1、 1.熟悉消化道出血的定义及病因 2.掌握消化道出血的临床表现 3.掌握消化道出血的护理要点 4.加强健康宣教 5.了解消化道出血的治疗新进展 重点分析内容 消化道出血的急救措施？A4床患者方贵红，男性，43岁，住院号0486113 寺后中巷人，社保，育有一子一女，家庭关系和睦，家属关心。入院诊断：消化道出血。患者因解黑便3天于2018-4-4 12；55家属送入院。既往有胃病病史，否认药物过敏史，入院时查体；神志清，双瞳孔约0.25CM，对光反应灵，面色苍白，呼吸平稳，服软，上腹部压痛，四肢活动正常，全身潮湿。自诉感乏力，视物模糊，无呕血。入院时测T36.8C P 87次/分 R 21 次/
2、分 BP 98/66mmhg SPO2 100%指测血糖10.8mmol/L,入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧。予尖吻蝮蛇2U静注，去甲肾上腺素8mg加入生理盐水100ml 分次口服q3h，予卡络磺，兰索拉唑，维生素C等止血补液治疗。4-4 15:00血化验示：尿素12.8mmol/L HGB 75g/L wbc 13.1 10*9/L大便OB 3+4-4 18:00 血常规示：HGB 89g/L wbc 11.1 10*9/L消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血（包括胃空肠吻合术后空肠病变），其下的消化道出血称为下消化道出
3、血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血（acute massive bleeding）,临床表现为呕血.黑便.血便等，并伴有容血量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命。1.食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。2.胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎）、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。还有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神经纤维瘤。膈疝、胃扭转、憩室炎、钩虫病等。3.胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃
4、疡。4.门静脉高压，食管胃底静脉曲线破裂出血、门脉高压性胃病肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（budd-chiari综合征）。5.上消化道邻近器官或组织的疾病一、呕血、黑便、呕血、黑便1、是上消化道出血的特征性表现2均有黑便，但不一定有呕血，取决于出血部位、量和速度3 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大为鲜红色或伴血凝块4 需于下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别二、失血性周围循环衰竭1 是上消化道大出血最重要的临床表现2 程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压（80mmhg）以下、呈休克状态 4，老年人死亡率高三、氮质血症1 可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症2
5、出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常3 在补充血容量的情况下如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止四、发热 1 大量出血后，24小时内常出现地热，一般不超过38C，可持续3-5天 2 若发热超过39C，持续7天以上，应考虑有并发症五、血象 1失血性贫血，正细胞正色素性 2 出血3-4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高提示出血未停止 4 出血后2-5小时，白细胞可达10-20 10*9/L 血止后2-3天恢复正常 上消化道出血 下消化道出血既往史 多曾有溃疡病、肝、胆道疾病史或呕血史 。出血先兆 上 腹部闷胀，疼痛或 绞痛
6、，恶心。出血方式 呕血伴柏油样便便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块。多有下腹部疼痛及排便异常或便血史。中、下腹不适或下坠，欲想排 便感。便血，无呕血 暗红或鲜红，稀多不成形，大 量出血时可有血块。出血量出血量 症状症状 血压血压 脉率脉率 血色素血色素500ml 无症状（或轻头晕.口渴）无变化稍快100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥100次/分70-100g/L1500ML 休克120次/分70g/L1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便。2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高4、在补液与尿量足
7、够时，血尿素氮扔持续升高：提示有继续出血或出血尚未停止！(1)嘱病人安静卧床，平卧位头偏向一侧，避免呕血时发生误吸，保持呼吸道通畅，床旁备好吸引器。(2)迅速建立3 条以上的静脉通道，并做好交叉配血标本采集。(3)快速输液补充血容量，必要时测中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。(4)严密观察病情变化（呕血、黑粪、神志、脉搏、呼吸、血压、肢体温度、皮肤及甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量、血常规变化及中心静脉压等）。(5)遵医嘱给予输血、应用止血药物。(6)做好双囊三腔管压迫止血或内镜直视下止血准备。体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。活动无耐力：与血容量
8、减少有关.排便异常：与上消化道出血有关。潜在并发症：窒息清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关1、体液不足；与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。（1）迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备（2）监测生命体征（3）加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状（4）严格观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况（5）准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，心电监护。（6）做好口腔护理2.活动无耐力：与血容量减少有关（1）提供安静舒适的环境，注意
9、保暖。（2）协助病人日常基本生活（3）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息（4）出血停止后适当室内活动，逐渐增加（5）和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力3、排便异常：与上消化道出血有关（1）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。（2）协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥（3）指导家属和病人学会观察排泄物的性质，次数（4）密切观察继续出血情况和再出血情况（5）防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药4、潜在并发症：窒息（1）加强观察生命体征和呕吐情况（2）身心两方面的休息，减少交流时间（3）指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰
10、卧位脸侧一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息（4）病人大出血时应及时通知医生（5）床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等5 清理呼吸道无效：与无力咳嗽呼吸道痉挛有关（1）取半卧位或坐位（2）做深呼吸及有效咳嗽（3）遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰液稀释剂（4）保持舒适洁净的环境6 焦虑；与环境陌生，健康受到威胁有关（1）热情主动迎接病人做好入院宣教（2）尽量满足病人生理心理需求，让病人对医护人员产生信任感（3）针对病人的顾虑确认、解释或指导（4）介绍同室病友，互相交流沟通（5）做好解释工作，减轻病人紧张不安的心理1 严格禁酒，勿食过冷、硬、刺激性食物.2 选择高热量，高维生素的食品3.保持乐观的
11、心理状态，预防诱发因素4 合理安排日常生活，劳逸结合，勿滥服其他药物5 帮助病人和家属掌握有关疾病的知识和护理，以减少再度出血的可能6 病人和家属应学会早期识别出血征象及应急措施凝血酶是已知最强的生理性血小板激活剂，在纤维蛋白形成中起酶促反应，是血栓形成的最主要因素临床应用表明，口服或胃管内注凝血酶起局部作用，药物不进如血循环，无副作用，治疗效果好，明显优于传统的止血药。用药时应注意首次浓度要高，止血后继续使用1-2天以巩固疗效，且用药前尽量清除胃内容物，服药后让病人变化体委，左右卧位变换数分钟后改平卧位，使药液充分与出血剖面接触，发挥最大止血效果用三腔二囊管压迫抢救食管胃底静脉曲张破裂出血仍
12、为重要手段之一传统方法采用绳索通过滑轮装置加以重力牵引从而起到止血的目的。一般需牵引6-24小时有的需要24h以上，用此方法病人长时间处于被动平卧位，痛苦较大，往往不愿意接受，护士操作不方便，有时还会出现并发症。改良方法 常规留置三腔管后胃气囊注气150-200m，将牵引管开口都反折后用止血钳夹住，缓缓向外牵拉三腔管，达到中等抗力（0.5KG）时，在三腔管出外鼻道处固定一块海绵，大小以避免向鼻腔回缩为度门静脉高压上消化道出血约60%来自于静脉曲张破裂，40%为非静脉曲张出血据报道，硝酸甘油与垂体后叶素联合治疗门脉高压食管胃底静脉曲张总有效率达90%，而单用垂体后叶素治疗总有效率仅64.7%，两
13、药合用不但减少了垂体后叶素的心血管副作用，而且止血效果好。此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，能够熟练掌握上消化道出血的临床表现，主要的治疗以及相关的护理要点，也找到了患者的护理问题，采取了一些护理措施。针对患者止血后，可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物。教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。谢谢！谢谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起
14、卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行
15、的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘
16、、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用
17、红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容
18、。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含
19、糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写
20、在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理
21、记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断
22、为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致
23、性。人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周
24、至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次次，若有病情变化应及时记录。，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔
25、接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。4.4.手术患者护理记录
26、，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名
27、称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于
28、出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监
29、测的各项生理指标、护理措呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根
30、据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量
31、，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼
32、要地记录12h12h病情病情变化；变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患
33、者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得
34、出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有
35、关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计
36、划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医
37、嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救
38、程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温
39、37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmH
40、g。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调
41、节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者
42、准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第 1 页例：例：一般患者护理记录一般患者护理记录姓名姓名 王娜王娜 性别性别 女女 年龄年龄 40 40 科别科别 外科外科 床号床号 15 15 病案号病案号 28632 28632 例例 转出记录：
43、患者今日术后第四天，在护士转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于陪同下于10AM10AM由重症监护室转入普通病房。伤口由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol6.3-10.5mmolL L之间，遵医嘱继续给予之间，遵医嘱继续给予0.9%0.9%盐盐水水500ml500ml胰岛素胰岛素36u36u静脉慢滴维持。静脉慢滴维持。例例 出
44、院记录：患者住院出院记录：患者住院2525天，伤天，伤口口期愈合。患者现已能进软食，期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。已做出院指导。例：例：手术后记录手术后记录:患者于今日患者于今日8AM8AM在静脉麻醉下在静脉麻醉下行全胃切除行全胃切除+脾切除术，于脾切除术，于12N12N手术完毕返回病房。手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入平卧位未清醒，给予氧气吸入4L4L分钟。接心电分钟。接心电监护示波窦率，体温监护示波窦率，体温36.236.2、脉搏、脉搏8888次分钟、次分钟、呼吸呼吸2020次分钟、血压次分钟、血压13013080mmHg80mmHg、血氧饱合、血氧饱合度度97%97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅通畅6565滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4 4小时小时测量血糖一次观察血糖变化。测量血糖一次观察血糖变化。练习题练习题1.1.护理记录书写的原则护理记录书写的原则2.2.病历书写的基本规范病历书写的基本规范3.3.护理记录的分类及基本要求护理记录的分类及基本要求
