1、2023-1-251第五篇第五篇 血栓与止血检验血栓与止血检验2023-1-252血血 管的管的基础理论基础理论、检验检验及及疾病疾病 凝血因子的凝血因子的基础理论基础理论、检验检验及及疾病疾病 血血 小小 板的板的基础理论基础理论、检验检验及及疾病疾病 抗凝物质的抗凝物质的基础理论基础理论、检验检验及及疾病疾病 纤溶系统的纤溶系统的基础理论基础理论、检验检验及及疾病疾病 血栓形成的基础理论、检验及疾病血栓形成的基础理论、检验及疾病 第五篇第五篇 第十十二章第十十二章 血栓与止血检验血栓与止血检验 一、一、纤溶系统的成分及功能纤溶系统的成分及功能 第十章第十章 血栓与止血检验的基础理论血栓与止
2、血检验的基础理论 第五节第五节 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统三、三、纤维蛋白降解产物的作用纤维蛋白降解产物的作用 二、二、纤维蛋白溶解的机制纤维蛋白溶解的机制 出血出血血栓血栓简称，纤溶系统：简称，纤溶系统：纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system)指指纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物指指纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物
3、激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原
4、激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物指指纤溶酶原纤溶酶原（一）（一）纤溶酶原纤溶酶原（二）纤溶酶原激活物（二）纤溶酶原激活物（三）（三）纤溶酶纤溶酶（四）（四）纤溶抑制物纤溶抑制物（五）（五）其他其他一、纤溶系统的成分及功能一、纤溶系统
5、的成分及功能 组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物1.1.肝脏肝脏合成，合成，半寿期约为半寿期约为 2.2天，血中浓度天，血中浓度200mg/L2.2.谷谷氨酸纤溶酶原氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶酶原(被激活的效率大，被激活的效率大，与与Fb的亲和力较高的亲和力较高)3.3.作用机制：作用机制：血液凝固时血液凝固时PLGPLG大量吸附大量吸附FbFb网上网上 t-PAt-PA、u-PAu-PA PL PL促使促使FbFb溶解溶解 PL（一）纤溶酶原（一）纤溶酶原（plasminogen,PLG）主要由血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。主要
6、由血管内皮细胞合成，在肝脏被清除。单链（单链（sct-PA）双链双链(tct-PA)功能功能：FbFb是是t-PAt-PA活化活化PLGPLG的最佳催化物，也是必要的辅助条件。的最佳催化物，也是必要的辅助条件。PLPLGPLGt-PAt-PAPLPL1.组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）当：当：t-PAt-PA和和PLGPLG都处于游离状态时，一个都处于游离状态时，一个t-PAt-PA活化一个活化一个PLGPLG需需3030分钟。分钟。而：而：两者结合到两者结合到FbFb上后，只需上后，只需1212秒即可活化秒即可活
7、化PLGPLG，相差，相差150150倍。倍。主要由泌尿生殖系统上皮细胞产生主要由泌尿生殖系统上皮细胞产生单链单链u-PAu-PA（scu-PAscu-PA）：未活化，对）：未活化，对PLGPLG有高亲和力有高亲和力 PLPL、K K双链双链u-PAu-PA（tcu-PAtcu-PA）：已活化，活性比单链提高）：已活化，活性比单链提高100100倍倍u-PAu-PA可可直接激活直接激活PLGPLG而不需而不需FbFb作为辅因子。作为辅因子。2.尿激酶型纤溶酶原激活物尿激酶型纤溶酶原激活物 （urokinase plasminogen activator，u-PA）u-PA与与t-PA的区别与协
8、同的区别与协同 区别：区别：1.t-PA1.t-PA的的局部局部纤溶作用纤溶作用强强，而，而全身性全身性纤溶作用纤溶作用弱弱；2.u-PA2.u-PA全身性全身性纤溶作用纤溶作用强强，而，而无局部无局部纤溶作用或很弱；纤溶作用或很弱；3.3.scu-PAscu-PA的的局部局部纤溶活性纤溶活性强强于全身性纤溶作用；于全身性纤溶作用；4.u-PA4.u-PA可在细胞外间质局部活化可在细胞外间质局部活化PLGPLG，降解部分糖蛋白，降解部分糖蛋白;协同：协同：联合使用联合使用t-PAt-PA和和scu-PAscu-PA，血凝块溶解效应大大增强，血凝块溶解效应大大增强（三）纤溶酶（三）纤溶酶(pla
9、smin,PL)是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶 作用：作用：1 1 降解降解FgFg和和FbFb 2 2 水解多种凝血因子（水解多种凝血因子（、）3 3 使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）4 4 分解血浆蛋白和补体分解血浆蛋白和补体 5 5 可将单链可将单链t-PAt-PA、u-PAu-PA转变为双链转变为双链t-PAt-PA、u-PAu-PA 6 6 可降解可降解GPIbGPIb、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 7 7 另外，高浓度另外，高浓度PLPL能激活血小板和内皮细胞能激活血小板和内皮细胞,促进凝
10、血促进凝血 抑制抑制纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂：分为分为 ：PAI-1PAI-1、PAI-2PAI-2、PCIPCI 抑制抑制纤溶酶：纤溶酶：2 2-AP-AP、2 2-巨球蛋白巨球蛋白（四）纤溶抑制物（四）纤溶抑制物 能特异地抑制能特异地抑制t-PAt-PA激活激活PLGPLG由血管内皮细胞和血小板合成，血液浓度比由血管内皮细胞和血小板合成，血液浓度比t-PA高高2-3倍。倍。机制机制：a.PAI-1+PA a.PAI-1+PA 不可逆的复合物不可逆的复合物 b.b.抑制抑制F Fa、a、a、K K和和APCAPC活性。活性。血浆中血浆中PAI-1PAI-1在体外极不稳定，半寿期约在体外极
11、不稳定，半寿期约2020分钟分钟 (因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化后不能形成复合物因其活性中心的蛋氨酸极易被氧化后不能形成复合物)血中纤溶活性调节主要取决于血中纤溶活性调节主要取决于 内皮细胞分泌内皮细胞分泌t-PA/PAI-1的相对比例的相对比例 1.纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物-1 （plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）来源于胎盘和单核来源于胎盘和单核巨噬细胞巨噬细胞 正常人含量极少正常人含量极少,妇女妊娠期会升高妇女妊娠期会升高 作用：抑制作用：抑制tct-PA、tcu-PA；在妊娠时调节纤溶活性；在妊娠时调节纤溶活性；抑制肿瘤的扩散和
12、转移。抑制肿瘤的扩散和转移。体内体内PAI：主要取决于：主要取决于PAI-1 PAI-2一般情况下不参与血管内纤溶调节一般情况下不参与血管内纤溶调节 2.纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物-2（plasminogen activator inhibitor-2，PAI-2）3.蛋白蛋白C抑制物抑制物（protein C inhibitor，PCI）又称为又称为PAI-3PAI-3，由肝脏合成，由肝脏合成;广谱的蛋白酶抑制物，能抑制广谱的蛋白酶抑制物，能抑制APCAPC和和tcu-PAtcu-PA，肝素能提高肝素能提高PNIPNI的抑制活性；的抑制活性；机制：机制：PCIPCI与以丝氨酸为活性
13、中心的蛋白酶与以丝氨酸为活性中心的蛋白酶 形成形成1:11:1的复合物，使蛋白酶失活。的复合物，使蛋白酶失活。肝合成，为人体主要纤溶酶抑制物肝合成，为人体主要纤溶酶抑制物作用作用:A A、抑制纤溶酶。、抑制纤溶酶。B B、抑制、抑制FXaFXa、XIaXIa和和XIIaXIIa。C C、抑制胰蛋白酶等、抑制胰蛋白酶等以丝氨酸为活性中心的蛋白酶以丝氨酸为活性中心的蛋白酶。机制：机制：2 2-AP+PL-AP+PL（1 1：1 1）复合物，使）复合物，使PLPL活性减弱活性减弱 F FXIIIa使使2-AP以共价键与以共价键与Fb结合，减弱结合，减弱Fb对对PL作用的敏感性作用的敏感性 4.2-抗
14、纤溶酶抗纤溶酶（2-antiplasmin，2-AP）又称又称2纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物（plasmin inhibitor，2-PI）5.5.2 2-巨球蛋白巨球蛋白（2-macroglobulin，2-MG）二聚体糖蛋白，主要由肝脏和巨噬细胞产生。二聚体糖蛋白，主要由肝脏和巨噬细胞产生。广谱的蛋白酶抑制物，可与广谱的蛋白酶抑制物，可与PLPL、t-PAt-PA、UKUK及及K K形成复合物。形成复合物。机制：通过其巨大分子所产生的空间位阻效应使这些酶机制：通过其巨大分子所产生的空间位阻效应使这些酶 不能与其相应的底物结合，从而产生抑制效应。不能与其相应的底物结合，从而产生抑制效应。（五）其
15、他（五）其他 1.1.凝血酶激活的纤溶抑制物（凝血酶激活的纤溶抑制物（TAFITAFI）主要由肝脏合成主要由肝脏合成 作用：减少作用：减少PLGPLG的结合和的结合和PLPL的形成，的形成，抑制纤维蛋白的溶解，抑制纤维蛋白的溶解，抑制谷氨酸抑制谷氨酸PLGPLG向赖氨酸向赖氨酸PLGPLG的转变的转变 抑制抑制PLPL在血液循环中的形成。在血液循环中的形成。2.2.富含组氨酸糖蛋白富含组氨酸糖蛋白 （histidine rich glycoproteinhistidine rich glycoprotein，HRGHRG）主要由肝脏合成主要由肝脏合成 作用作用(双重性双重性)n抑制纤溶：通过与
16、抑制纤溶：通过与FbFb竞争结合竞争结合PLG,PLPLG,PL减少减少n纤溶增强：无纤溶增强：无FbFb存在，存在，HRGHRG与与PLGPLG、t-PAt-PA形成复合物，形成复合物，促进促进t-PAt-PA对对PLGPLG的激活的激活总结一总结一 纤溶系统的组成及其特征纤溶系统的组成及其特征 总结一总结一 纤溶系统的组成及其特征纤溶系统的组成及其特征 二、纤维蛋白溶解的机制二、纤维蛋白溶解的机制 纤溶分两阶段纤溶分两阶段 1.1.起始阶段：起始阶段：PLG PLPLG PL2.2.加速阶段：加速阶段：PL Fb(g)PL Fb(g)及其他蛋白质及其他蛋白质 （如（如:F、F、FX等）等）
17、水解水解PA纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应 （一）纤溶酶原激活的途径（一）纤溶酶原激活的途径（有三条激活途径）（有三条激活途径）1.1.内激活途径内激活途径:内源凝血系统的有关因子裂解内源凝血系统的有关因子裂解PLGPLG形成形成PLPL的过程。的过程。PK K tcu-PA（双）（双）PLG PL 此是此是继发性纤溶继发性纤溶的理论基础的理论基础 scu-PA（单）单）F aHMWK 2 2外激活途径外激活途径：主要指主要指t-PAt-PA和和u-PAu-PA使使PLGPLG转变为转变为PLPL的过程。的过程。sct-PA tct-PA PLG PL
18、 此是此是原发性纤溶原发性纤溶的理论基础。的理论基础。PL、UK 3 3外源激活途径外源激活途径 外界进入体内的溶栓药物如：外界进入体内的溶栓药物如：SKSK、UKUK、SaKSaK、重组、重组t-PAt-PA PLG PL 此为此为溶栓治疗溶栓治疗的理论基础。的理论基础。SK、UK4.4.弹性蛋白酶介导的纤维蛋白降解机制弹性蛋白酶介导的纤维蛋白降解机制n中性粒细胞释放的弹性蛋白酶弹性蛋白酶和组织蛋白酶组织蛋白酶G G可参与血管外血管外纤维蛋白降解n弹性蛋白酶弹性蛋白酶还可降解还可降解纤维蛋白原纤维蛋白原并释放特异并释放特异性的性的纤维蛋白肽纤维蛋白肽A1-21A1-21。(二二)纤维蛋白（原
19、）降解机制纤维蛋白（原）降解机制 1 1、纤维蛋白原的降解、纤维蛋白原的降解 Fg Fg 去两端（去两端（碎片碎片A A、B B、C C、H H）+肽肽B1-42B1-42+碎片碎片X X PLPL 碎片碎片Y Y+碎片碎片D D PL 碎片碎片E E+碎片碎片D DPLFgDP：X、Y、D、E、B1-42和和极附属物极附属物A、B、C、H碎片碎片 2 2、可溶性纤维蛋白的降解、可溶性纤维蛋白的降解FgFg在凝血酶的作用下，从在凝血酶的作用下，从AA链及链及BB链裂解下链裂解下FPAFPA和和FPB,FPB,形成形成Fb-Fb-和和 （1 1）纤维蛋白纤维蛋白I I（Fb-IFb-I）的降解）
20、的降解 Fb-I 肽肽BB1-421-42+碎片碎片A A、B B、C C、H H （最终碎片（最终碎片X X、Y Y、D D、E E）（2 2）纤维蛋白）纤维蛋白IIII（Fb-IIFb-II）的降解）的降解 Fb-II 肽肽BB15-4215-42+碎片碎片A A、B B、C C、H H （最终碎片（最终碎片X X、Y Y、D D、E E）PLPL 3 3、交联纤维蛋白的降解、交联纤维蛋白的降解 Fb-I+Fb-II 交联纤维蛋白交联纤维蛋白 PL 碎片碎片X X、Y Y、D D、E E+D-DD-D+r-r+r-r +附属物（附属物（碎片碎片A A、B B、C C、H H）+复合物复合物
21、1 1（DD/EDD/E）+复合物复合物2 2（DY/YDDY/YD）+复合物复合物3 3（YY/DXDYY/DXD）FXIIIa纤维蛋白纤维蛋白(原原)的降解机制的降解机制交联纤维蛋白交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EDD-E聚合物等聚合物等FXIIIa凝血酶凝血酶FPA、FPB纤维蛋白原纤维蛋白原纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB 1-42A、B、C、HFDPsFDPs非交联纤维蛋白非交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB 15-42A、B、C、H、B1-42B1-42三、纤维蛋白（原）降解产物的作用三、纤维蛋白（原）降解产物的作用 -具有抗血液凝固、抑制血小板聚集和释放反应具有抗血液凝固
22、、抑制血小板聚集和释放反应1 1、碎片碎片X X（X X）：与与FMFM结构相似，可与结构相似，可与FgFg竞争竞争凝血酶凝血酶，与与FMFM形成复合物，阻止形成复合物，阻止FMFM的交联。的交联。2 2、碎片碎片Y Y（Y Y）：抑制抑制FMFM的聚合及抑制的聚合及抑制FMFM形成不溶性形成不溶性Fb Fb。3 3、碎片碎片D D和和E E（E E）：D D抑制抑制FMFM的聚合，的聚合，E E（E E）竞争）竞争凝血酶凝血酶，而具抗凝作用。而具抗凝作用。4 4、极附属物极附属物A A、B B、C C、H H：可延长可延长APTTAPTT及凝血时间。及凝血时间。第十一章第十一章 血栓与止血检
23、验的基本方法血栓与止血检验的基本方法 第一节第一节 血栓与止血的筛查试验（血栓与止血的筛查试验（P327-329）第六节第六节 纤溶活性检验纤溶活性检验（P348-351）一、血浆鱼精蛋白副凝固试验一、血浆鱼精蛋白副凝固试验二、血浆优球蛋白溶解时间二、血浆优球蛋白溶解时间三、血浆三、血浆D-二聚体二聚体四、血浆纤维蛋白四、血浆纤维蛋白(原原)降解产物降解产物五、血浆纤溶酶原五、血浆纤溶酶原六、血浆组织型纤溶酶原活化剂六、血浆组织型纤溶酶原活化剂七、血浆纤溶酶原活化抑制剂七、血浆纤溶酶原活化抑制剂八、血浆八、血浆2-抗纤溶酶抗纤溶酶九、血浆纤溶酶九、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物 十、
24、纤维蛋白肽十、纤维蛋白肽B1-42和和B15-42测定测定 Fg FM Fb FDP纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶肽肽A A、肽、肽B B肉眼可见纤维状、絮状或胶冻状肉眼可见纤维状、絮状或胶冻状-FM-FM-鱼精蛋白鱼精蛋白FM-FDP可溶性【临床评价临床评价】1 1、假阳性：、假阳性：抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱、抽血不顺利、抗凝不完全、标本保存于冰箱、到时未立即观察结果或输液导管内采血。到时未立即观察结果或输液导管内采血。2 2、加样后即刻出现浑浊或颗粒，随后又清晰。、加样后即刻出现浑浊或颗粒，随后又清晰。“阴性阴性”3 3、阳性见于阳性见于DICDIC早、中期，大手术后、严重感染、人
25、流、分娩等。早、中期，大手术后、严重感染、人流、分娩等。4 4、阴性：正常人、阴性：正常人、DICDIC晚期、原纤。晚期、原纤。一、血浆鱼精蛋白副凝固试验一、血浆鱼精蛋白副凝固试验 （plasma protamine paracoagulation test，3P试验）试验）:主要是测定血浆中是否存在主要是测定血浆中是否存在可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体。二、血浆优球蛋白溶解时间二、血浆优球蛋白溶解时间 (euglobulin lysis time,ELT)沉淀沉淀:优球蛋白优球蛋白(FIB、PLG、PL和和t-PA等等)血浆血浆醋酸醋酸pH 4.5上清液上清液:纤溶抑制物纤溶抑制物离心
26、离心溶溶解解于于缓缓冲冲液液中中加加CaclCacl2 2或凝或凝血酶血酶凝固凝固37观察凝块完全溶解所需时间观察凝块完全溶解所需时间(ELT)加钙法：加钙法：89171min；加凝血酶法：；加凝血酶法：98216min1.ELT1.ELT缩短缩短(70min):70min):表明表明纤溶活性增强纤溶活性增强，见于原发性或继发性纤溶亢进。见于原发性或继发性纤溶亢进。2.ELT2.ELT延长延长:表明表明纤溶活性减低纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓形成性疾病。见于血栓前状态和血栓形成性疾病。1.1.当血浆中优球蛋白浓度较低时，当血浆中优球蛋白浓度较低时，ELTELT可延长。可延长。2.2.由于
27、由于ELTELT的测定时间较长，影响因素多，临床较少应用。的测定时间较长，影响因素多，临床较少应用。D-dimerPlasminD-D D-D 的产生的产生三、血浆三、血浆D-D-二聚体（二聚体（D-DD-D）测定）测定凝固凝固Ca+、FXIIIa纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体继发性纤溶继发性纤溶纤维蛋白降解纤维蛋白降解特征性特征性产物产物聚合聚合纤维蛋白寡聚体纤维蛋白寡聚体很不稳定，或称可溶性很不稳定，或称可溶性FMFM端对端结合端对端结合边对边结合及链增长边对边结合及链增长分解分解FMD-E-DIIaFPAFPBFgD-E-D【临床应用】【临床应用】n DVT/PEDVT/PE的排除的排除诊
28、断较好的指标诊断较好的指标n DIC DIC的诊断和监测的诊断和监测n 溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测n 预测动脉粥样硬化、心梗复发预测动脉粥样硬化、心梗复发n 恶性肿瘤的转移恶性肿瘤的转移n 预测术后血栓形成预测术后血栓形成n 原发性与继发性纤溶亢进鉴别原发性与继发性纤溶亢进鉴别【检测方法】【检测方法】胶乳颗粒浊度免疫分析、胶体金免疫渗透试验、胶乳颗粒浊度免疫分析、胶体金免疫渗透试验、ELISAELISA法法D-D的测定的测定四、血浆纤维蛋白四、血浆纤维蛋白(原原)降解产物降解产物(fibrin/fibrinogen degradation products,FDPs)反映体内纤溶活性总水平的
29、参数反映体内纤溶活性总水平的参数【检测方法检测方法】ELISAELISA法、胶乳凝集法、法、胶乳凝集法、免疫比浊法免疫比浊法 【临床意义临床意义】见于原发性纤溶和继发性纤溶症。见于原发性纤溶和继发性纤溶症。如：如：DICDIC、恶性肿瘤、恶性肿瘤、M3M3、深静脉血栓形成、深静脉血栓形成、肺栓塞、肾脏疾病、器官移植排斥反应、肺栓塞、肾脏疾病、器官移植排斥反应、肝脏疾病、溶栓治疗等。肝脏疾病、溶栓治疗等。【FDPFDP和和D-DD-D测定测定】1 1）FDPFDP正常，正常，D-DD-D正常：正常：2 2）FDPFDP阳性，阳性，D-DD-D正常：正常：3 3）FDPFDP阳性，阳性，D-DD-
30、D阳性：阳性：4 4）FDPFDP正常，正常，D-DD-D阳性：阳性：多数为正常人，提示多数为正常人，提示无无纤溶过度现象。纤溶过度现象。多数为多数为FDP的假阳性或的假阳性或原发性纤溶症。原发性纤溶症。多数为继发性纤溶症，常见于多数为继发性纤溶症，常见于DIC。多数为多数为FDP假阴性假阴性引发的引发的继发性纤溶症。继发性纤溶症。五、血浆纤溶酶原五、血浆纤溶酶原（PLG）【检测方法检测方法】发色底物法发色底物法(PLG:A)、ELISA法法(PLG:Ag)【临床意义临床意义】n 增高增高:见于恶性肿瘤、见于恶性肿瘤、DM等血栓前状态和血栓性疾病。等血栓前状态和血栓性疾病。n 减低减低:合成减
31、少如肝实质损伤；合成减少如肝实质损伤；消耗增多如消耗增多如DIC、脓毒血症、溶栓治疗、原纤。、脓毒血症、溶栓治疗、原纤。n 先天性先天性:异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症(PLG:Ag正常，正常，PLG:A减低减低)；遗传性遗传性PLG缺乏缺乏(PLG:Ag减低、减低、PLG:A减低减低)【应用评价应用评价】n PLG PLG测定可替代测定可替代ELTELT测定，了解纤溶状况。测定，了解纤溶状况。n PLGPLG测定可衡量肝脏的合成功能。测定可衡量肝脏的合成功能。六、血浆组织纤溶酶原活化剂六、血浆组织纤溶酶原活化剂（t-PA）【检测方法检测方法】发色底物法发色底物法(t-PA:A)、ELISA
32、法法(t-PA:Ag)【临床意义临床意义】n增高增高:见于原纤、继纤，如见于原纤、继纤，如DIC、肝病、腺体手术等。、肝病、腺体手术等。n减低减低:见于高凝状态如见于高凝状态如A、深、深V血栓形成，高脂血症等。血栓形成，高脂血症等。n溶栓监测：溶栓监测：静脉注射静脉注射t-PA1020min，23倍为最佳。倍为最佳。【应用评价应用评价】n 随年龄增加，剧烈运动后、应激反应增加；随年龄增加，剧烈运动后、应激反应增加；n 影响因素多，缺少标准化方法。影响因素多，缺少标准化方法。七、血浆纤溶酶原活化抑制剂七、血浆纤溶酶原活化抑制剂（PAI）【检测方法检测方法】发色底物法发色底物法(PAI:A)、凝胶
33、密度法、凝胶密度法(PAI:C)【临床意义临床意义】n 增高增高:见于血栓前状态和血栓性疾病。见于血栓前状态和血栓性疾病。n 减低减低:见于原发性和继发性纤溶亢进。见于原发性和继发性纤溶亢进。【应用评价应用评价】n PAI-1的分泌早晨的分泌早晨8时最高，午后减少；时最高，午后减少；n 男性高于女性，且随着年龄而增高；男性高于女性，且随着年龄而增高；n 血中纤溶活性调节主要取决于血中纤溶活性调节主要取决于 内皮细胞分泌内皮细胞分泌t-PA/PAI-1的相对比例的相对比例八、血浆八、血浆2-抗纤溶酶抗纤溶酶(2-AP)【检测方法检测方法】发色底物法发色底物法(2-AP:A)、ELISA法法(2-
34、AP:Ag)【临床意义临床意义】n增高增高:见于见于V、A血栓形成、恶性肿瘤、妊娠、分娩后等。血栓形成、恶性肿瘤、妊娠、分娩后等。n减低减低:见于肝病、见于肝病、DIC、手术后、溶栓治疗、感染等、手术后、溶栓治疗、感染等n先天性先天性2-AP缺乏症。缺乏症。【应用评价应用评价】n 2-AP含量较恒定，比含量较恒定，比PLG能更灵敏地反映纤溶活性；能更灵敏地反映纤溶活性；n 临床上可表现为伤口愈合慢，临床上可表现为伤口愈合慢，BT延长。延长。九、血浆纤溶酶九、血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物抗纤溶酶复合物(PAP)【检测方法检测方法】ELISA法。法。【临床意义临床意义】n 增高增高:见于见于DIC、
35、溶栓治疗、肿瘤、溶栓治疗、肿瘤、SLE、NS等等【应用评价应用评价】n 反映体内纤溶水平，反映体内纤溶水平，PAP优于优于2-AP；n PAP浓度增高，提示纤溶活性亢进，出血风险增加。浓度增高，提示纤溶活性亢进，出血风险增加。十、十、纤维蛋白肽纤维蛋白肽B B1-421-42和和B B15-4215-42测定测定 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B B1-421-42：反映：反映PLPL对对FgFg的降解的降解 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B B15-4215-42：反映：反映PLPL对对FbFb的降解的降解【检测方法检测方法】荧光色谱法。荧光色谱法。【临床意义临床意义】（较（较ELT、PLG更为敏感）更为敏感）
36、n 两者增高：高凝状态、血栓性疾病两者增高：高凝状态、血栓性疾病n 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B1-42增高：增高：原纤原纤n 纤维蛋白肽纤维蛋白肽B15-42增高：增高：继纤继纤第十二章第十二章 血栓与止血检验的临床应用血栓与止血检验的临床应用 第二节第二节 出血性疾病诊断中的应用出血性疾病诊断中的应用(P373-374)（一）（一）遗传性原发纤溶亢进症遗传性原发纤溶亢进症（二）（二）获得性原发纤溶亢进症获得性原发纤溶亢进症（三）（三）继发性纤溶亢进症继发性纤溶亢进症 以以“弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血”为例为例（P373）(一）遗传性原发纤溶亢进症一）遗传性原发纤溶亢进症【常见病因】【常见病
37、因】由于由于t-PAt-PA过多、过多、PAI-1PAI-1、2 2-AP-AP先天性缺陷先天性缺陷 使纤溶系统的激活与抑制平衡破坏，使纤溶系统的激活与抑制平衡破坏，纤溶系统易被激活而不易被抑制，纤溶系统易被激活而不易被抑制，临床上出现不同程度的出血倾向。临床上出现不同程度的出血倾向。此类疾病较少见。此类疾病较少见。【实验室检查实验室检查】确诊试验：确诊试验：基因测序基因测序(t-PA(t-PA、PAI-1PAI-1、2 2-AP)-AP)（二）获得性原发性纤溶亢进症（二）获得性原发性纤溶亢进症 简称：简称：原发性纤溶原发性纤溶【概念概念】是由于多种因素或病因引起纤溶酶原激活剂增多或是由于多种
38、因素或病因引起纤溶酶原激活剂增多或纤溶酶原激活抑制物降低导致纤溶酶活性（降解纤溶酶原激活抑制物降低导致纤溶酶活性（降解FgFg和多和多种凝血因子）增强。种凝血因子）增强。【临床表现临床表现】创面渗血难止、皮肤大片状瘀斑、粘膜和创面渗血难止、皮肤大片状瘀斑、粘膜和内脏过多出血。内脏过多出血。【意义意义】1.t-PA、u-PA增多或活性增强的疾病，如增多或活性增强的疾病，如前列腺、前列腺、胰腺、卵巢、甲状腺等手术或过度挤压。胰腺、卵巢、甲状腺等手术或过度挤压。2.PAI、2-PI减少疾病，如减少疾病，如严重肝病、恶性肿瘤等。严重肝病、恶性肿瘤等。【检验检验】Fg、ELT明显缩短、明显缩短、FDP、
39、B1-42 (PLG、PAI-1、2-AP)、PL、(t-PA、u-PA)、但但3P（-）、）、D-D正常、正常、B15-42正常正常。原发性纤溶原发性纤溶 （三）继发性纤溶亢进症（三）继发性纤溶亢进症【概念】【概念】是指由原发病引起局部血栓或弥散性血管内是指由原发病引起局部血栓或弥散性血管内凝血凝血(DIC)(DIC)，FbFb形成促使形成促使PAPA，尤其是，尤其是t-PAt-PA释入血释入血循环引起纤溶亢进。循环引起纤溶亢进。继发性纤溶不仅降解纤维蛋白（原），同时继发性纤溶不仅降解纤维蛋白（原），同时还有消耗性血小板减少和其他凝血因子减少。还有消耗性血小板减少和其他凝血因子减少。【检验】
40、【检验】参见参见弥散性血管内凝血。弥散性血管内凝血。原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别原发性纤溶与继发性纤溶的鉴别N:正常；正常；:增高；增高；:减低减低弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）由由多种病因多种病因所引起的血栓止血病理生理过程的一个所引起的血栓止血病理生理过程的一个中间环节中间环节 【特点特点】体内体内PLTPLT聚集聚集-消耗了消耗了大量大量PLTPLT，使使PLTPLT减少或功能异常减少或功能异常 病理性凝血酶生成病理性凝血酶生成-消耗消耗大量凝血因子大量凝血因子，使凝血活性减低使凝血活性减低 FbF
41、b在微血管中沉积在微血管中沉积-通过通过内激活内激活途径引发途径引发继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 形成形成广泛性微血栓广泛性微血栓。由于上述过程，因此出现了微血栓病性由于上述过程，因此出现了微血栓病性凝血障碍凝血障碍 和和出血症状出血症状。【DICDIC的基础疾病的基础疾病】1.1.感染性疾病感染性疾病:最重要、最常见的病因，如最重要、最常见的病因，如重症肝炎重症肝炎。2.2.恶性肿瘤恶性肿瘤:其中最常见为造血系统恶性肿瘤其中最常见为造血系统恶性肿瘤,如如M M3 3 。3.3.病理产科病理产科:DICDIC是产妇死亡的最重要原因之一是产妇死亡的最重要原因之一,如如羊水栓塞羊水栓塞。4.4.手
42、术及创伤手术及创伤:特别是富含特别是富含TFTF器官的大型手术，如器官的大型手术，如挤压伤。挤压伤。5.5.医源性因素医源性因素:错误输血等。错误输血等。【DICDIC的临床表现的临床表现】1.1.原发疾病临床表现；原发疾病临床表现；2.2.出血表现：广泛性出血、注射部位和创面渗血难止等；出血表现：广泛性出血、注射部位和创面渗血难止等；3.3.微循环衰竭、休克或血压降低；微循环衰竭、休克或血压降低；4.4.微血栓栓塞；微血栓栓塞；5.5.微血管病性溶血性贫血等。微血管病性溶血性贫血等。【DICDIC临床分期临床分期】临床前期临床前期-前前DICDIC（凝血激活的高凝阶段）（凝血激活的高凝阶段）
43、早期早期DIC-DIC-初发性高凝期初发性高凝期（DICDIC的代偿阶段）的代偿阶段）中期中期DIC-DIC-消耗性低凝期消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代偿阶段）（凝血因子大量消耗的失代偿阶段）后期后期DIC-DIC-继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期（继发性纤溶的出血阶段）（继发性纤溶的出血阶段）（1 1）存在易引起）存在易引起DICDIC的基础疾病。的基础疾病。（2 2）有下列）有下列2 2项以上临床表现：项以上临床表现：多发性出血倾向。多发性出血倾向。不易用原发病解释的微循环衰竭。不易用原发病解释的微循环衰竭。广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功能衰竭。广泛性皮肤、粘膜栓塞，多脏器功能衰竭。
44、抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。【DICDIC诊断标准诊断标准】（3）实验室检查）实验室检查 同时有下列同时有下列3项以上异常项以上异常PLT100109/L或呈或呈进行性进行性下降下降 （肝病、白血病患者血小板小于（肝病、白血病患者血小板小于50109/L）FIB1.5g/L或或进行性进行性下降下降 （白血病及其他恶性肿瘤低于（白血病及其他恶性肿瘤低于1.8g/L，肝病低于，肝病低于1.0g/L）3P试验阳性或试验阳性或D-二聚体二聚体升高（阳性）升高（阳性）PT延长延长3s以上或呈以上或呈动态动态变化变化（肝病延长（肝病延长5s以上）以上）APTT延长延长10s以上或缩短以上或缩短5s以上。以
45、上。ATAT活性小于活性小于60%60%（不适用于肝病）（不适用于肝病）血浆血浆因子因子:C C活性小于活性小于50%50%（肝病必备）（肝病必备）DICDIC相关相关分子标志物分子标志物异常：异常：A.A.凝血激活分子标志物：凝血激活分子标志物：F1+2F1+2，TATTAT，FPAFPA，SFMCSFMC。B.B.纤溶分子标志物：纤溶分子标志物：D-DD-D，FDP,PAPFDP,PAP。C.C.血小板激活分子标志物：血小板激活分子标志物：B-TGB-TG，PFPF4 4，TXBTXB2 2，P-P-选择素。选择素。D.TFD.TF升高，升高，TFPI TFPI 水平下降。水平下降。（1
46、1）存在易致）存在易致DICDIC的基础疾病。的基础疾病。（2 2）有下列一项以上临床表现：）有下列一项以上临床表现：皮肤、粘膜栓塞。皮肤、粘膜栓塞。不易以原发病解释的微循环障碍。不易以原发病解释的微循环障碍。不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍。不明原因的轻度或可逆性重要脏器功能障碍。【前前DICDIC诊断标准诊断标准】（3 3）有下列）有下列3 3项以上实验异常：项以上实验异常：血标本易凝固或血标本易凝固或PTPT、APTTAPTT缩短缩短5s5s以上。以上。血小板活化分子标志物血小板活化分子标志物增加增加:-TG:-TG，PFPF4 4，P-P-选择素，选择素，TXBTXB2 2。凝血
47、激活分子标志物含量凝血激活分子标志物含量增加增加：F F1+21+2，TATTAT，FPAFPA，SFMCSFMC。抗凝活性抗凝活性降低降低：ATAT，PCPC等。等。血管细胞内皮分子标志物血管细胞内皮分子标志物升高升高：ET-1ET-1，TMTM。纤溶激活分子标志物含量纤溶激活分子标志物含量增加增加：D-DD-D、PAPPAP等。等。TFTF、TFPITFPI含量含量增高增高。掌握掌握:纤维蛋白溶解系统的机理。纤维蛋白溶解系统的机理。3P试验、试验、FDP、D-D检测。检测。DIC的实验室检查特点和诊断标准。的实验室检查特点和诊断标准。熟悉熟悉:FDP的的作用。原纤亢进症的概述、检验及诊断。作用。原纤亢进症的概述、检验及诊断。血栓前状态纤溶分子标志物。血栓前状态纤溶分子标志物。了解了解:纤维蛋白溶解系统各种成分的分子结构。血浆纤维蛋白溶解系统各种成分的分子结构。血浆 PLG:A等试验的原理方法、注意事项及临床评价。等试验的原理方法、注意事项及临床评价。目的要求目的要求1.1.纤溶系统的成分有哪些纤溶系统的成分有哪些2.2.纤溶系统的机理纤溶系统的机理3.3P试验的检测方法、原理及临床意义试验的检测方法、原理及临床意义 4.D-D、FDP检测的应用检测的应用 思思 考考 题题5.DIC的实验室检查特点和诊断标准。的实验室检查特点和诊断标准。2023-1-2562
