1、一例一例缺血性脑卒中患者缺血性脑卒中患者药学监护药学监护主要内容主要内容n疾病简介n病例分析疾病简介疾病简介n 病因病因脑血循环障碍，多数动脉血管阻塞，少数静脉回流受阻1.动脉性血供障碍心源性或颈动脉斑块中、小动脉直接闭塞2.静脉回流障碍n 病生理病生理中枢神经系统有很高的能量需求，需要不断供给氧和营养物质糖和氧供应中断几秒后就会引起神经细胞的功能丧失n 疾病进展疾病进展血灌注不足 细胞死亡和血脑屏障破坏 外液渗入梗塞灶 梗塞区水肿 高颅压 缺血半暗带形成病因分类病因分类卒中缺血性卒中原发性出血 脑出血 蛛网膜下腔出血15%85%20%动脉粥样硬化性脑血管病穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞 房颤
2、 瓣膜病隐匿性卒中不常见原因 动脉炎 血管痉挛 药物滥用25%20%30%5%低灌注动脉源性栓塞危险因素危险因素n“三高两低”三高1.高血脂：低密度脂蛋白胆固醇、总胆固醇2.高血糖：动脉血管壁膜增生变厚3.高血压：140/90mmHg以上两低1.低运动量：有氧运动2.低高密度脂蛋白：血管壁清洁工治疗治疗v一般处理一般处理吸氧与呼吸支吸氧与呼吸支持持心脏监测心脏监测体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持 特异性治疗特异性治疗改善脑血循环改善脑血循环 溶栓（溶栓（6h）抗血小板抗血小板 抗凝抗凝 降纤降纤 扩容扩容 扩张血管扩张血管神经保护神经保护 急性期并发症急性期并发
3、症脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高出血出血癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎深静脉血栓深静脉血栓根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。根据病情严重程度、发病时间、并发症等综合考虑。入院情况入院情况n 入院入院男性，76岁，饮水呛咳，左侧肢体无力，右侧面部抽搐1次，大小便失禁血压170/100mmHg，口服美托洛尔、卡托普利无效n 检查检查1.肺CT：双肺下叶条索影2.头颅CT：左侧基底节区，左侧侧脑室旁、左侧枕叶 右侧侧脑室旁多发点片状低密度灶3.颈动脉超声：动脉粥样硬化n 既往既往1.脑梗塞病史4年，遗留右侧肢体活动不灵2.高血压病史30余年，血压控制不理想3.有胃部分切除史（胃溃疡）
4、44年一、初始治疗方案一、初始治疗方案治疗目的治疗目的药物药物抗血小板氯吡格雷，75mg，po，1/早降血压硝苯地平，30mg，po，1/日降血脂阿托伐他汀钙，40mg，po，1/日活血化瘀疏血通，6ml，iv，1/日扩张血管尤瑞克林，0.15pna，ivgtt，1/日抗自由基依达拉奉，30mg，iv，1/日营养神经神经节苷脂，40mg，iv，1/日保护线粒体丁苯酞，0.2g，po，3/日1.抗血小板治疗抗血小板治疗n 方案1.1.阿司匹林阿司匹林 适应症：适应症：不符合溶栓适应证且无禁忌证 时机：时机：发病后尽早给予 剂量：剂量：150-300mg/d 疗程：疗程：急性期后（2周后）改为二级
5、预防剂量50-150mg/d 疗效评价：疗效评价：降低病死率或致残率，减少复发，轻度增加颅内出血风险2.2.氯吡格雷氯吡格雷 不耐受阿司匹林者3.3.氯吡格雷氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林 适应症：适应症：轻型脑梗死或短暂性脑缺血发作患者 安全性：安全性：早期联用是安全的 疗效：疗效：可能减少血管事件但差异无统计学意义2.降血压降血压n 争议1.1.血压波动：血压波动：70%急性期升高，卒中后24h内自发降低2.2.适应症：适应症：血压持续升高，140/90mmHg 基础疾病：心功能不全、主动脉夹层3.3.方案：方案：必要时静脉使用短效药物（拉贝洛尔、尼卡地平）最好使用微量输液泵，避免血压过低4.
6、4.特殊人群：特殊人群：有高血压病史或长期规律服用降压药物者 如病情平稳，脑卒中24h后恢复使用降压药物3.降血脂降血脂3.261.1.时机：时机：LDL-CLDL-C2.12.12.2.目标值：目标值：LDL-CLDL-C2.12.1或降幅或降幅40%40%3.3.方案：阿托伐他汀钙（方案：阿托伐他汀钙（20mg20mg、40mg40mg、60mg60mg、80mg80mg）4.4.注意事项：监测注意事项：监测ALTALT、CKCK水平水平 改善循环改善循环n 尤瑞克林 尿液提取糖蛋白，组织型激肽原酶1 刺激激肽原释放激肽，从而扩张血管、改善血供 n 疏血通 水蛭：水蛭素，凝血酶抑制物 地龙
7、：蚓激酶，降低纤维蛋白原 脑保护脑保护n 依达拉奉 抗氧化剂和自由基清除剂n 丁基苯酞 芹菜种子提取物（正丁基苯酞）抑制花生四烯酸、改善线粒体结构与功能n 神经节苷脂 促进“神经重塑”(神经细胞、轴突和突触生长）特异性治疗特异性治疗二、治疗方案调整二、治疗方案调整治疗目的治疗目的药物药物肺内感染哌拉西林钠他唑巴坦钠+NS，4.5g+100ml，ivgtt，q8h尿路感染庆大霉素+NS16wu+500ml，膀胱冲洗，1/日1.卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎n 定义定义SAP：卒中患者罹患感染性肺实质炎症n 诊断诊断（2个以上）1.T382.新发咳嗽、咳痰或原有症状加重3.肺实变体征或湿罗音4.白细
8、胞：10*109或4*109n 危险因素危险因素年龄、吞咽障碍、喂养方式、仰卧、机械通气卒中严重程度、房颤、糖尿病n 抗生素治疗抗生素治疗1.1.经验性治疗经验性治疗 首选 哌拉西林钠他唑巴坦 次选 头孢曲松+甲硝唑 或莫西沙星 重症 碳青霉烯类2.2.疗程疗程 最短5d，平均7-10d 金葡、铜绿、不动需10-21d2.泌尿系统感染泌尿系统感染n 定义定义UTI：微生物侵袭泌尿系统导致炎症n 危险因素危险因素1.原发病：膀胱尿道功能障碍（尿管）2.合并症：糖尿病（抵抗力低、尿糖）3.年龄：高龄（肾滤过率下降、器官老化）4.性别：女性（尿道短而直）5.营养因素6.滥用抗菌药物n 致病菌致病菌1
9、.66%：阴性杆菌（大肠埃希菌32%）2.29%：阳性球菌n 防治防治1.预防 室内消毒 外阴护理 导管护理2.检查 中段尿培养 尿常规3.治疗 膀胱冲洗 庆大霉素、呋喃西林 全身抗生素 氟喹诺酮三、抗血小板药物抵抗三、抗血小板药物抵抗n 概念概念阿司匹林抵抗、氯吡格雷抵抗或双重抗血小板药物抵抗n 分类分类临床抗血小板药物抵抗：服药后，患者仍发生血管事件生化抗血小板药物抵抗生化抗血小板药物抵抗：服药后，血小板功能监测指标未发生明显变化n 检查方法检查方法传统光学法或血小板功能分析仪n 结果解读结果解读1.阿司匹林抵抗：血小板聚集率50%2.氯吡格雷抵抗：血小板聚集率80%三、抗血小板药物抵抗三、抗血小板药物抵抗n 对策对策一、阿司匹林抵抗一、阿司匹林抵抗1.合适的剂量：长期口服100mg/d2.避免药物相互作用：非甾体类抗炎药物3.有报道，复方丹参滴丸联合阿司匹林减少AR发生二、氯吡格雷抵抗二、氯吡格雷抵抗1.避免药物相互作用：他汀类、质子泵抑制剂、CCB、ACEI等2.检测CYP2C19和P2Y12的基因多态性
