1、 心脏疾病心脏疾病1、每年约有、每年约有78百万非性质百万非性质手手 术病人并发或死于心脏术病人并发或死于心脏意外，其中相当一部分病人意外，其中相当一部分病人的病史中并无冠心病记录的病史中并无冠心病记录二、麻醉危险性评估二、麻醉危险性评估（一）（一）ASA体格情况分级体格情况分级 根据麻醉前访视结果，将病根据麻醉前访视结果，将病史，体格检查和实验室检查资料，史，体格检查和实验室检查资料，联系手术麻醉的安危，进行综合分联系手术麻醉的安危，进行综合分析，可对病人的全身情况和麻醉手析，可对病人的全身情况和麻醉手术耐受力做出比较全面的估计。根术耐受力做出比较全面的估计。根据病人全身健康情况与疾病严重程
2、据病人全身健康情况与疾病严重程度，对病人术前情况进行评估分级，度，对病人术前情况进行评估分级，并被美国麻醉医师协会（并被美国麻醉医师协会（ASA）引）引用，定名为用，定名为“ASA体格情况分级体格情况分级”。ASA体格情况评估分级分级 评估标准 I 健康病人 II 轻度系统性疾病，无功能受限 III 重度系统性疾病，有一定的功能受限 IV 轻度系统性疾病，终身需要不间断的治疗 V 濒死病人，不论手术与否，在24小时内不太可能存活 我国手术病人全身情况分级类级全身情况外科病变重要生命器官耐受性1类1良好局限，不影响全身无器质性病变良好2类2好轻度全身影响易纠正早期病变，代偿好2类1差全身影响明显
3、，代偿明显器质病变，代偿差2类2很差全身严重影响，失代偿严重器质病变失代偿劣 I、II级病人对麻醉的耐受级病人对麻醉的耐受力良好，麻醉经过平稳，力良好，麻醉经过平稳，III级级病人接受麻醉存在一定危险，病人接受麻醉存在一定危险，麻醉前需尽可能做好充分准备，麻醉前需尽可能做好充分准备，对麻醉中和麻醉后可能发生的对麻醉中和麻醉后可能发生的并发症要采取有效的措施，积并发症要采取有效的措施，积极预防；极预防；IV、V级病人的麻醉级病人的麻醉危险性极大，更需要充分细致危险性极大，更需要充分细致的吗麻醉前准备的吗麻醉前准备 （二）麻醉危险因素（二）麻醉危险因素 而麻醉处理并不等于手术治疗，即麻而麻醉处理并
4、不等于手术治疗，即麻醉处理不是等待病人出现危险事件以后再醉处理不是等待病人出现危险事件以后再去治疗。确切的麻醉处理含义，是指外科去治疗。确切的麻醉处理含义，是指外科医师和麻醉医师在术前处理中，是非能将医师和麻醉医师在术前处理中，是非能将病人的全身情况尽可能的估计透彻，对病病人的全身情况尽可能的估计透彻，对病理性危险因素尽可能加以纠正或排除，对理性危险因素尽可能加以纠正或排除，对麻醉方案尽可能做到最符合病人的生理状麻醉方案尽可能做到最符合病人的生理状态，使病人达到最佳状态时被送入手术室。态，使病人达到最佳状态时被送入手术室。但围术期常常存在某些不能被纠正的因素，但围术期常常存在某些不能被纠正的因
5、素，特被需要在围术期麻醉处理中加以重视。特被需要在围术期麻醉处理中加以重视。（三）围术期不能纠正的危险因素（三）围术期不能纠正的危险因素 围术期危险因素可分为可变和不围术期危险因素可分为可变和不可变两大类，不可变的危险因素包括可变两大类，不可变的危险因素包括病人的年龄，手术类型，手术急慢程病人的年龄，手术类型，手术急慢程度，以往麻醉以外史，医疗单位的经度，以往麻醉以外史，医疗单位的经验技术设备条件等。可变的危险因素验技术设备条件等。可变的危险因素主要指术前病人的生理病理状况，即主要指术前病人的生理病理状况，即病理性危险因素，术前是否能调整到病理性危险因素，术前是否能调整到最佳状态是其关键。最佳
6、状态是其关键。1、年龄增长因素、年龄增长因素 随着年龄的增长，围术期随着年龄的增长，围术期 有关死亡的因素增多，危有关死亡的因素增多，危险性增高，年龄增长意味险性增高，年龄增长意味着病人合并慢性全身性疾着病人合并慢性全身性疾病或生理老化的因素增加病或生理老化的因素增加2、医疗单位的技术经验与条件 冠状动脉搭桥手术中心肌缺血发生率，在很大程度上取决于麻醉医师对麻醉药的使用经验情况，专科与非专科麻醉医师，对围术5预后有较大的区别，即左右着围术期的预后。两个同类单位之间，在病人年龄与疾病情况基本相同的前提下，施行同样的冠状动脉搭桥术，其围术期死亡率可有21倍的差异3、手术类型、手术类型 围术期另一不
7、可变危险因围术期另一不可变危险因素是素是 手术类型与性质。手术手术类型与性质。手术急慢程度是另一个影响围术期急慢程度是另一个影响围术期预后的不可变因素预后的不可变因素 （四）病理性危险因素（四）病理性危险因素 1、高血压：高血压是常、高血压：高血压是常见的功能性或器质性心血管疾见的功能性或器质性心血管疾病，是麻醉科医师临床经常遇病，是麻醉科医师临床经常遇到的病例，近年来，由于血管到的病例，近年来，由于血管活性药物的发展，未经控制的活性药物的发展，未经控制的高血压病人已不再是手术推迟高血压病人已不再是手术推迟的指针的指针2、冠状动脉病（冠心病）、冠状动脉病（冠心病）冠心病的性质，程度和类冠心病的
8、性质，程度和类型从仅有心绞痛症状到心肌梗型从仅有心绞痛症状到心肌梗塞，有很大的差异性，在心肌塞，有很大的差异性，在心肌梗塞梗塞6个月以内施行手术者，个月以内施行手术者，围术期发生心肌再梗塞的发生围术期发生心肌再梗塞的发生率显著增高率显著增高3、充血性心力衰竭、充血性心力衰竭 充血性心力衰竭足以显著充血性心力衰竭足以显著增高围术期并发症和死亡率增高围术期并发症和死亡率4、心律失常、心律失常 术前常规检查心电图，仍术前常规检查心电图，仍有预测心脏以外的价值，包括有预测心脏以外的价值，包括年龄超过年龄超过40岁；高血压外周血岁；高血压外周血管病或糖尿病；电解质紊乱；管病或糖尿病；电解质紊乱；胸腔内手
9、术，腹腔内手术，主胸腔内手术，腹腔内手术，主动脉手术，神经外科或动脉手术，神经外科或 急症急症手术手术5、肺脏危险因素、肺脏危险因素 至少有至少有1/3麻醉意外病人系麻醉意外病人系因呼吸系统意外引起，即使肺因呼吸系统意外引起，即使肺功能正常的病人，术后也可能功能正常的病人，术后也可能发生肺部并发症，如何防止呼发生肺部并发症，如何防止呼吸系统意外仍是麻醉科医师的吸系统意外仍是麻醉科医师的一项疑难课题一项疑难课题 麻醉安全协定麻醉安全协定手术中的基本监测手术中的基本监测 包括心率、血压、包括心率、血压、SpO2、呼吸、体温、尿量。麻醉科医呼吸、体温、尿量。麻醉科医师遇到高危手术病人时，常会师遇到高
10、危手术病人时，常会额外加用有创性血流动力习性额外加用有创性血流动力习性监测。多数认为持续监测直接监测。多数认为持续监测直接动脉压和肺动脉压、中心静脉动脉压和肺动脉压、中心静脉压可提高麻醉安全性。压可提高麻醉安全性。术前准备与麻醉选择术前准备与麻醉选择（一）麻醉前的一般准备（一）麻醉前的一般准备 麻醉前需根据病情对病人做好各麻醉前需根据病情对病人做好各方面的准备工作，总的目的在于提高方面的准备工作，总的目的在于提高病人的麻醉耐受力和安全性，保证手病人的麻醉耐受力和安全性，保证手术顺利进行，术后恢复更迅速。对术顺利进行，术后恢复更迅速。对ASA级病人，做好一般准备即可；级病人，做好一般准备即可；对
11、对ASA级病人，应维护全身情况及级病人，应维护全身情况及重要生命器官功能，在最大程度上增重要生命器官功能，在最大程度上增强病人对麻醉的耐受力；对于强病人对麻醉的耐受力；对于、级病人，除需做好一般性外，还必级病人，除需做好一般性外，还必须根据个别情况做好特殊准备。须根据个别情况做好特殊准备。1、精神状态准备、精神状态准备 多数病人在手术前存在种种不同多数病人在手术前存在种种不同程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、程度的思想顾虑，或恐惧、或紧张、或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜或焦急等心理波动、情绪激动或彻夜失眠，导致中枢神经系统活动过度，失眠，导致中枢神经系统活动过度，麻醉手术耐受性明显削弱，术中或
12、术麻醉手术耐受性明显削弱，术中或术后容易发生休克。为此，术前必须设后容易发生休克。为此，术前必须设法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，法解除病人的思想顾虑和焦急情绪，从关怀、安慰、解释和鼓励着手，用从关怀、安慰、解释和鼓励着手，用亲切的语言向病人做具体介绍，取得亲切的语言向病人做具体介绍，取得病人信任。病人信任。2、营养状况改善、营养状况改善 营养不良导致机体蛋白质和某些维生营养不良导致机体蛋白质和某些维生素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。素不足，可明显降低麻醉和手术耐受力。蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失蛋白质不足常伴有低血容量或贫血，对失血和休克的耐受理力降低。低蛋白血症常血和休克的耐受
13、理力降低。低蛋白血症常伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影伴发组织水肿，降低组织抗感染能力，影响创口愈合。手术前如果有较充裕的时间，响创口愈合。手术前如果有较充裕的时间，应尽可能经口补充营养；如时间不充裕，应尽可能经口补充营养；如时间不充裕，可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维可通过小量多次输血及注射水解蛋白和维生素进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓生素进行纠正；白蛋白低下者，最好给浓缩的、白蛋白注射液。缩的、白蛋白注射液。3、术后适应性社会训练、术后适应性社会训练 有关术后饮食、体位、大有关术后饮食、体位、大小便、切口疼痛或其他不适，小便、切口疼痛或其他不适，以及可能需要较长时间输液、以及可能
14、需要较长时间输液、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、吸氧、胃肠减压、胸腔引流、导尿及各种引流等情况，术前导尿及各种引流等情况，术前可酌情将其临床意义向病人讲可酌情将其临床意义向病人讲明，以争取配合明，以争取配合。4、胃肠道准备、胃肠道准备 一般手术均需常规排空胃，目的一般手术均需常规排空胃，目的在于防止术中或术后返流、呕吐，避在于防止术中或术后返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃免误吸、肺部感染或窒息等意外。胃排空时间正常人为排空时间正常人为46小时。情绪激小时。情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可至胃动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可至胃排空显著减慢。为此，成人一般排空显著减慢。为此，成人一般 应
15、在应在麻醉前至少麻醉前至少8小时，最好小时，最好12小时开始小时开始禁食、禁饮，以保证胃彻底排空；小禁食、禁饮，以保证胃彻底排空；小儿术前也应至少禁饮、禁食儿术前也应至少禁饮、禁食8小时，小时，但乳婴儿术前但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖小时可喂一次葡萄糖水。水。5、膀胱的准备、膀胱的准备 病人送入手术室前应嘱病人送入手术室前应嘱其排空膀胱，以防止术中尿其排空膀胱，以防止术中尿床或术后尿储留。床或术后尿储留。6、口腔卫生准备、口腔卫生准备 麻醉后，上呼吸道的一般麻醉后，上呼吸道的一般性细菌容易被带入下呼吸道，性细菌容易被带入下呼吸道，在术后抵抗力低下的情况下，在术后抵抗力低下的情况下，可能引起
16、肺部感染并发症。可能引起肺部感染并发症。7、输液输血准备、输液输血准备 对中等以上手术，术前应对中等以上手术，术前应检查病人的血型，准备一定数检查病人的血型，准备一定数量全血。量全血。8、治疗药物的检查、治疗药物的检查 病情复杂的病人，术前常以接受一病情复杂的病人，术前常以接受一系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查系列药物治疗，麻醉前除要求全面检查药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物治疗的效果外，还应重点考虑某些药物之间存在的相互作用，有些容易导药物之间存在的相互作用，有些容易导致麻醉中的不良反应。为此，对某些药致麻醉中的不良反应。为此，对某些药物要确定是否继续用、调整剂量再用或物要确定是否继
17、续用、调整剂量再用或停止使用。正在施行抗凝治疗的病人，停止使用。正在施行抗凝治疗的病人，手术前应停止使用，并需设法拮抗其余手术前应停止使用，并需设法拮抗其余抗凝作用。抗凝作用。9、手术前晚复查、手术前晚复查 手术前晚应对全部准备工手术前晚应对全部准备工作进行复查。如临时发现病人作进行复查。如临时发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，手术应推情况时，除非急症，手术应推迟进行。手术前晚睡前应给病迟进行。手术前晚睡前应给病人服用安定镇静药，以保证有人服用安定镇静药，以保证有充足睡眠。充足睡眠。麻醉诱导前即刻期的准备麻醉诱导前即刻期的准备 麻醉诱导前即刻期是指诱
18、麻醉诱导前即刻期是指诱导前导前1015分钟的期间，是麻分钟的期间，是麻醉全过程中极重要的环节醉全过程中极重要的环节（二）麻醉前即刻期的准备（二）麻醉前即刻期的准备 一、一、病人方面 1、常规工作、常规工作 麻醉科医师于诱导前接触病人时，首麻醉科医师于诱导前接触病人时，首先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉先需问候致意，表现关心体贴，听取主诉和具体要求，务使病人感到安全，有依靠，和具体要求，务使病人感到安全，有依靠，对手术麻醉充满信心。对手术麻醉充满信心。术前用药的种类、计量、用药时间术前用药的种类、计量、用药时间及效果；及效果；最后一次进食、进饮的时间、最后一次进食、进饮的时间、饮食内容和数量
19、；饮食内容和数量；已静脉输入的液体种已静脉输入的液体种类、数量；类、数量；最近一次实验室检查结果；最近一次实验室检查结果；手术及麻醉协议书的签署意见；手术及麻醉协议书的签署意见；病人病人提出的专门要求的具体项目（如拒用库存提出的专门要求的具体项目（如拒用库存血、要求术后刀口不疼等）血、要求术后刀口不疼等）2、保证术中静脉输注通畅、保证术中静脉输注通畅 备妥口径合适的静脉穿刺针，备妥口径合适的静脉穿刺针，或外套管穿刺针；或外套管穿刺针；按手术部位按手术部位选用穿刺径路，如腹腔、盆腔手选用穿刺径路，如腹腔、盆腔手术应取上肢径路输注；术应取上肢径路输注；估计手估计手术出血量，决定是否同时开放上术出血
20、量，决定是否同时开放上肢及下肢静脉，或选定中心静脉肢及下肢静脉，或选定中心静脉置管并测定中心静脉压。置管并测定中心静脉压。3、器械方面、器械方面（1）氧源与）氧源与N2O源源（2）流量表和流量控制钮）流量表和流量控制钮（3）快速充气阀）快速充气阀（4）麻醉机的密闭程度与漏气）麻醉机的密闭程度与漏气（5）吸气与呼气导向活瓣）吸气与呼气导向活瓣（6）呼吸器的检查与参数预置）呼吸器的检查与参数预置（7）麻醉机、呼吸器及监测仪的电源）麻醉机、呼吸器及监测仪的电源（8）其他器械用具）其他器械用具 包括喉镜、气管导管、吸引装置、快速输液包括喉镜、气管导管、吸引装置、快速输液装置、血液加温装置等检查。装置、
21、血液加温装置等检查。（9）监测仪）监测仪 包括血压计（或自动测压装置）、心电图示包括血压计（或自动测压装置）、心电图示波仪、动脉血氧饱和度仪、呼气末波仪、动脉血氧饱和度仪、呼气末CO2分析仪、分析仪、测温仪测温仪 三三、手术方面、手术方面 麻醉医师与手术医师之间要麻醉医师与手术医师之间要保持相互默契、意见统一，做到保持相互默契、意见统一，做到病人安全、麻醉满意和工作高效病人安全、麻醉满意和工作高效率。在麻醉诱导前即刻期，必须率。在麻醉诱导前即刻期，必须重点明确手术部位、切口、体位；重点明确手术部位、切口、体位；手术者对麻醉的临时特殊要求、手术者对麻醉的临时特殊要求、对术中意外并发症的处理意见，
22、对术中意外并发症的处理意见，以及对术后止痛要求等。以及对术后止痛要求等。特殊病情的准备特殊病情的准备 手术并发症和死亡率，与手术并发症和死亡率，与术前并存心血管、呼吸、血液术前并存心血管、呼吸、血液 和内分泌等系统疾病有密切关和内分泌等系统疾病有密切关系。系。一、心血管系疾病一、心血管系疾病 当病人合并心脏病而确定施当病人合并心脏病而确定施行手术时，应特别注意以下问行手术时，应特别注意以下问题。题。1、长期应用利尿药和低盐饮、长期应用利尿药和低盐饮食病人，有可能并发低血食病人，有可能并发低血容量、低血钾和低血钠，容量、低血钾和低血钠，术中容易发生心律失常和术中容易发生心律失常和休克。休克。2、
23、心脏病人如伴有失血或严、心脏病人如伴有失血或严重贫血，携氧能力减弱，重贫血，携氧能力减弱，可影响心肌供氧，术前应可影响心肌供氧，术前应少量多次输血。为避免增少量多次输血。为避免增加心脏负担，除控制输血加心脏负担，除控制输血量及速度外，输用红细胞量及速度外，输用红细胞悬液优于全血。悬液优于全血。3、对正在进行的药物治疗，、对正在进行的药物治疗，需进行复查。对有心力衰需进行复查。对有心力衰竭史、心脏扩大、心电图竭史、心脏扩大、心电图示心肌劳损或冠状动脉供示心肌劳损或冠状动脉供血不足者，术前可考虑使血不足者，术前可考虑使用少量强心甙。用少量强心甙。4、对并存严重冠心病、主动脉瓣狭、对并存严重冠心病、
24、主动脉瓣狭窄或高度房室传导阻滞而必须施窄或高度房室传导阻滞而必须施行紧急手术者，需做到以下几点：行紧急手术者，需做到以下几点：挠动脉插管测直接动脉压；挠动脉插管测直接动脉压；插插Swan-Ganz导管测肺毛细血管导管测肺毛细血管楔压；楔压；定时查动脉血气分析；定时查动脉血气分析；准备血管扩张药（硝普钠、硝准备血管扩张药（硝普钠、硝酸甘油）、正性变力药（多巴胺、酸甘油）、正性变力药（多巴胺、多巴酚丁胺）利多卡因、肾上腺多巴酚丁胺）利多卡因、肾上腺素等；素等；准备电除颤器；重视麻准备电除颤器；重视麻醉选择与管理。醉选择与管理。二、呼吸系疾病二、呼吸系疾病 麻醉病人合并呼吸道疾病者较多，尤麻醉病人合
25、并呼吸道疾病者较多，尤以老年病人为然。麻醉前必须做好以下准以老年病人为然。麻醉前必须做好以下准备，包括：备，包括：禁烟至少两周；避免继续吸禁烟至少两周；避免继续吸入刺激性气体；彻底控制急慢性肺感染，入刺激性气体；彻底控制急慢性肺感染，术前术前35天应用有效的抗菌素，做体位引天应用有效的抗菌素，做体位引流，控制痰量至最少程度；练习深呼吸和流，控制痰量至最少程度；练习深呼吸和咳嗽；对阻塞性肺功能不全或听诊有支气咳嗽；对阻塞性肺功能不全或听诊有支气管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、管痉挛性哮鸣音者，需雾化吸入麻黄碱、氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气氨茶碱、肾上腺素或异丙肾上腺素等支气管扩张药治
26、疗；管扩张药治疗；痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口服氯痰液粘稠者，应用蒸气吸入或口服氯化铵或碘化钾以稀释痰液；经常发作化铵或碘化钾以稀释痰液；经常发作哮喘者，可应用肾上腺皮质激素，以哮喘者，可应用肾上腺皮质激素，以减轻支气管黏膜水肿；对肺心病失代减轻支气管黏膜水肿；对肺心病失代偿性右心衰竭者，需用洋地黄、利尿偿性右心衰竭者，需用洋地黄、利尿药、吸氧和降低肺血管阻力药（如肼药、吸氧和降低肺血管阻力药（如肼苯达嗪）进行治疗；麻醉前用药以小苯达嗪）进行治疗；麻醉前用药以小剂量为原则，阿托品应等待体位引流剂量为原则，阿托品应等待体位引流咳嗽排痰后再使用。咳嗽排痰后再使用。三、中枢神经系统疾病三、中枢神经系
27、统疾病（一）、症肌无力病人的麻醉（一）、症肌无力病人的麻醉前准备前准备 1、重症肌无力由节后乙酰胆碱、重症肌无力由节后乙酰胆碱受体丧失引起，表现肌无力和容受体丧失引起，表现肌无力和容易疲劳，可涉及全身所有的肌肉，易疲劳，可涉及全身所有的肌肉，麻醉前应对病人保护呼吸道的能麻醉前应对病人保护呼吸道的能力进行测试。力进行测试。2、抗胆碱脂酶药作用于神、抗胆碱脂酶药作用于神经肌接头，产生抑制胆碱经肌接头，产生抑制胆碱脂酶代谢的作用。脂酶代谢的作用。3、预测术后是否需要机械、预测术后是否需要机械通气治疗的因素。通气治疗的因素。4、麻醉性镇痛药和安定类、麻醉性镇痛药和安定类药可影响呼吸和神经肌肉药可影响呼
28、吸和神经肌肉接头功能，术前应免用。接头功能，术前应免用。5、非去极化肌松药拮抗新、非去极化肌松药拮抗新斯的明应采用滴注方式逐斯的明应采用滴注方式逐步用药，每隔步用药，每隔5分钟注射分钟注射12mg，以避免抗胆碱脂，以避免抗胆碱脂酶药过量而诱发胆碱能危酶药过量而诱发胆碱能危象，加重肌无力。象，加重肌无力。（二）、先兆子痫（二）、先兆子痫/子痫的麻醉子痫的麻醉前准备前准备 典型的先兆子痫表现为高典型的先兆子痫表现为高血压、周围水肿、蛋白尿，一血压、周围水肿、蛋白尿，一般发生于妊娠般发生于妊娠20周后至分娩周后至分娩48小时后，主诉头痛、畏光和视小时后，主诉头痛、畏光和视力模糊，出现神志状态改变、力
29、模糊，出现神志状态改变、恶心、呕吐。恶心、呕吐。2、先兆子痫病人常于胎儿娩出后发生子先兆子痫病人常于胎儿娩出后发生子痫抽搐，而很少于妊娠痫抽搐，而很少于妊娠20周以前或娩周以前或娩出出48小时后发生。抽搐发作前常有某小时后发生。抽搐发作前常有某些预兆征象，包括头痛持续而加剧、些预兆征象，包括头痛持续而加剧、视力模糊、畏光、频繁呕吐、深腱反视力模糊、畏光、频繁呕吐、深腱反射亢进伴抽搐。治疗子痫抽搐，首先射亢进伴抽搐。治疗子痫抽搐，首先需要保持通气和氧合良好，防止呕吐需要保持通气和氧合良好，防止呕吐物误吸，预防抽搐期外伤。可用硫酸物误吸，预防抽搐期外伤。可用硫酸镁控制抽搐。其他抗抽搐药有：静脉镁控
30、制抽搐。其他抗抽搐药有：静脉注射氯羟安定注射氯羟安定12mg，或西地泮，或西地泮510mg，或咪达唑仑，或咪达唑仑25mg。（三）、阻塞性睡眠呼吸暂停（三）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征综合征1、（、（OSAS）的麻醉前准备）的麻醉前准备OSAS常见于肥胖病人，在睡眠中常见于肥胖病人，在睡眠中保持呼吸道通畅存在有相当的困难保持呼吸道通畅存在有相当的困难性。长期的呼吸道不通畅，可致肺性。长期的呼吸道不通畅，可致肺容量减小。术后容易并发肺部并发容量减小。术后容易并发肺部并发症。症。2、为全面估计病情，需要做肺、为全面估计病情，需要做肺功能测定和动脉血气分析，功能测定和动脉血气分析，重视静息期重视静息期
31、PaCO2升高，因升高，因其术后肺部并发症将显著增其术后肺部并发症将显著增高。需仔细评估早期肺心病高。需仔细评估早期肺心病的可能性，其并发症和死亡的可能性，其并发症和死亡率将显著增高。率将显著增高。四、内分泌系统疾病四、内分泌系统疾病 并存内分泌系疾病的病人，并存内分泌系疾病的病人，麻醉前需做好以下准备工作。麻醉前需做好以下准备工作。（一）、血压和循环功能（一）、血压和循环功能 有些内分泌病可促使血压显著增高，但有些内分泌病可促使血压显著增高，但实际上血容量恰是减少的，例如：实际上血容量恰是减少的，例如：嗜铬嗜铬细胞瘤，由于周围血管剧烈收缩至血管内细胞瘤，由于周围血管剧烈收缩至血管内液体外渗，
32、实际是处于低血容量状态的，液体外渗，实际是处于低血容量状态的，一旦肿瘤血运完全切断时，可立即出现顽一旦肿瘤血运完全切断时，可立即出现顽固性低血压，术前必须做专门的术前准备，固性低血压，术前必须做专门的术前准备，包括：术前数天开始服用苯苄胺（包括：术前数天开始服用苯苄胺（10mg/次，次，每日每日2次），适当配用次），适当配用受体阻断药以控受体阻断药以控制高血压和心律失常，应用适量西地泮制高血压和心律失常，应用适量西地泮（1020mg口服）以控制焦虑，术中做到口服）以控制焦虑，术中做到及时补充血液和白蛋白以尽快恢复血容量。及时补充血液和白蛋白以尽快恢复血容量。肾上腺皮质激素功能不全时，肾上腺皮质
33、激素功能不全时，由于钠、水经尿道和肠道异常丢由于钠、水经尿道和肠道异常丢失过多，可导致血容量减少，术失过多，可导致血容量减少，术前必须至少两天输注生理盐水。前必须至少两天输注生理盐水。尿崩症病人，由于大量排尿，尿崩症病人，由于大量排尿，可出现显著的血液浓缩、血容量可出现显著的血液浓缩、血容量减少和电解质紊乱，应在术前每减少和电解质紊乱，应在术前每小时肌肉注射抗利尿激素小时肌肉注射抗利尿激素 五、肾脏疾病五、肾脏疾病 麻醉前准备的基本原则是保护肾功能，麻醉前准备的基本原则是保护肾功能，维持正常的肾血流量和肾小球滤过率，具维持正常的肾血流量和肾小球滤过率，具体应尽可能做到以下几点：体应尽可能做到以
34、下几点：术前补足血术前补足血容量，防止因血容量不足所致的低血压和容量，防止因血容量不足所致的低血压和肾脏缺血；肾脏缺血；避免使用缩血管药，大多数避免使用缩血管药，大多数该类药易导致肾血流量锐减，加重肾功能该类药易导致肾血流量锐减，加重肾功能损害，尤其以长时间大量使用时为重，必损害，尤其以长时间大量使用时为重，必要时只能选用多巴胺；要时只能选用多巴胺；保持尿量充分，保持尿量充分，术前均需静脉补液，必要时同时并用甘露术前均需静脉补液，必要时同时并用甘露醇或呋喃胺酸以利尿；醇或呋喃胺酸以利尿；纠正水、电解质和酸碱代谢失纠正水、电解质和酸碱代谢失衡；衡；避免使用对肾脏有明显毒避免使用对肾脏有明显毒害的
35、药物，如汞剂利尿药、磺胺害的药物，如汞剂利尿药、磺胺药、抗生素、止痛药（非那西药、抗生素、止痛药（非那西丁）、降糖药（降糖灵）和麻醉丁）、降糖药（降糖灵）和麻醉药（甲氧氟烷）等，尤其是某些药（甲氧氟烷）等，尤其是某些抗生素的肾脏毒最强，如庆大霉抗生素的肾脏毒最强，如庆大霉素、甲氧苯青霉素、四环素；素、甲氧苯青霉素、四环素；有尿路感染者，术前必须有效控有尿路感染者，术前必须有效控制炎症。制炎症。六、肝脏疾病六、肝脏疾病 肝功能损害病人的麻醉特别重要。肝肝功能损害病人的麻醉特别重要。肝功能损害病人经过一段时间保肝治疗，多功能损害病人经过一段时间保肝治疗，多数可获得明显改善，对手术和麻醉的耐受数可获
36、得明显改善，对手术和麻醉的耐受力也相应提高。保肝治疗包括：力也相应提高。保肝治疗包括：高碳水高碳水化合物、高蛋白质饮食，以增加糖原储备化合物、高蛋白质饮食，以增加糖原储备和改善全身情况，必要时每日静脉滴注和改善全身情况，必要时每日静脉滴注GIK溶液（溶液（10%葡萄糖液葡萄糖液500ml加胰岛素加胰岛素10u，氯化钾，氯化钾1g）；）；低蛋白血症时，间低蛋白血症时，间断给断给25%浓缩白蛋白液浓缩白蛋白液20ml，稀释成，稀释成5%溶液静脉滴注；溶液静脉滴注；小量多次输新鲜全血，以纠正小量多次输新鲜全血，以纠正贫血和提供凝血因子；贫血和提供凝血因子；应用大剂量维生素应用大剂量维生素B、C、K；
37、改善肺通气，若并存胸水、腹改善肺通气，若并存胸水、腹水或浮肿，限制钠盐，应用利尿水或浮肿，限制钠盐，应用利尿药和抗醛固酮药，必要时术前放药和抗醛固酮药，必要时术前放出适量胸腹水，同时注意水和电出适量胸腹水，同时注意水和电解质平衡，并补充血容量。解质平衡，并补充血容量。七、血液病七、血液病 慢性贫血，必要时术前慢性贫血，必要时术前给以小量多次输新鲜血，给以小量多次输新鲜血，不仅提高血红蛋白和调整不仅提高血红蛋白和调整血容量，还可以增加红细血容量，还可以增加红细胞携氧和释放氧。胞携氧和释放氧。八、特殊病情病人的麻醉前准备八、特殊病情病人的麻醉前准备 （一）过度肥胖（一）过度肥胖1过度肥胖对器官功能
38、的影响，过度肥胖对器官功能的影响，正常人的标准体重（正常人的标准体重（kg）可按身）可按身高（高（cm）-100推算。体重超过推算。体重超过10%-15%即为肥胖；超过即为肥胖；超过15%-20%为明显肥胖；超过为明显肥胖；超过20%-30%则为过度肥胖则为过度肥胖。肥胖本身会引起呼吸循环肥胖本身会引起呼吸循环等一系列病理生理改变。过度等一系列病理生理改变。过度肥胖可引起肺活量减少，深吸肥胖可引起肺活量减少，深吸气量和呼气储备量减少，尤其气量和呼气储备量减少，尤其在水平仰卧位时的影响为最显在水平仰卧位时的影响为最显著，易出现通气著，易出现通气/血流比例失调，血流比例失调，低低PaO2、高、高P
39、aCO2和氧饱和和氧饱和度下降；度下降；肥胖病人中有肥胖病人中有58%并发高血压，并发高血压，肥胖人的血容量和心排血量均有所增肥胖人的血容量和心排血量均有所增加，增加量与肥胖程度成正比，由此加，增加量与肥胖程度成正比，由此可加重左室容量负荷，久之出现左室可加重左室容量负荷，久之出现左室肥厚，由于肺通气功能不足所致的长肥厚，由于肺通气功能不足所致的长时间慢性缺氧，刺激骨髓造血，可引时间慢性缺氧，刺激骨髓造血，可引起激发性红细胞增多、血黏度增高，起激发性红细胞增多、血黏度增高，更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。更加重心脏负荷，甚至导致心力衰竭。肥胖多伴脂质代谢紊乱，因此易并发肥胖多伴脂质代谢紊乱，
40、因此易并发动脉硬化动脉硬化。一般认为肥胖伴高血压者，一般认为肥胖伴高血压者，易继发冠心病和心肌梗塞，或易继发冠心病和心肌梗塞，或脑动脉硬化和脑血管意外而猝脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。肥胖病人易并发糖尿病，死。肥胖病人易并发糖尿病，或肝细胞脂肪浸润（脂肪肝）。或肝细胞脂肪浸润（脂肪肝）。（二）、慢性酒精中毒（二）、慢性酒精中毒 长期嗜酒可致慢性酒精中毒，长期嗜酒可致慢性酒精中毒，其特征是对酒精产生耐受和生其特征是对酒精产生耐受和生理依赖，同时脏器出现一系列理依赖，同时脏器出现一系列病理生理改变，对麻醉和手术病理生理改变，对麻醉和手术的耐受力明显降低，具有明显的耐受力明显降低，具有明显的危险性。
41、的危险性。1.病理生理变化：病理生理变化：长期嗜酒常伴随营养障碍，可致维长期嗜酒常伴随营养障碍，可致维生素生素B1缺乏；酒精本身及其代谢物可缺乏；酒精本身及其代谢物可直接毒害神经系统，容易出现多发性直接毒害神经系统，容易出现多发性周围神经炎；周围神经炎；酒精容易毒害肝脏而酒精容易毒害肝脏而并发脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化临并发脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬化临床表现为营养不良、体重减轻、厌食、床表现为营养不良、体重减轻、厌食、黄疸、发热、胃溃疡、胃食管反流及黄疸、发热、胃溃疡、胃食管反流及食管静脉曲张，也可出现凝血机制障食管静脉曲张，也可出现凝血机制障碍和白蛋白减少碍和白蛋白减少 酗酒酗酒10年以上者
42、，可危及心脏，年以上者，可危及心脏，出现酒精性心肌病和心脏性脚气出现酒精性心肌病和心脏性脚气病，表现为气急、咳嗽、心悸、病，表现为气急、咳嗽、心悸、呼吸困难和传导阻滞，最后可演呼吸困难和传导阻滞，最后可演变为右心衰竭，也会因突发心肌变为右心衰竭，也会因突发心肌梗塞而猝死；梗塞而猝死；酒精可抑制叶酸代谢而影响红、酒精可抑制叶酸代谢而影响红、白细胞及血小板生成，可致贫血、白细胞及血小板生成，可致贫血、抵抗力低下和凝血障碍。抵抗力低下和凝血障碍。2.麻醉前准备：麻醉前准备：对疑有慢性酒精中毒或已经对疑有慢性酒精中毒或已经明确存在酒精中毒的病人，手明确存在酒精中毒的病人，手术宜推迟，如需急诊手术，对术
43、宜推迟，如需急诊手术，对各种麻醉药的耐受性并不增加，各种麻醉药的耐受性并不增加，但对麻醉药的需求量减少可能但对麻醉药的需求量减少可能较明显。较明显。（三）（三）昏迷昏迷 手术前的病人偶尔可并存昏手术前的病人偶尔可并存昏迷病情，对其诱因要尽可能加迷病情，对其诱因要尽可能加以鉴别和纠正，并仔细观察和以鉴别和纠正，并仔细观察和正确估计昏迷的程度。由于这正确估计昏迷的程度。由于这类病人的器官代谢功能紊乱，类病人的器官代谢功能紊乱，因此对任何麻醉药物的耐受性因此对任何麻醉药物的耐受性都降低，可致昏迷加重。都降低，可致昏迷加重。（四）、妊娠（四）、妊娠 孕期常见的外科疾病有：孕期常见的外科疾病有：急性阑尾
44、炎；急性阑尾炎；急性胆囊炎和胆石症；急性胆囊炎和胆石症；急性机械性肠梗阻；急性机械性肠梗阻；乳癌；乳癌；卵巢肿瘤。妊娠合并外科疾病时，是否卵巢肿瘤。妊娠合并外科疾病时，是否施行手术和麻醉，必须考虑孕妇和胎儿两方面的施行手术和麻醉，必须考虑孕妇和胎儿两方面的安全性。一般讲，妊娠安全性。一般讲，妊娠3个月期间，若存在缺氧、个月期间，若存在缺氧、麻醉药或感染等因素，则易诱发胎儿先天畸形或麻醉药或感染等因素，则易诱发胎儿先天畸形或流产，因此应尽可能避免手术，择期手术应尽可流产，因此应尽可能避免手术，择期手术应尽可能推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应充能推迟到产后施行；如系急症手术，麻醉时应充分供氧
45、，避免缺氧和低血压。妊娠后分供氧，避免缺氧和低血压。妊娠后46个月期间，个月期间，一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要，可一般认为是手术治疗的最佳时机，如有必要，可施行限期性手术。施行限期性手术。（六）、抗凝治疗（六）、抗凝治疗 应用肝素抗凝时术前需采用鱼精应用肝素抗凝时术前需采用鱼精蛋白终止抗凝，具体方法为：蛋白终止抗凝，具体方法为：刚肌刚肌注肝素不久者，鱼精蛋白的剂量（注肝素不久者，鱼精蛋白的剂量（mg）相当于末次肝素剂量（单位）的相当于末次肝素剂量（单位）的1/100；已静脉注射肝素已静脉注射肝素30分钟以上者，由分钟以上者，由于肝素的生物半衰期短于于肝素的生物半衰期短于1小时，用小时
46、，用鱼精蛋白的拮抗剂量只需上述剂量的鱼精蛋白的拮抗剂量只需上述剂量的1/2；注射肝素已隔注射肝素已隔46小时者，一小时者，一般已无需再用鱼精蛋白拮抗。般已无需再用鱼精蛋白拮抗。麻醉选择麻醉选择 麻醉的选择取决于病情特点、手术性质麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验，以及设备条件等的理论水平和技术经验，以及设备条件等几方面因素，同时还要尽可能考虑手术者几方面因素，同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。各对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。各种麻醉都有自己的优缺点，但理论上的优种麻醉都有自己
47、的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟缺点还可因具体病情的不同，以及操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大差别。病人对各度上、甚至性质上的很大差别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有所不同。术中处理是否恰当而有所不同。例如硬膜外麻醉用于早期休克例如硬膜外麻醉用于早期休克病人，在血容量已经补足或尚未补病人，在血容量已经补足或尚未补充的两种不同情况下，其麻醉反应充的两种不同情况下，其麻醉反应则可迥然不同。因此，麻醉的具体则可迥然不同。因此，麻醉的具体选
48、择必须结合病情和麻醉者的自身选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验，以及设备条件等条件和实际经验，以及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。因素进行全面分析，然后才能确定。一、病情与麻醉选择一、病情与麻醉选择 凡合并较重全身或器官病变的手凡合并较重全身或器官病变的手术病人，除应在麻醉前尽可能改善其全术病人，除应在麻醉前尽可能改善其全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重，也需防止片理不妥所造成的
49、病情加重，也需防止片面满足手术要求而忽视加重病人负担的面满足手术要求而忽视加重病人负担的倾向。倾向。二、手术要求与麻醉选择二、手术要求与麻醉选择 麻醉的首要任务是在保证病人麻醉的首要任务是在保证病人安全的前提下，满足镇痛、肌肉松安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。有时手术操作还要求麻醉提供降低有时手术操作还要求麻醉提供降低体温、降低血压、控制呼吸或肌肉体温、降低血压、控制呼吸或肌肉极度松弛，或术中试行唤醒试验等极度松弛，或术中试行唤醒试验等特殊要求。因此，麻醉的选择存在特殊要求。因此，麻醉的选择存在一定的复杂性。一定的复杂性。但对手术复
50、杂或病情较重的病人，但对手术复杂或病情较重的病人，单一的麻醉方法往往难以满足手术的单一的麻醉方法往往难以满足手术的全部要求，否则将促使病情恶化。此全部要求，否则将促使病情恶化。此时有必要采用复合麻醉（也称平衡麻时有必要采用复合麻醉（也称平衡麻醉），即同时或先后利用一种以上的醉），即同时或先后利用一种以上的麻醉药和麻醉方法，取每种麻醉药麻醉药和麻醉方法，取每种麻醉药（方法）的长处，相互弥补短处，每（方法）的长处，相互弥补短处，每种药的用量虽小，所得的麻醉效果恰种药的用量虽小，所得的麻醉效果恰能符合手术要求，而对病情的影响可能符合手术要求，而对病情的影响可达到最轻程度达到最轻程度。针对手术要求，在
