1、严重脓毒症及脓毒性休克儿科管理指南玉林市一医院儿科 阙学俊现况 ICU严重脓毒症占30%，其中50%诊断为感染性休克（脓毒性休克）严重脓毒症及感染性休克是引起危重患儿死亡的重要原因。如何改进治疗及提高抢救成功率一直是医学界关注热点。回顾 2004年11家国际学术团体的专家联合发表严重脓毒症及感染性休克治疗指南，第一版指南。2006年我国正式发表儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案。2008年15家国际学术团体的专家在循证医学基础上发表第二版指南。诊断 脓毒性休克：经最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度或=4mmol/L。尽可能在抗生素使用前留取标本。进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在感
2、染病灶。指南治疗进展抗生素 取标本培养后，应在入院1小时内使用抗生素。对于感染性休克患儿，在入院后6小时内，每延长1小时使用抗生素，病死率增加7.6%。广谱、联用（经验性抗生素）。疗程要足，7天。每天评价抗生素治疗效果。一旦为非细菌性感染，立即停用抗生素。保护肾功能。及时清除病灶。重症感染的抗菌治疗优化策略 药动学/药代学（PK/PD）优化 猛击原则和降阶梯治疗 序贯治疗 联合用药 早期原则 目标治疗策略机械通气 缺少儿科资料。许多危重患儿需要气管插管及机械通气。注意应用肺保护策略。液体复苏 早期充分液体复苏可显著降低感染性休克患儿病死率。1020分钟内静脉推注20ml/kg晶体液，根据心功能
3、、尿量、毛细血管再充盈时间及意识状况调节液体量。视情况可给予第2剂、第3剂，第一小时总量可达4060ml/kg。注意胶体液补充。血管活性药物 液体复苏休克仍不能有效纠正时，需使用升压药。液体复苏初期，即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，需使用升压药。多巴胺 液体复苏休克仍不能有效纠正时，需使用升压药，首选多巴胺。主要通过增加心脏每搏输出量来提升心输出量，且对全身血管阻力的影响较小。开始滴速5ug/kg.min，根据情况每35分钟调高2.5ug/kg.min，最高不超过20ug/kg.min。中心静脉给药效果外周静脉。低剂量多巴胺没有保护肾功能作用。有报道多巴胺可抑制体内某些激素分
4、泌，对休克的多症反应产生不利影响。去甲肾上腺素 多巴胺抵抗时，可应用去甲肾上腺素。多巴胺抵抗见于交感颗粒过度消耗（严重脓毒症）或数量不足（6个月婴儿）。去甲肾上腺素是强效的受体激动剂，也有一定肾上腺素能作用。开始滴速0.05ug/kg.min，视情况每35分钟调高0.050.1ug/kg.min，最高不超过12ug/kg.min。去甲肾上腺素并未减少肾脏血流，且疗效优于多巴胺。多用于暧休克。肾上腺素 与去甲肾上腺素比有较强的肾上腺素能作用。多用于冷休克。可引起心肌耗能增加、心动过速及心律紊乱。可引起肠系膜缺血。二线升压药。多巴酚丁胺 心输出量下降且外周血管阻力增加时给予多巴酚丁胺。属正性肌力药
5、，也有血管扩张作用。可根据病情与多巴胺或去甲肾上腺素合并使用。米力农 属正性肌力药，是磷酸二酯酶抑制剂，有受体刺激作用。当有儿茶酚胺抵抗时可选用。首剂50u/kg静注，以2575u/kg.h维持，注意血压监测。国内在救治重症手足口病患儿时，已成功使用了此类药物。疗效评估 感染性休克治疗效果满意标志包括：1.脉率与心率无差异并恢复到正常范围；2.毛细血管再充盈时间ml/kg.h；4.四肢温暧；5.神志清楚；感染性休克常用监测指标：血乳酸、血气分析、CVP（612cmH2o）、混合静脉血氧饱和度65%、心脏指数CI（3.36.6L/min.m2）糖皮质激素 治疗感染性休克出现儿茶酚胺抵抗或肾上腺皮
6、质功能不全时可考虑使用氢化可的松。大剂量、短疗程使用激素，不良反应严重，疗效差。目前主张小剂量、中疗程使用激素。氢化可的松35mg/kg.d，分次给予，可用至天。地塞米松不作首选。合理使用激素值得研究，判断肾上腺皮质功能不全可通过促肾上腺皮质激素试验？纠正凝血障碍 肝素1.早期可给予小剂量肝素510u/kg.h静脉输注。2.DIC明确则应常规肝素治疗。重组人活化蛋白1.抗炎、抗凝、保护血管内皮细胞等作用。2.儿科不推荐。预防深静脉血栓 成人主张使用小剂量肝素预防深静脉血栓形成。25%的股静脉导管置入患儿会出现深静脉血栓，对于此类患儿建议进行预防治疗。使用肝素涂层导管。预防应激性溃疡 儿童与成人
7、相似，应激性溃疡会引起上消化道出血。成人在严重脓毒血症时常规使用2受体拮抗剂或质子抑制剂进行预防治疗。儿童凝血障碍及机械通气是导致胃肠道出血重要原因。国内有学者用西米替丁治疗儿童应激性溃疡，有人认为洛赛克更好。儿童临床用药预防应激性溃疡，效果尚需观察。肾脏替代治疗(CRRT)患儿液体复苏后体重增加10%以上，则存活率明显降低。感染性休克时，约有51%患儿出现肾功能障碍。连续血液滤过是去除体内过多液体的有效方法。连续血液滤过对血流动力学稳态干扰小，可更好减轻液体负荷。连续血液滤过可除去血浆中过多的炎症因子。国内报道持续血液净化治疗严重脓毒血症时，炎症因子的血浆浓度明显降低，重要脏器功能明显改善，
8、存活率达65%72%。血糖监测 危重患儿会出现应激性高血糖。成人资料显示，可增加危重患者的感染率、并发症发生率、病死率，并提出了强化胰岛素治疗。儿科相关资料较少。有学者报道，5%的PICU感染性休克患儿出现高血糖。这些患儿中死亡病例的血糖峰值平均为14.6ol/L，显著高于存活病例的血糖峰值（9.3ol/L）。以血糖值9.9ol/L为界分为二组，血糖高于9.9ol/L的患儿死亡风险增加2.56倍。一项回顾性研究表明，高血糖的PICU患儿住院时间长，病死率增加，但出现低血糖及血糖波动大患儿也有相似的风险。以上表明，应将患儿血糖控制在一定范围。措施：1.第一小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.51g/kg纠正。2.当血糖 11.1ol/L时，可静滴胰岛素0.05U/kg.h，必要时可适当增加剂量。为客观评价儿科应用强化胰岛素治疗效果，需进行前瞻性研究。碳酸氢盐治疗 纠酸。不足：加重水钠潴留、增加血乳酸和PCO2、减少血清钙。高乳酸血症、PH7.25不宜使用。镇静、镇痛、肌松药输血或红细胞悬液静丙体外膜肺谢谢！
