1、精品医学1l对比剂对比剂AKI的流行病学和病因学的流行病学和病因学l基线肾功能测定基线肾功能测定l风险评估风险评估l高危患者的识别高危患者的识别l对比剂的选择对比剂的选择l预防策略预防策略 精品医学2lACS=acute coronary syndrome:急性冠脉综合征急性冠脉综合征lAKI=acute kidney injury:急性肾功能损害急性肾功能损害lCABG=coronary artery bypass graft:冠状动脉旁路移冠状动脉旁路移 植植lCIN=contrast-induced nephropathy:对比剂肾病对比剂肾病lCKD=chronic kidney di
2、sease:慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病leGFR=estimated glomerular filtration rate:估算肾小球滤过估算肾小球滤过率率lPCI=percutaneous coronary intervention:经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介入治疗 lSCr=serum creatinine:血清肌酐血清肌酐精品医学3 心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比心血管造影和血管介入治疗有赖于碘对比剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性剂的使用，但也会因此导致对比剂引起的急性肾功能损害（肾功能损害（AKI）,亦称对比剂肾病（亦称对比剂肾病（CIN）。）。这是大部分医院获得性肾功能衰
3、竭患者的主要这是大部分医院获得性肾功能衰竭患者的主要并发症，预后不良且医疗费用高。并发症，预后不良且医疗费用高。精品医学4l临床试验中最常用的定义临床试验中最常用的定义：术后：术后48小时小时SCr升高升高0.5mg/dl或比基线值升高或比基线值升高25。l急性肾损害网的定义急性肾损害网的定义：SCr升高大于、等升高大于、等于于0.3mg/dl伴无尿。伴无尿。精品医学5l欧洲泌尿放射学会关于对比剂欧洲泌尿放射学会关于对比剂AKI的定的定义义：肾功能受损（对比剂血管内给药后：肾功能受损（对比剂血管内给药后3天内，无其他原因的情况下，天内，无其他原因的情况下，SCr升升高高0.5mg/dl或比基线
4、值升高或比基线值升高25）。）。精品医学6l在过去在过去10年里，住院患者的对比剂年里，住院患者的对比剂AKI的发的发生率已从约生率已从约15降至降至7。l在医院获得性肾功能衰竭中在医院获得性肾功能衰竭中X线摄影对比剂线摄影对比剂是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注是第三大最常见的原因（位列肾脏血液灌注减少、肾脏毒性药物应用后），占减少、肾脏毒性药物应用后），占11。精品医学7 一项一项前瞻性研究前瞻性研究入选入选16000名名接受需要碘对比接受需要碘对比剂手术住院病人：剂手术住院病人：l试验组为出现对比剂试验组为出现对比剂AKI的的183人，对照组为人，对照组为剩余人群剩余人群l住院期间试
5、验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为34，而对照组，而对照组为为7精品医学8 另一项回顾性研究共有另一项回顾性研究共有7568名名接受需要碘对比剂手接受需要碘对比剂手术住院病人：术住院病人：l试验组为出现对比剂试验组为出现对比剂AKI，对比剂，对比剂AKI发生率为发生率为3.3；对照对照组为剩余人群组为剩余人群l住院期间试验组死亡风险为住院期间试验组死亡风险为22，而对照组为，而对照组为1.4l术后术后1 1年试验组死亡风险为年试验组死亡风险为12.1，而对照组为，而对照组为3.7l术后术后5 5年试验组死亡风险为年试验组死亡风险为44.6，而对照组为，而对照组为14.5l这表明死亡风险升高
6、长期持续存在这表明死亡风险升高长期持续存在 精品医学9lCKD 患者（尤其同时患有糖尿病的患者），患者（尤其同时患有糖尿病的患者），当其当其eGFR1.0mg/dl或老年男性或老年男性SCr1.3mg/dl），），可视为对比剂的发生危险可视为对比剂的发生危险升高。升高。CKD是对比剂是对比剂AKI的独立危险预测因的独立危险预测因素。素。精品医学10l图1 精品医学11l当无法明确血清肌酐或当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行下述时，可行下述调查，来识别对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危患者，从的高危患者，从而对这些高危患者给予适当预防措施。而对这些高危患者给予适当预防措施。精品医学12调查包
7、括：调查包括：l肾脏疾病史肾脏疾病史l肾脏手术史肾脏手术史l蛋白尿史蛋白尿史l糖尿病史糖尿病史l高血压史高血压史l痛风史痛风史l肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）肾毒性药物应用史（非甾体类抗炎药物等）精品医学13l急诊手术情况急诊手术情况下，如考虑影像学检查及下，如考虑影像学检查及治疗的利益大于风险时，即使不知道血治疗的利益大于风险时，即使不知道血清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术也应施行手术。l建议建议术前采集患者基线血样术前采集患者基线血样，虽然无法，虽然无法立即知道结果，但有助于术后监测。立即知道结果，但有助于术后监测。精品医学14leGFR60ml/min/1.73m2l糖尿病
8、糖尿病（是风险放大器，即增加（是风险放大器，即增加CKD患患者发生对比剂者发生对比剂AKI的风险）的风险）l血容量不足血容量不足(低血压低血压)l肾毒性药物肾毒性药物l血流动力学不稳定血流动力学不稳定l贫血（是对比剂贫血（是对比剂AKI的预测因子）的预测因子）精品医学15l图2 精品医学16l危险因素的作用是累加的危险因素的作用是累加的，随着危险因，随着危险因素增多，对比剂素增多，对比剂AKI的可能性也急剧升的可能性也急剧升高。在有高。在有CKD、DM及其他并发症的患及其他并发症的患者中，预测对比剂者中，预测对比剂AKI和急诊血透的风和急诊血透的风险可分别接近约险可分别接近约50和约和约15。
9、精品医学17l20世纪世纪50年代，出现了离子型高渗对比剂（如年代，出现了离子型高渗对比剂（如泛影葡胺），其渗透压是血浆的泛影葡胺），其渗透压是血浆的5-8倍。倍。l20世纪世纪80年代，出现了离子型低渗对比剂（如年代，出现了离子型低渗对比剂（如碘帕醇、碘海醇、碘克酸等碘帕醇、碘海醇、碘克酸等），），其渗透压是血其渗透压是血浆的浆的2-3倍。倍。l20世纪世纪90年代，出现了非离子型等渗对比剂年代，出现了非离子型等渗对比剂（如碘克沙醇，即威视哌克）。（如碘克沙醇，即威视哌克）。精品医学18l有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生有一项荟萃研究表明使用低渗对比剂发生对比剂对比剂AKI的风险显著低于
10、高渗对比剂。的风险显著低于高渗对比剂。l另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生另一项汇总分析表明使用等渗对比剂发生对比剂对比剂AKI的风险显著低于低渗对比剂。的风险显著低于低渗对比剂。精品医学19l现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇现有的血管内使用对比剂中，碘克沙醇的肾毒性最小。的肾毒性最小。l在在AHA/ACC制定制定的的CKD患者患者ACS处理处理指南中，将等渗对比剂的应用列为指南中，将等渗对比剂的应用列为I类，类，证据等级：证据等级：A级推荐。级推荐。精品医学20l大量研究表明，大量研究表明，对比剂用量对比剂用量是对比是对比剂剂AKI的主要危险因素之一。的主要危险因素之一。精品医学21l一
11、般原则是，以一般原则是，以ml为单位，对比剂用量为单位，对比剂用量不得超过基线不得超过基线eGFR值的两倍值的两倍。l也就是说，也就是说，CKD患者诊断性导管术计划患者诊断性导管术计划应用对比剂应少于应用对比剂应少于30ml，如继而进行如继而进行PCI，总量应总量应少于少于100ml。精品医学22l动物试验证明：动脉注射对比剂后动物试验证明：动脉注射对比剂后的对比剂的对比剂AKI发生率高于静脉注射。发生率高于静脉注射。在人类中尚无相关证据。在人类中尚无相关证据。精品医学23精品医学24l非甾体类抗炎药物非甾体类抗炎药物l神经钙蛋白抑制剂神经钙蛋白抑制剂l大剂量髓袢利尿剂大剂量髓袢利尿剂l氨基糖
12、甙类药物氨基糖甙类药物精品医学25l其本身无肾毒性，但发生其本身无肾毒性，但发生AKI后如继续后如继续使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，使用二甲双胍，会发生乳酸性酸中毒，从而导致全身并发症和死亡。如意外使从而导致全身并发症和死亡。如意外使用二甲双胍，可通过血透将其清除。当用二甲双胍，可通过血透将其清除。当临床医生确认患者未发生对比剂临床医生确认患者未发生对比剂AKI，才能重新使用二甲双胍。才能重新使用二甲双胍。精品医学26l扩容扩容(水化水化)对于对比剂对于对比剂AKI的预防有明确的预防有明确作用作用l品种？速度？持续时间？途径？品种？速度？持续时间？途径？精品医学27l推荐品种推荐品种等渗晶
13、体液（生理盐水等渗晶体液（生理盐水/碳酸氢钠溶液）碳酸氢钠溶液）l速度、持续时间速度、持续时间无相关指南。推荐补液速度不小无相关指南。推荐补液速度不小于于1.0-1.5ml/kg/hr，推荐补液时间术前推荐补液时间术前3-12h和术后和术后6-12h。l途径途径口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩口服扩容可能有益，但没有证据证明口服扩容与静脉扩容同样有效。容与静脉扩容同样有效。精品医学28l透析可清除对比剂，但目前没有证据证透析可清除对比剂，但目前没有证据证明预防性透析能降低明预防性透析能降低AKI的风险。的风险。精品医学29l维生素维生素C在多中心、盲法、安慰剂对照试在多中心、盲法、安慰剂
14、对照试验（验（n231）中进行研究，证明其能够中进行研究，证明其能够降低对比剂降低对比剂AKI的发生率。的发生率。l试验中维生素试验中维生素C用法：术前晚上口服用法：术前晚上口服3克，克，术后术后1天口服天口服2次，每次次，每次2克。克。精品医学30l几项研究证明，患者接受心血管手术、几项研究证明，患者接受心血管手术、PCI、CABG，过程中持续使用他汀类药过程中持续使用他汀类药物，可降低物，可降低AKI的发生率。的发生率。l机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，机理：他汀类药物可能有肾脏保护作用，其作用可能是肾小球水平上的保护内皮其作用可能是肾小球水平上的保护内皮功能，同时减少全身炎性因子。功
15、能，同时减少全身炎性因子。精品医学31l图4 精品医学32l因因SCr作为基线肾功能和作为基线肾功能和AKI的指标，既的指标，既不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类不直接也不灵敏，因此需要寻找一种类似于似于AMI的肌钙蛋白的血液或尿液的的肌钙蛋白的血液或尿液的AKI生物标记物。生物标记物。精品医学33l尿液中的中性粒细胞相关脂钙蛋白中性粒细胞相关脂钙蛋白测定，可将其开发作为导管室现场使用。l血液中半胱氨酸蛋白酶抑制剂半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定，已经过美国FDA批准，将来有望取代SCr，作为肾脏滤过功能的血液标记物。精品医学341、口服和静脉使用抗氧化剂。、口服和静脉使用抗氧化剂。2、使用导管向肾
16、内输入肾血管扩张剂。、使用导管向肾内输入肾血管扩张剂。3、全身冷却。、全身冷却。4、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。、使用不透射线且肾毒性更低的新型对比剂。5 5、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比、冠状动脉注入造影剂后，冠状窦血液和对比剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。剂回流，减少向下流入肾脏的对比剂的量。精品医学351、对比剂、对比剂AKI是急性肾损害高危的患者对比是急性肾损害高危的患者对比剂给药后的常见和严重并发症。剂给药后的常见和严重并发症。2、eGFR60ml/min/1.73m2可视为对比剂的发可视为对比剂的发生危险升高。生危险升高。CKD患者（尤其同时患有糖尿患者（
17、尤其同时患有糖尿病的患者）具有更重要的临床意义。病的患者）具有更重要的临床意义。精品医学363、当无法明确血清肌酐或、当无法明确血清肌酐或eGFR时，可行时，可行调查，来识别对比剂调查，来识别对比剂AKI的高危患者。的高危患者。4、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及、急诊手术情况下，如考虑影像学检查及治疗的治疗的利益大于风险利益大于风险时，即使不知道血时，即使不知道血清肌酐或清肌酐或eGFR，也应施行手术。也应施行手术。精品医学375 5、同一名患者有多个对比剂、同一名患者有多个对比剂AKI危险因素危险因素或高危临床状况时，对比剂给药后，发或高危临床状况时，对比剂给药后，发生对比剂生对比剂AK
18、I和急诊血透的风险可分别和急诊血透的风险可分别接近约接近约50和约和约15。精品医学386、比剂、比剂AKI高危患者接受对比剂动脉内给高危患者接受对比剂动脉内给药时，使用高渗对比剂发生对比剂药时，使用高渗对比剂发生对比剂AKI的风险显著高于低渗对比剂，已有证据的风险显著高于低渗对比剂，已有证据表明，表明，CKD患者，尤其是伴发糖尿病的患者，尤其是伴发糖尿病的患者，采用动脉内给药时，非离子型等患者，采用动脉内给药时，非离子型等渗对比剂发生对比剂渗对比剂发生对比剂AKI的风险最低。的风险最低。精品医学397、高危患者使用对比剂剂量较大（大于、高危患者使用对比剂剂量较大（大于100ml）时，对比剂时
19、，对比剂AKI发生率也相应升发生率也相应升高。但对于高。但对于风险非常高风险非常高的患者来说，即的患者来说，即使少量（使少量（小于小于30ml）对比剂，也会导致对比剂，也会导致对比剂对比剂AKI，甚至需要急诊透析。甚至需要急诊透析。8 8、动脉注射对比剂后的对比剂、动脉注射对比剂后的对比剂AKI发生率发生率高于静脉注射。高于静脉注射。精品医学409、术前、术前3-12h和术后和术后6-24h，用等渗晶体液充分静脉扩用等渗晶体液充分静脉扩容（水化），可降低高危患者发生对比剂容（水化），可降低高危患者发生对比剂AKI的可的可能性，口服扩容能否与静脉扩容同样，作为对比剂能性，口服扩容能否与静脉扩容同样，作为对比剂AKI的预防措施，这一点仍证据不足。的预防措施，这一点仍证据不足。1010、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂、尚未证明哪种药物或器材治疗能有效降低对比剂AKI的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有的风险，尚未证明预防性透析和血液滤过是有效的策略。效的策略。精品医学41
