1、一例H型高血压并主动脉狭窄患者的病例讨论内 容 提 要1342病史摘要病史摘要入院相关检查及诊断入院相关检查及诊断诊疗经过诊疗经过问题讨论问题讨论143病史摘要基本情况 患者：刘某、男、64岁，身高172cm 体重 70kg BMI=23.66kg/m2 住院时间：2015-03-12至今 主诉：劳累后胸闷、气短1年余，再发加重2月余。病史摘要现病史 1年余前劳累后出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕头痛、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，于当地县中医院检查发现心脏主动脉狭窄。后就诊于我院门诊，曾给予“阿司匹林肠溶片”，“氟伐他汀钠片”，“螺内酯片”治疗，效果可。病史摘要现病史 2月
2、余前劳累后再次出现胸闷不适，呈压迫样，伴气促不适，无头晕头痛、无胸痛不适，持续数十分钟，休息可缓解，但活动耐力明显下降。自发病以来，患者神志清、精神可，胃纳可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显变化。病史摘要既往史 既往史：发现高血压1年余，最高血压160/90mmHg，曾服用缬沙坦氨氯地平片、缬沙坦胶囊及厄贝沙坦氢氯噻嗪片，2月余前行腰椎滑脱术曾输血一袋。否认糖尿病；否认脑梗塞；否认脑出血；否认肺结核；否认肝炎；否认外伤手术史，否认献血史。病史摘要其他情况 过敏史：无药物过敏史；无食物过敏史。个人史：出生于原籍，久居于原籍，吸烟史30年，1包/日左右；无饮酒史；无疫区接触史；预防接种史随当地进
3、行。婚育史：23岁结婚，配偶有高血压、高血脂及冠心病，2子1女，体健。家族史：父母已故。父亲因肺部疾病去世，母亲因老年病去世。否认家族遗传病病史。内 容 提 要1342病史摘要病史摘要入院相关检查及诊断入院相关检查及诊断诊疗经过诊疗经过问题讨论问题讨论143入院检查及诊断 P:70次/分，BP:130/74mmHg。神清，肺部叩诊清音。呼吸音清未闻及干湿啰音，病理性肺泡呼吸音。心率70次/分，律齐，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及收缩期粗糙喷射样杂音，并向颈部传导，伴震颤，主动脉瓣第一听诊区A2小于P2,余瓣膜区未闻及杂音及额外心音。入院检查及诊断ECG示：房性心律，I度房室传导阻滞，V1/V2
4、导联呈RSR(QR)右室传导延迟，ST抬高。左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣中度狭窄并中等量返流，二、三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。（2015.03.09）诊疗经过（入院后）3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便常规未见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。入院检查及诊断中医诊断中医诊断 胸痹 气阴两虚
5、证西医诊断西医诊断 1、心脏瓣膜病，主动脉瓣狭窄并关闭不全，心功能级（NYHA分级）2、高血压病2级，很高危 3.冠心病?内 容 提 要1342病史摘要病史摘要入院相关检查及诊断入院相关检查及诊断诊疗经过诊疗经过问题讨论问题讨论143诊疗经过(入院前）2014年2月18日检查：血压170/70mmHg，心脏彩超示：升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，左室舒张功能减低。双侧颈动脉彩超示：双侧颈动脉内中膜毛糙。心脏三位片示：左心室增大。同型半胱氨酸 35.42umol/L治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 缬沙坦氨氯地平片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd
6、po 叶酸片 5mg qd po 诊疗经过(入院前）2014年3月24 日检查：心脏彩超示：主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度狭窄，主动脉瓣中量返流，左室舒张功能减低。治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 缬沙坦胶囊 80mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 诊疗经过(入院前）2014年5月20日检查：无治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 诊疗经过(入院前）2014年8月26日检查：心脏彩
7、超示：主动脉瓣钙化并轻度狭窄、中量返流，升主动脉增宽。治疗药物：阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 心脏彩超结果对比指标指标2月月18日日3月月24日日8月月24日日3月月9日日LAS（mm）333234LVD（mm）525353RAS（mm）332932RVD（mm）242030AO（mm）223723PA（mm）233522EF（%）636368升主动脉增宽，主动脉瓣钙化并少量返流，左室舒张功能减低。主动脉增宽，主动脉瓣钙化并轻度狭窄轻度狭窄，
8、主动脉瓣中量返流，左室舒张功能减低。主动脉瓣钙化并轻度狭轻度狭窄窄、中量返流，升主动脉增宽。左房增大左房增大，升主动脉增宽，主动脉瓣中度狭窄中度狭窄并中等量返流，二、二、三尖瓣少量返流三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。诊疗经过（入院后）3月12日(D1)1、完善相关检查，明确诊断。2、阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 80mg：5mg qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 3、择期行冠脉造影以了解患者冠脉情况，及左室造影以明确主动脉情况。诊疗经过（入院后）3月13日(D2)结果回示：尿常规、大便常规未
9、见异常，传染病四项，血栓止血五项、甲功三项、血常规均未见异常，脑钠肽26pg/ml。总胆红素23.3umol/L，直接胆红素4.4umol/L，间接胆红素18.9umol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶20U/L，白蛋白44.4g/L，低密度脂蛋白2.06mmol/L，脂蛋白(a)412mg/L，载脂蛋白E25.2g/L。2、阿司匹林肠溶片 0.1g qd po 氟伐他汀钠片 40mg qd po 叶酸片 5mg qd po 螺内酯片 20mg qd po 氨氯地平片 5mg qd po 氢氯噻嗪片 25mg qd po 诊疗经过（入院后）3月16日(D5)患者在导管室行冠脉造影及主动脉
10、根部造影，冠脉未见明显狭窄异常，主动脉瓣狭窄而未行左室造影，主动脉根部造影显示瓣膜返流明显。排除“冠心病”诊断诊疗经过（入院后）3月17日(D6)患者转外科进行主动脉瓣置换术；心外探查：见左室左房增大，升主动脉增宽，最大直径约45mm，主动脉根部可触及舒张期震颤，主动脉窦部扩张，最大直径约50mm，主动脉壁厚度约1.5mm。主动脉探查：见主动脉瓣为二瓣畸形挛缩，瓣叶交界处钙化严重，瓣环增宽，主动脉瓣中重度关闭不全。内 容 提 要1342病史摘要病史摘要入院相关检查及诊断入院相关检查及诊断诊疗经过诊疗经过问题讨论问题讨论143讨论问题1、什么是H型高血压？应该如何治疗？2、H型高血压叶酸片应该如
11、何选择？3、主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？4、患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物是否合适？5、患者有无瓣膜置换术的指证？问题讨论1-什么是H型高血压？应该如何治疗？问题讨论1-什么是H高血压？世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康成人空腹血浆同型半胱氨酸平均水平在5-15 mol/L，当HCY水平为10mol/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。与西方人群相比，我国人群的Hcy水平较高，Hao L等1 的研究表明，中国人群高Hcy发生率高，以血浆Hcy16 mol/L为判断标准，南方为7%，北方为28%。以血浆Hcy10 mol/L为判断标准，则南方为32%
12、，北方为58%，平均45%。高血压人群Hcy水平显著高于正常人群。李建平等2 研究中中国高血压人群基线Hcy均值约为15 mol/L，如以血浆Hcy10 mol/L为标准，总体高Hcy发生率为75%，其中男性为91%，女性为63%，男性Hcy平均水平高于女性。1 Hao L,Ma J,Zhu J,et al.High prevalence of hyperhomocysteinemia in Chinese adults is associated with low folate,vitamin B-12,and vitaminB-6 statusJ.J Nutr,2007,137(2):40
13、7-413.2 李建平，霍勇，刘平，等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性J.北京大学学报(医学版),2007,39:614-618.问题讨论1-H高血压应该如何治疗？u H型高血压的治疗方案：控制及管理血压的同时，控制高同型半胱氨酸血症，即是否有效降低Hcy。有荟萃分析结果显示，每降低血浆同型半胱氨酸3 mol/L，即可降低冠心病风险11%，降低卒中风险19%3。u 控制H型高血压关键在于降低血压并降低Hcy，改善生活方式及积极药物治疗是关键。生活方式干预包括适当控制富含蛋氨酸蛋白饮食，补充富含叶酸、维生素B12的食物，例如：猕猴桃、菠菜、黄豆等。3 Homocvstei
14、ne Studies Collahoration.Homocysteine and risk of ischemic heart disease and stroke:a meta-analysisJ.J Am Med Assoc,2002.288:2015-2022.问题讨论2-H型高血压叶酸片应该如何选择？问题讨论2-H型高血压叶酸片应该如何选择？一项Meta分析4 涉及受试者2596人，分析了不同剂量的叶酸以及合用维生素B12和B6对血浆Hcy水平的影响。在以性别标化和治疗前血浆叶酸浓度在12nmol/L和tHcy水平在12 mol/L的前提下，分析结果显示，叶酸剂量为每日0.2mg，0
15、.4mg，0.8mg，2.0mg和5.0mg时，Hcy浓度下降13%、20%、23%、23%和25%；同时加服维生素B12(400 g/d)可使Hcy进一步下降7%，而加服维生素B6似乎没有明显增强叶酸降低Hcy的作用。研究者认为，每日服用0.8mg叶酸可能会产生最好的降低Hcy的作用。Wald DS等5 的一项随机对照临床研究同样表明，0.2mg，0.4mg，0.8mg，1.0mg/d叶酸剂量组中，0.8mg/d叶酸剂量具有最佳的降低Hcy疗效。4 Homocysteine Lowering Trialists Collaboration.Dose-dependent effects of
16、folic acid on blood concentrations of homocysteine:a meta-analysis of the randomized trialsJ.AmJ Clin Nutr,2005,82(4):806-812.5 Wald DS,Bishop L,Wald NJ,et al.Randomized trial of folic acid supplementation and serum homocysteine levelsJ.Arch Intern Med,2001,161(5):695-700.问题讨论2-H型高血压叶酸片应该如何选择？有研究显示6
17、：与对照组对比（依那普利片），0.8mg叶酸组和5mg叶酸组Hcy浓度显著降低(P值均0.05)。(3)经12周治疗后,三组收缩压及舒张压均较治疗前显著下降(P值均0.05)，0.8mg叶酸组和5mg叶酸组缩压及舒张压均显著低于对照组(P值均0.05)；0.8mg叶酸组和5mg叶酸组降压总有效率均高于对照组(值i5均0.05)。(4)经12周治疗后，三组间的心脑血管事件发生率差异无统计学意义值=1.342,P0.05)。6 郭珊池.不同剂量叶酸联合依那普利治疗H型高血压的疗效观察D.中南大学湘雅二院.问题讨论2-H型高血压叶酸片应该如何选择？孙宁玲等7比较了依那普利加叶酸(自由联合)与依那普利
18、叶酸片(固定复方)降低Hcy 疗效的差异，发现固定复方案中叶酸高剂量组较自由联合方案中叶酸高剂量组降低Hcy 相对有效率提高10%，降压或降Hcy 相对有效率提高22%。在固定复方用药方案中，叶酸高剂量组(0.8 mg)降压或降Hcy 疗效均高于叶酸低剂量组(0.4 mg)，呈现明显的剂量反应关系。在全国6个研究中心480例病例研究中：依那普利叶酸片10 mg/0.8 mg和10 mg/0.4 mg两组降血压有效率(分别为65.1%和59.6%)均显著高于依那普利组(45.8%),依那普利叶酸组片10mg/0.8 mg和10 mg/0.4 mg降低Hcy有效率(分别为33.6%和29.8%)显
19、著高于依那普利组(6.5%)8。7 孙宁玲，秦献辉，李建平，等 依那普利叶酸片固定复方与依那普利和叶酸自由联合在H 型高血压人群中降低同型半胱氨酸的疗效比较J.中国新药杂志，2009，18(17):1635-16408 李建平,霍勇,刘平,等.马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性 J.北京大学学报(医学版),2007,39(6):614-618.问题讨论3-主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？问题讨论3-主动脉瓣狭窄患者的内科治疗有哪些？正常人主动脉瓣口面积为33.5cm2。射流速度3m/s，平均压力阶差4m/s，平均压力阶差40mmHg，瓣口面积小于1.0cm2为重度狭窄。主
20、动脉瓣狭窄时内科主要的治疗是预防感染性心内膜炎。无症状者无需治疗，应定期随访，轻度狭窄者每2年复查一次，体力活动不受限制；中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6-12月复查一次。一旦出现症状，即需手术治疗。心力衰竭患者等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电转复，否则可能导致急性左心衰竭。ACEI及-受体拮抗剂不适用于主动脉狭窄患者9。9 葛均波,徐永健.内科学(第8版）M.北京,人民卫生出版社.309.问题讨论4-患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物是否合适？问题讨论4-患者服用缬沙坦/厄贝沙坦作为降压药物是否合适？ACEI及-受体拮抗剂不适用于主动脉狭窄患者6。ARB
21、能否使用？药品说明书：1、缬沙坦，氯沙坦，坎地沙坦酯、奥美沙坦：由于其他作用于肾素-血管紧张素-醛固醇系统（RAAS）的药物可能使单侧或双侧肾动脉狭窄患者的BUN和肌酐升高，建议作为安全手段监测BUN和肌酐。2、厄贝沙坦、替米沙坦：与使用其它血管扩张剂相同，主动脉瓣或二尖瓣狭窄、阻塞性肥厚性心肌病患者使用本品应特别注意，谨慎使用。心血管疾病药物治疗学中ARB的绝对禁忌症：1、妊娠妇女 2、使用ARB曾发生致命性不良反应的。相对禁忌证：1.双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄。2.血清肌酐水平显著增高（2.5mg/dl,221umol/L）3.低血压 基线收缩压5.5mmol/L的患者，不应使用ARB。5.主动脉瓣狭窄或严重的肥厚性梗阻性心肌病。问题讨论5-患者有无瓣膜置换术的指证？问题讨论5-患者有无瓣膜置换术的指证？问题讨论5-患者有无瓣膜置换术的指证？谢谢！谢谢！欢迎各位老师批评指正！欢迎各位老师批评指正！
