1、上消化道出血上消化道出血 1.1.定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上定义：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆等病变）引起的急性出血，是临床常见等病变）引起的急性出血，是临床常见急症。急症。一、概述一、概述 大量出血大量出血 一般指在短期内失血量超出一般指在短期内失血量超出1000ml1000ml或循环血容量或循环血容量的的20%20%。主要表现为呕血和。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。量减少引起的急性周围循环衰竭。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 由于循环血容量迅速减少
2、所致由于循环血容量迅速减少所致 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,严重者成休克状态。严重者成休克状态。资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、资料收集：病史、年龄、用药史、生活习惯、身体健康状况、诱发因素身体健康状况、诱发因素 、临床表现等，进、临床表现等，进行综合分析及病情评估，以便作出及时有效行综合分析及病情评估，以便作出及时有效的急救处理。的急救处理。二、病情评估二、病情评估前驱症状前驱症状呕血呕血三、临床表现三、临床表现 1.1.发热：周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍。发热：周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍。3.3.贫血贫血 ：急性大量出血，早期无变化。：急性大量出血，早期无变
3、化。3 34h4h因组因组织液渗入血管织液渗入血管血液稀释血液稀释贫血。贫血。24h24h内网织内网织RBCRBC。病情判断病情判断诊断依据：诊断依据：1.1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。慢性胃炎及应激性病变。2.2.呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。呕血、黑便、失血性周围循环衰竭。3.3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb4.Hb、RBCRBC、PCVPCV5.5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、
4、咽喉部出血，排除饮食引起的黑便。（如动物血、口、鼻、咽喉部出血，排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别四、诊断四、诊断化验检查化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。肌酐、尿素氮等。特殊检查方法特殊检查方法 1 1 内镜检查内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法前首选的诊断方
5、法.临床检查临床检查做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。做纤维胃镜检查注意事项有以下几点。（1 1）在出血后）在出血后242448h48h内进行。可以直接观察出血部位内进行。可以直接观察出血部位或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。或进行病因诊断，同时可对出血部位进行止血。(2)(2)处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。有所平稳后做胃镜较为安全。2 2、X X线钡剂造影线钡剂造影 一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变
6、，这些都可通某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过过X X线钡剂检查得以补救线钡剂检查得以补救 。首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：首先根据病史和体检发现推断出血的病因和部位：1.1.比如消化性溃疡的胃痛比如消化性溃疡的胃痛2.2.门脉高压的肝炎门脉高压的肝炎3.3.长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉长期饮酒史以及体检的阳性体征（腹水、脾大、腹壁静脉曲张曲张)4.4.应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。应激性溃疡的服药史和基础疾病史等。出血严重程度的评估出血严重程度的评估 出血严重程度的临床分级：出血严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(
7、次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500(全身总量的30%以上)12070/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿1.1.不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约不能以黑粪作为继续出血的指标（肠道积血需经约3 3日才能排尽）日才能排尽）2.2.下列情况应考虑继续出血或再出血：下列情况应考虑继续出血或再出血：反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红、鲜红色的血便反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，或排出暗红、鲜红色的血便，伴有肠鸣音亢进，伴有肠鸣音亢进在在2424小时内经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未小时内经
8、积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降见改善；或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高续增高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下BUNBUN持续或再次增高持续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血胃管抽出物有较多新鲜血（一）急救原则（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病治疗原则：休克者及时补充血容量
9、，给予止血药，同时针对出血病因治疗。因治疗。一般处理一般处理 平卧位休息平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅。，头偏向一侧保持呼吸道通畅。（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。，保证输液通畅。（三）止血治疗（三）止血治疗非曲张静脉出血非曲张静脉出血的止血方法的止血方法抑制胃酸分泌药：抑制胃酸分泌药：PPI(首选首选)、H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）其他：手术、
10、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素肾上腺素or硬化剂硬化剂多见于溃多见于溃疡出血疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血曲张静脉出血的止血方法的止血方法药物止血药物止血血管加压素血管加压素生长抑素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血内镜直视止血硬化剂注射止血硬化剂注射止血(EVS)(EVS)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)组织粘合剂注射法组织粘合剂注射法其他：手术其他：手术出血量大、速度快、再出血量大、速度快、再出血及死亡率高出血及死亡率高（三）止血治疗（三）止血治疗 PPIPPI强效持久抑酸，快速提高胃内强效持久抑
11、酸，快速提高胃内pHpH值。值。有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块有效促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，减少出血的首选方过早溶解，有利于止血和预防再出血，减少出血的首选方式。式。升高并维持胃内升高并维持胃内pHpH6 6是治疗上消化道溃疡出血的关键。是治疗上消化道溃疡出血的关键。维持胃内维持胃内pHpH6 6才可促进血小板聚集。才可促进血小板聚集。血凝酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维血凝酶：直接作用于血液中的纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，发挥止血作用。用于止血困难的小血管、毛细血管蛋白，发挥止血作用。用于止血困难的
12、小血管、毛细血管以及实质性脏器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部以及实质性脏器出血，也用于口腔、泌尿道、消化道等部位出血。位出血。氨甲苯酸：竞争性抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋氨甲苯酸：竞争性抑制纤维蛋白溶酶原激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能转化为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。主要用白溶酶原不能转化为纤溶酶，抑制纤维蛋白溶解。主要用于肺、肝、前列腺等手术出血及产后出血、上消化道出血于肺、肝、前列腺等手术出血及产后出血、上消化道出血。对癌症出血无效。对癌症出血无效。维生素维生素K K：参与肝合成凝血因子：参与肝合成凝血因子、抗凝血蛋、抗凝血蛋白白c c和抗凝血蛋白和抗凝血蛋白s s，使这些凝血
13、因子具有活性，与钙离子，使这些凝血因子具有活性，与钙离子结合，在与带负电荷的血小板磷脂结合，使血液凝固正常结合，在与带负电荷的血小板磷脂结合，使血液凝固正常进行。进行。生长抑素：抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，可明显减生长抑素：抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶的分泌，可明显减少门脉及侧支循环血流量。用于严重的食管静脉曲张、消少门脉及侧支循环血流量。用于严重的食管静脉曲张、消化性溃疡出血、急性糜烂性胃炎、出血性胃炎等。化性溃疡出血、急性糜烂性胃炎、出血性胃炎等。奥曲肽：是奥曲肽：是8 8肽的生长抑素拟似物，半衰期长。主要用于肝肽的生长抑素拟似物，半衰期长。主要用于肝硬化所致的食管硬化所致的食管-胃静
14、脉曲张出血的紧急治疗。胃静脉曲张出血的紧急治疗。没有指定阈值应该是没有指定阈值应该是70g/L70g/L还是还是80g/L80g/L 输注时应进行临床判断输注时应进行临床判断在活动性心血管疾病患者中，输注的作用需要根据失血及心在活动性心血管疾病患者中，输注的作用需要根据失血及心血管状态的评估进行个体化血管状态的评估进行个体化 对于伴有血压下降的大量活动性出血的患者，可能需要更对于伴有血压下降的大量活动性出血的患者，可能需要更开放的输血策略开放的输血策略1.1.出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。与补充血容量。护理人员一旦发现病人
15、有出血情况护理人员一旦发现病人有出血情况,应在通知医生应在通知医生的同时的同时,尽快建立多条静脉通路尽快建立多条静脉通路,以利输液、输血、以利输液、输血、迅速补充血容量。迅速补充血容量。严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。定期复查血红蛋白浓度定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数红细胞计数,血细胞血细胞比容与血尿素氮。比容与血尿素氮。意识状态意识状态,四肢末梢的温度和湿度四肢末梢的温度和湿度.食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止食管胃底静脉曲张破裂出血期间应禁食，出血停止24
16、 h24 h后后可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要可给予温凉流质，以后逐渐过渡到半流质、软食，软食要富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生富有营养和易于消化，采取少量多餐的进食方式。如花生衣、红枣、山药等。衣、红枣、山药等。少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性少量出血、仅有少量黑便或无呕血者应给清淡、无刺激性流质饮食，如牛奶、藕粉等。流质饮食，如牛奶、藕粉等。出血停止出血停止1 12 2天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可天渐进高热量、高维生素流质饮食。进食可中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再次出血，中和胃酸，保护溃疡面，使之早期愈合，防止再
17、次出血，忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。忌烟酒、硬固、油炸、辛辣过烫食品。对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入对病情严重或血氨偏高的患者，应限制钠和蛋白质的摄入，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。，避免诱发和加重腹水和肝性脑病。门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏门脉高压引起出血者服药时药物应研碎，以免损伤食管黏膜而出血。膜而出血。医护人员首先要情绪稳定。医护人员首先要情绪稳定。语言要亲切和蔼语言要亲切和蔼,动作要轻柔细致。动作要轻柔细致。帮助病人漱口帮助病人漱口,清除血迹污染的衣物、被褥清除血迹污染的衣物、被褥,使病人不但机使病人不但机体上的伤痛得到医治体上的伤痛得到医治,而且精神上得到安慰。而且精神上得到安慰。
