 血液检测 电解质、血糖
14、：qd，prn(稳定后)肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw 人体测量：v 体重（g）：qdv 身长（cm）：qwv 头围（cm）：qw肠外营养支持肠外营养支持 v新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式肠外营养适应症原则：1、预计新生儿不能经胃肠道喂养3天以上；2、原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者；常见疾病：1、先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；2、获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；3、早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）肠外营养支持
15、途径的选择输注途径分为：经周围静脉 经中心静脉 经周围静脉进入中心静脉（PICC）周围静脉v由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时优点：操作简单，并发症少而轻缺点：长期应用会引起静脉炎注意点：葡萄糖浓度12.5%经中心静脉v经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉优点：置管时间长（1个月以上），可输入高渗液体缺点：可引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等注意点：导管需有专人管理 不允许经输入营养液的导管抽血或推注 药物 每24-48小时更换导管插入处的敷料经中心静脉v脐静脉插管：脐静脉位于脐横断面周边部，导管插入方向稍偏右上方约30，插入深度约进入脐轮5-6cm
16、，操作简单，可迅速建立给药通道，留置时间较长，但插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生反压，影响血流，产生肠管缺血及坏死。经周围静脉进入中心静脉（PICC）v：由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉 优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时 间更长，并发症较少缺点：可引起导管相关的感染、血栓、心律异常等经周围静脉进入中心静脉（PICC）注意点：导管需有专人管理，每天测量双侧上臂围 不允许经输入营养液的导管抽血或推注药物 每2448小时更换导管插入处的敷料 每天以淡肝素（1U/ml）维持过多：高碳酸血症，营养性糖尿病鼻腔护理：q8h每天以淡肝素（1U/ml）维持食管体部
17、:早产儿食管蠕动不协调近足月时 20%of BW3）持续输注法（Continuous drip）：连续20至24小肠穿刺造口管喂养管的位置：q8h并发症：穿孔，腹膜炎第6-8天:-极少量肠内喂养适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿补充氨基酸可提高白蛋白合成速度(ASR)摄入不足，增加蛋白分解缺点：操作不易，患儿需右侧卧位经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉提供的热卡60%总热卡体重-SDS(均数 SEM)缺点：操作不易，患儿需右侧卧位优点：比其它经中心静脉置管的操作简单，置管时肠外营养的并发症和防治机械性v气胸v血管损伤v导管移位，断裂防治专人操作，技术熟练，导管材料的选择
18、肠外营养的并发症和防治v感染性v导管相关感染，一旦发生，及时拔管，加用广谱抗生素，用至体温正常后一周防治导管专人护理不经导管抽血或推注抗生素等药物，仅输注TPN每24-48小时更换导管插管处敷料一次插管期间出现不能解释的发热，考虑导管感染可能拔管时常规作血培养和导管末端培养肠外营养的并发症和防治v代谢性v高血糖v渗透性利尿，脱水，抽搐，昏迷v防治v输注葡萄糖从小剂量开始，最大剂量v输注中监测血糖和尿糖肠外营养的并发症和防治v高脂血症v脂肪超载综合征：呕吐，贫血，血小板下降，凝血酶原时间延长，自发性出血，DIC和肝功能损害等v防治vTPN中脂肪24小时均匀输注，监测血脂肠外营养的并发症和防治vT
19、PN相关的胆汁淤积v病因尚不明确，多因素v早产儿，低体重儿v禁食时间过长：胆汁流动减少，缩胆素分泌不足v感染：NEC，中心静脉导管v长期高能量v氨基酸的量和成分：牛磺酸v其他：PDA，IVH，低蛋白血症等等肠外营养的并发症和防治v防治v尽早经胃肠道喂养v选择小儿专用的氨基酸溶液v积极预防和治疗肠道感染早产儿胃肠外营养碳水化合物碳水化合物v较少的葡萄糖贮存，较高的葡萄糖需要量v早期提供足够的碳水化合物v补糖速度 ：4-6 mg/kg/min 耐受后,1-2 mg/kg/min/d 至：12-16 g/kg/d(11mg/kg/min)或 提供的热卡60%总热卡早产儿胃肠外营养蛋白质蛋白质v较高的
20、生长率和蛋白转化率v摄入不足，增加蛋白分解v摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害v必需氨基酸45%v最大量3.5-4 g/kg/d必需氨基酸v成人：8种 异亮氨酸，亮氨酸，赖氨酸，蛋氨酸，苯丙氨酸，苏氨酸，色氨酸，颉氨酸v新生儿：10种 胱氨酸，酪氨酸逆向分解代谢逆向分解代谢24-72小时后用氨基酸经周围静脉进入中心静脉（PICC）空肠穿刺置管喂养：选择专用的小儿空专人操作，技术熟练，导管材料的选择每24-48小时更换导管插入处的敷料电解质、血糖：qd，prn(稳定后)适应症:a)体重1200g 或胎龄24-29周肠和小肠造瘘）和对蛋白5ml q6h 0.某些肠道激素（胃泌素，缩胆囊素）宝
21、宝出生日期：2007年2月13日经周围静脉进入中心静脉（PICC）微量元素和钙，磷含量高肠外营养的并发症和防治蛋白质摄入(g/kg)：qd电解质、血糖：qd，prn(稳定后)养,用多少量?为了达到合成代谢状态，至少要用氨基酸2.第0-5天:-不进行肠内喂养2、获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；摄入过多，诱发代谢性酸中毒和神经系统损害第2天的氮平衡-1000100200300400500氮氮(mg/(kg.d)干预组的婴儿重新回到出生体重的速度比较快，即分别为8天(2-16)和10天(2-26)(用中位数(最小值-最大值)表示,p值=0.032)。收集尿标本收集尿标本
22、收集尿标本收集尿标本氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸出生后天数出生后天数测氨基酸浓度测氨基酸浓度Astrup和葡萄糖和葡萄糖出生出生对照组对照组干预组干预组v氨基酸改善谷胱甘肽动力学v补充氨基酸可提高白蛋白合成速度(ASR)v补充氨基酸可增加白蛋白浓度1.从出生开始就直接给早产儿用氨基酸是安全的2.为了达到合成代谢状态，至少要用氨基酸2.5g/kg/d3.氨基酸可改善氧化还原状态，改善白蛋白合成早产儿胃肠外营养脂肪脂肪v选用20%的脂肪乳剂v含有MCT：耐受性好v开始剂量 0.5-1g/kg/d v最大剂量 3g/kg/d 早产儿胃肠外营养v维生素和矿物质v水溶性维生素v脂溶性维生素v微量元素v钙，磷
23、条件必须营养素v牛磺酸：有利于大脑和视网膜的发育，促进脂肪的吸收，降低长期肠外营养所致的胆汁淤积的发生率，促进听神经发育v谷氨酰胺：对小肠的结构和功能上的维持起着重要的作用v胆碱，肌醇，肉毒碱和半胱氨酸机械通气患儿的营养支持 目的目的v提供每天所需的能量v阻止肌肉消耗v纠正呼吸肌群损害v避免过度CO2产生v逆转呼吸衰竭所造成的营养后遗症v保证新生儿正常生长发育和智力发育v能耐受最大程度的活动机械通气患儿的营养支持v能量合适的能量:过少 肌肉蛋白消耗 过多 过量CO2产生 机械通气患儿的营养支持v碳水化合物：呼吸商高v过多：高碳酸血症，营养性糖尿病v占总能量 50%机械通气患儿的营养支持v蛋白质
24、v提供充足的氨基酸，阻止肌肉分解，促进蛋白合成，维持机体功能v过多会引起氮质血症v选择小儿专用氨基酸坏死性小肠结肠炎(NEC)的营养支持v病例 宝宝出生日期：2007年2月13日 孕龄:29周加3天 出生体重：1030克 Apgar评分：1、5和10分钟后分别为 3/4/9分问题：1.你的治疗是什么 2.你什么时候重新开始肠内喂 养,用多少量?Bell分期(Bell et al 1978)I期:-喂养不耐受-腹胀-呕吐-大便带血II期:-和 I期一样，并有-肠壁囊样积气症或-门静脉气体影III期:-和 II期一样，并有-感染性休克-广泛性积气症-腹膜内有游离气体第0-2天:-不进行肠内喂养第3
25、-5天:-极少量肠内喂养第5天-:-24 x 1 ml/kg第0-5天:-不进行肠内喂养第6-8天:-极少量肠内喂养第9天-:-24 x 1 ml/kg第0-10天:-不进行肠内喂养第11-13天:-极少量肠内喂养第14天-:-24 x 1 ml/kg其他特殊情况vBPD和先天性心脏病v液量的限制v能量的需求增加v采用高热卡奶方肠外营养的并发症和防治微量元素和钙，磷含量高（10天内）不能恢复经口喂养的TPN中脂肪24小时均匀输注，监测血脂较高的生长率和蛋白转化率吸吮功能,吸吮时口腔内压力和吸吮模式随发育成熟度而不同250-270mOsm/L（80kcal/100ml)空肠喂养方法：采用微泵间歇输注法或持续特殊营养物供给（u）：qd口腔相对较小,黏膜薄,血管丰富,唾液少食管体部:早产儿食管蠕动不协调肝肾功能、血浆蛋白、血常规：qw开始用量(ml/kg.的生长能达到或等同于宫内的生新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式宝宝出生日期：2007年2月13日促进肠道正常菌群的繁殖适合于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿吞咽动作在宫内就有，吞咽的量电解质、血糖：qd，prn(稳定后)
