1、一例支气管扩张伴感染患者的药学监护病例介绍病例介绍 患者男，患者男，8282岁，岁，于于20142014年年0202月月1010日，因日，因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰7 7年，加重伴气短年，加重伴气短1 1个月个月余余”入院。入院。病例特点：患者于病例特点：患者于20072007年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白年无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，于当地医院就诊抗感染治疗后好转。此后连续色泡沫痰，于当地医院就诊抗感染治疗后好转。此后连续2 2年以上，每年多于年以上，每年多于3 3个月出现上述症状，多次住院，病情迁个月出现上述症状，多次住院，病情迁延，逐渐加重。延，逐渐加重。20142014年年
2、1 1月月7 7日着凉后咳嗽、咳痰较前加重，日着凉后咳嗽、咳痰较前加重，咳痰为白色粘痰，不易咳出，出现发热，体温约咳痰为白色粘痰，不易咳出，出现发热，体温约3838，伴有，伴有气短、喘息，夜间重。就诊于沈阳市金秋医院，予多种抗感气短、喘息，夜间重。就诊于沈阳市金秋医院，予多种抗感染药物（包括抗真菌）、纠正心功能等治疗约染药物（包括抗真菌）、纠正心功能等治疗约2020日，患者体日，患者体温降至正常，仍有气短、喘息。于家中间断口服多索茶碱、温降至正常，仍有气短、喘息。于家中间断口服多索茶碱、氨溴索等药物未见好转。氨溴索等药物未见好转。既往史：既往史：20072007年发现脑梗塞，现偶有饮食呛咳，否
3、认年发现脑梗塞，现偶有饮食呛咳，否认“高血高血压压”、“糖尿病糖尿病”、“冠心病冠心病”等疾病史，否认药物、食物等疾病史，否认药物、食物过敏史。过敏史。入院诊断：入院诊断：1.1.慢性支气管炎慢性支气管炎 急性发作急性发作 2.2.肺气肿肺气肿 3.3.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 4.4.肺源性心脏病肺源性心脏病 功能失代偿期功能失代偿期 5.5.心功能不全心功能不全 心功能心功能IVIV级级 6.6.心律失常心律失常-心房纤颤心房纤颤 7.7.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 8.8.陈旧性脑梗塞陈旧性脑梗塞病例介绍病例介绍疾病介绍疾病介绍 慢性支气管炎是指气管由于慢性支气管炎是指气管由于感染或非
4、感染感染或非感染因素引起气管、因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。其病理特点是点是支气管腺体增生支气管腺体增生、黏液分泌增多黏液分泌增多。临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳临床出现有连续两年以上，每持续三个月以上的咳嗽、咳痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后痰或气喘等症状。早期症状轻微，多在冬季发作，春暖后缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。缓解；晚期炎症加重，症状长年存在，不分季节。缓解期以缓解期以预防预防为主，增强体质，提高免疫力。为主，增强体质，提高免疫力。急性加重期以急性加重期以
5、控制感染控制感染和和祛痰祛痰为主；伴发喘息时，加用解为主；伴发喘息时，加用解痉平喘药物痉平喘药物 疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病疾病进展又可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病 肺气肿是指肺气肿是指终末细支气管远端终末细支气管远端的气道弹性减退，的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。破坏的病理状态。呼吸功能锻炼、支气管舒张药物呼吸功能锻炼、支气管舒张药物疾病介绍疾病介绍 慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPDCOPD）是指一种以气）是指一种以气流受限为特征的疾病，气流受限流受限为特征的疾病
6、，气流受限不完全可逆、呈进不完全可逆、呈进行性发展行性发展。肺功能检查肺功能检查（诊断性检查）：呼气气流受限（诊断性检查）：呼气气流受限FEV1/FVCFEV1/FVC（1 1秒用力呼气容积秒用力呼气容积/用力肺活量）用力肺活量）70%70%可可确定气流受限。确定气流受限。COPDCOPD稳定期治疗稳定期治疗 ：减轻症状，阻止病情发展；缓解：减轻症状，阻止病情发展；缓解或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量。或阻止肺功能下降；改善活动能力，提高生活质量。支气管扩张剂、糖皮质激素激素支气管扩张剂、糖皮质激素激素疾病介绍疾病介绍疾病介绍疾病介绍 慢性肺源性心脏病又称肺心病慢性肺源性心脏病又称
7、肺心病，是由肺组织、肺，是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功肺组织结构和功能异常能异常，致，致肺血管阻力增加肺血管阻力增加，肺动脉压力增高肺动脉压力增高，使使右右心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏心扩张、肥大，伴或不伴有右心衰竭的心脏病。病。我国绝大多数肺心病患者是在慢性支气管炎或肺我国绝大多数肺心病患者是在慢性支气管炎或肺气肿基础上发生的。气肿基础上发生的。控制心衰、控制心率衰竭、氧疗控制心衰、控制心率衰竭、氧疗抗感染抗感染：头孢吡肟粉针：头孢吡肟粉针 1g 1g 静脉输液静脉输液 2/2/日日 祛痰：祛痰：氨溴索注射液氨溴索注射液 60m
8、g 2/60mg 2/日静脉注射；桃金娘油肠溶胶囊日静脉注射；桃金娘油肠溶胶囊 300mg 3/300mg 3/日；日；氨溴索注射液氨溴索注射液 30mg 3/30mg 3/日日 雾化吸入；羧甲司坦片雾化吸入；羧甲司坦片 0.5g 0.5g 口服口服 3/3/日；乙酰日；乙酰半胱氨酸泡腾片半胱氨酸泡腾片 600mg 2/600mg 2/日日 口服；口服；扩张支气管：扩张支气管：多索茶碱多索茶碱 0.2g+50ml NS 0.2g+50ml NS 静脉输液静脉输液 2/2/日；吸入复方异丙托溴日；吸入复方异丙托溴铵溶液铵溶液 1.25ml+1ml NS 1.25ml+1ml NS 雾化吸入雾化吸
9、入 4/4/日日扩冠扩冠：硝酸异山梨酯注射液：硝酸异山梨酯注射液 10mg+100ml 10mg+100ml 静脉输液静脉输液 1/1/日；日；利尿：利尿：呋塞米片呋塞米片 20mg 20mg 口服口服 3/3/日；螺内酯片日；螺内酯片 20mg 20mg 口服口服 1/1/日；日；补钾：补钾：氯化钾缓释片氯化钾缓释片 1g 1g 口服口服 2/2/日；日；控制心率：控制心率：比索洛尔片比索洛尔片 2.5mg 2.5mg 口服口服 1/1/日；日；肠外营养：肠外营养：复方氨基酸注射液（复方氨基酸注射液（15-HBC15-HBC）250ml+250ml+丙氨酰谷氨酰胺注射液丙氨酰谷氨酰胺注射液
10、10g 10g 静脉输液静脉输液 1/1/日；日；调整机体免疫力：调整机体免疫力：胸腺五肽注射液胸腺五肽注射液 10mg 10mg 肌肉注射肌肉注射 1/1/日日抗凝：抗凝：低分子量肝素钙注射液低分子量肝素钙注射液 5000iu 5000iu 皮下注射皮下注射 1/1/日日初始用药初始用药CAP 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 呼吸喹诺酮、第一二代头孢、青霉素类、大环内酯类CAP 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰氏阴性杆菌 金色葡萄球菌 卡他莫拉菌 第二代头孢、呼吸喹诺酮、第二代头孢、呼吸喹诺酮、内酰胺类内酰胺类/酶抑制剂酶抑制剂药学监护一肺部感染的病原菌，关注抗菌药物选药
11、学监护一肺部感染的病原菌，关注抗菌药物选择择患者肺部感染的危险因素：患者肺部感染的危险因素：1.1.老年（老年（7070岁）岁）2.2.患有肺部基础疾病（支扩、肺气肿患有肺部基础疾病（支扩、肺气肿COPDCOPD、肺心病）、肺心病）3.3.存在误吸因素（脑梗病史）存在误吸因素（脑梗病史）4.4.有住院病史（应用抗生素治疗）有住院病史（应用抗生素治疗）入院抗感染头孢吡肟注射液头孢吡肟注射液 1g 1g 2/2/日（日（2.11-2.182.11-2.18）覆盖覆盖铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌的光谱抗生素的光谱抗生素血细胞分析：血细胞分析：白细胞：白细胞：7.87.810109 9/L/L中性粒百分比
12、中性粒百分比 71.8%71.8%超敏超敏C C反应蛋白：反应蛋白：5.23mg/L5.23mg/LC C反应蛋白：反应蛋白：7.96mg/L7.96mg/L入院血气分析提示入院血气分析提示患者患者型呼吸衰竭型呼吸衰竭痰培养提示：痰培养提示：嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌胸闷、气短、呼吸困难等胸闷、气短、呼吸困难等症状加重，症状加重，实验室各项感染指标实验室各项感染指标仍出现异常仍出现异常哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦4.5g 3/4.5g 3/日日替考拉宁替考拉宁 0.4g 1/0.4g 1/日（日（2.19-2.19-2.282.28）感染进展感染进展血细胞分析：血细胞分析：白细胞：白细胞
13、：9.99.9109/L109/L中性粒百分比中性粒百分比 72.9%72.9%C C反应蛋白：反应蛋白：7.76mg/Lmg/L 7.76mg/Lmg/L入院血气分析提示入院血气分析提示患者患者型呼吸衰竭型呼吸衰竭痰液细菌培养：痰液细菌培养：溶血性葡萄球菌溶血性葡萄球菌血细胞分析：血细胞分析：白细胞：白细胞：9.19.1109/L109/L中性粒百分比中性粒百分比 68.6%68.6%哌拉西林三唑巴坦哌拉西林三唑巴坦利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁抗生素类别抗生素类别恶唑烷酮类恶唑烷酮类糖肽类糖肽类糖肽类糖肽类给药方式给药方式静脉口服两种剂型静脉口服两种剂型（口服吸收率达（口
14、服吸收率达100%100%）需静脉给药，需静脉给药，2-42-4次次/日，口服剂型仅用日，口服剂型仅用于结肠炎于结肠炎静脉或肌肉注射，静脉或肌肉注射，1/1/日日作用机制作用机制抑制细菌起始蛋白抑制细菌起始蛋白质合成的合成质合成的合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成分子量分子量337.5337.51486148618851885组织穿透力组织穿透力组织穿透力强，可组织穿透力强，可透过血脑屏障透过血脑屏障组织穿透力差，不组织穿透力差，不能透过血脑屏障能透过血脑屏障组织穿透力差，不组织穿透力差，不能透过血脑屏障能透过血脑屏障半衰期半衰期针剂：针剂：4.84.85.755.7
15、57777抗菌谱抗菌谱覆盖覆盖G+G+菌菌G+G+菌（部分屎肠球菌（部分屎肠球菌菌株耐药）菌菌株耐药）G+G+菌（部分屎肠球菌（部分屎肠球菌菌株耐药）菌菌株耐药）不良反应不良反应最常见不良反应为最常见不良反应为腹泻、恶心、头痛；腹泻、恶心、头痛；用药相关的血小板用药相关的血小板减少；用药过程中减少；用药过程中有骨髓抑制的报道有骨髓抑制的报道耳毒性、长期高血耳毒性、长期高血药浓度可引起肾毒药浓度可引起肾毒性（蛋白尿、血尿、性（蛋白尿、血尿、血尿素氮和肌酐的血尿素氮和肌酐的升高）；伪膜性肠升高）；伪膜性肠炎；粒细胞减少；炎；粒细胞减少；红人综合征。红人综合征。耳毒性；肾毒性耳毒性；肾毒性（剂量依赖
16、，替考（剂量依赖，替考拉宁的半衰期长，拉宁的半衰期长，易造成药物蓄积，易造成药物蓄积，潜在的肾毒性不易潜在的肾毒性不易察觉）；皮疹；发察觉）；皮疹；发热热抗感染治疗的安全性 老年老年患者患者机体抵抗力下降机体抵抗力下降，加之既往应用较长时间的，加之既往应用较长时间的强效广谱抗生素的应用强效广谱抗生素的应用,易造成机体菌群失调，导致易造成机体菌群失调，导致二重感染二重感染，使机体正常分布的，使机体正常分布的真菌真菌大量繁殖、扩散。大量繁殖、扩散。（痰培养、尿培养、粪培养）痰培养、尿培养、粪培养）患者进食较差，患者进食较差，感染治疗应用的抗生素品种多疗程也感染治疗应用的抗生素品种多疗程也较长易引起较长易引起肠道菌群失调肠道菌群失调，可给予双歧杆菌活菌制剂，可给予双歧杆菌活菌制剂等调节肠道菌群。等调节肠道菌群。老年患者肝肾功能用药后易出现异常，应密切关注肝老年患者肝肾功能用药后易出现异常，应密切关注肝肾功，发生异常后应立即采取措施。肾功，发生异常后应立即采取措施。小小 结结肺部疾病患者易感染的致病菌有哪些？肺部疾病患者易感染的致病菌有哪些？应选用何种抗生素治疗？应选用何种抗生素治疗？糖肽类和恶唑烷类抗生素的区别？糖肽类和恶唑烷类抗生素的区别？Thanks!
