1、 姓名；夏成国 性别；男 年龄；61岁 入院时间；2016-07-25 21:13 主诉 ：高热，意识不清时间不详。现病史：患者在户外放羊，被人发现时意识不清，呼之不应，身上发烫，体温超过40度，遂急呼120来我院，急诊科以高热待查，中暑收入ICU监护治疗。患者自发病以来，未发现大小便失禁。既往史：患者平素身体健康。否认肝炎、结核、等急慢性传染病史以及密切接触史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于出生地，久居本地。否认疫区过敏史，烟酒史不详。婚育史：未婚。家族史:否认家族中有 遗传倾向性疾病及传染性疾病。T：39.2 P:129次/分 R：30次/分 BP:152/75mmhg
2、患者男性，平车推入病房，发育正常，营养中等，神志昏迷，呼吸急促，被动体位，查体合作。全身皮肤发红干燥，散在丘疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水肿。瞳孔等大等圆，直径3MM，对光反射迟钝。耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻无畸形、分泌物、出血、阻塞、口唇无发绀。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，气官居中。胸腔无畸形，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。心率129次/分，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。腹壁反射纯在，双侧Babinskid征阴性、脑膜刺激征阴性。初步诊断：1.中暑 热射病 定义：是指高温、高湿环境中发生的以体温
3、调是指高温、高湿环境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性及神经系统功能损害为主要表现的急性热损伤性疾病疾病 。是一组临床综合征 以高热、皮肤干燥无汗及中枢神经系统症状为特征 多发生在夏季 疲劳、饥饿和体质虚弱者容易发病 促使中暑的原因促使中暑的原因1.1.环境温度过高：环境温度过高：人体可获取热量人体可获取热量2.2.产热增加：产热增加：如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症如从事重体力劳动、发热、甲状腺功能亢进症3.3.散热障碍：散热障碍：如湿度较大、过度肥胖、穿透气不良的衣服等如湿度
4、较大、过度肥胖、穿透气不良的衣服等4.4.汗腺功能障碍：汗腺功能障碍：见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、见于系统性硬化病、先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后疤痕形成等广泛皮肤烧伤后疤痕形成等 人体适宜的外界温度是20-25c,相对湿度为40%-60%，通过以下方式散热：（1）辐射（）辐射（radiation）：约占散热量的）：约占散热量的60。散热速度。散热速度及量取决于身体表面与环境温度差。及量取决于身体表面与环境温度差。（2）蒸发）蒸发(evaporation)：约占散热量的：约占散热量的25。在高温环。在高温环境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于境下，蒸发是人体主要散热方式。湿度大于7
5、5时，蒸发时，蒸发减少；湿度达减少；湿度达9095时，蒸发完全停止。时，蒸发完全停止。（3）对流）对流(convection)：约占散热量的：约占散热量的12。散热速度。散热速度取决于空气流速。取决于空气流速。（4）传导）传导(conduction)：约占散热量的：约占散热量的3。产热增加产热增加体温调节中枢体温调节中枢皮肤血管扩张皮肤血管扩张心跳加快，心心跳加快，心肌收缩力增强肌收缩力增强心输出量增加心输出量增加经皮肤血管经皮肤血管的血流增加的血流增加散热增加散热增加 根据我国职业性中暑诊断标准，可将中暑分为三级（类）：先兆中暑 轻症中暑 重症中暑 重症中暑以其发病机制和临床表现常分为三型：
6、热射病 热痉挛 热衰竭 热射病：主要发病原因是由于人体受外界环境中热源的作用和体内热量不能通过正常的生理性散热以达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温升高 热痉挛：主要是高温环境中，人的散热方式主要依赖出汗，大量出汗使水和钠盐过多丢失，使肌肉痉挛，并引起疼痛 热衰竭：主要是由于人体对热环境不适应引起周围血管扩张、循环血量不足、发生虚脱；亦可伴有过多的出汗、失水和失盐 在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧在高温环境下进行剧烈运动，大量出汗丧失钠盐和过度通气后出现失钠盐和过度通气后出现肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛，持续数分钟后缓解。常在活动停止后发生，持续数分钟后缓解。常在活动停止后发生，主要累及骨骼肌
7、，可无明显体温升高。主要累及骨骼肌，可无明显体温升高。常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重常发生于老年人、儿童和慢性疾病患者，在严重热应激情况下，热应激情况下，由于体液和体钠丢失过多、补充由于体液和体钠丢失过多、补充不足所致不足所致。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、。表现疲乏、无力、眩晕、头痛、恶心、呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可呕吐，可有心率增快、低血压等脱水征，体温可轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。轻度升高，无明显中枢神经系统损害表现。热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，热衰竭可以是热痉挛和热射病的中介过程，如不治疗可发展成为热射病。如不治疗可发展成为热射病。3
8、.热射病热射病 是一种致命性急症，表现为是一种致命性急症，表现为高热（高热（40）和神志障碍。）和神志障碍。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。临床上分为两种类型：劳力性和非劳力性。(1)劳力性热射病：劳力性热射病：主要是在高温高湿无风环境下进行重主要是在高温高湿无风环境下进行重体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健体力劳动或剧烈体育运动，内源性产热过多。患者多为健康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往康的年轻人，多有持续出汗，心率增快，体温升高（往往超过超过40）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死）。此种患者多发生多器官功能衰竭，甚至死亡。亡。(2)(2)非劳力
9、性热射病：非劳力性热射病：多见于居住拥挤、高温和通风不良多见于居住拥挤、高温和通风不良的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。的老年居民，主要是体温调节功能障碍引起散热减少所致。患者感觉烦热难受，体温可超过患者感觉烦热难受，体温可超过4141，皮肤潮红但干燥无，皮肤潮红但干燥无汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血汗，头晕虚弱，继而意识模糊、昏迷，严重者可出现低血压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于压、休克、心律失常及心力衰竭、肺水肿、脑水肿，常于发病后发病后2424小时内死亡。小时内死亡。先兆中署：高温环境下，急起，表现为头昏、耳鸣、口渴、多汗、乏力、胸
10、闷、心悸、注意力不集中等症状，体温正常或略有升高 轻症中暑：除上述症状加重外，1、体温升至38以上；2、出现面色潮红、皮肤灼热；3、或出现面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉压缩小、脉搏增快等表现；4、无中枢、肾、心严重损害 4-5h可恢复 重度中暑 皮肤：无汗、绯红、灼热，T40 高热与病情平行 特征性早期表现之一 中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，肌肉工作能力低下，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。最早出现 特征性之一 心血管系统；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏
11、负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。肾脏系统肾脏系统 ：高温出汗多，心输出量降低，：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭功能衰竭 消化系统：出血，肝损害，胆汁淤积 血液系
12、统：浓缩，DIC 水、电解质代谢：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0305，大量出汗常导致水和钠丢失，使人体失水和失钠 高温环境，急起 无汗 T40 神经系统症状 排除其他急性高热和神经系统疾病 一、移.迅速将病人移至阴凉、通风的地方，解开衣裤，以利呼吸和散热。（立即将病人转送至医院,最好用空调车转送.）二、敷。可用冷水毛巾敷头部，或冰袋、冰块置于病人头部、腋窝、大腿根部等处。三、促。将病人置于4水中，并按摩四肢皮肤，使皮肤血管扩张，加速血液循环，促进散热。待肛门温度降至38，可停止降温。四、浸。将患者躯体呈45度浸在18左右井水
13、中，以浸没乳头为度。老年人、体弱者和心血管病患者，水温过低不能耐受。五、擦。四个人同时用毛巾擦浸在水中的患者身体四周，把皮肤擦红，一般擦1530分钟左右，即可把体温降至3738，大脑未受严重损害者多能迅速清醒。立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息 物理降温 30ml/h30ml/h。3 3、血气分析校正。、血气分析校正。4 4、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶、监测凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、血小板计数、纤维蛋白原。原时间、血小板计数、纤维蛋白原。防治并发症 休克、心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭、并发感染等 根据实际情况尽快给予有效干预 中暑的病死率介于中暑的病死率介于20207070，
14、5050岁以上患者可岁以上患者可高达高达8080。体温升高的程度及持续时间与病死率。体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、直接相关。影响预后的因素主要与神经系统、肝、肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过肾和肌肉损伤程度及血乳酸浓度有关。昏迷超过6 68 8小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。小时或出现弥散性血管内凝血者预后不良。体温恢复正常后，神经功能通常也很快恢复，体温恢复正常后，神经功能通常也很快恢复，但有些患者也可遗留有轻度神经功能紊乱。轻或但有些患者也可遗留有轻度神经功能紊乱。轻或中度肝、肾衰竭病例可完全恢复。中度肝、肾衰竭病例可完全恢复。
15、预预 防防 1.暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善暑热季节要加强防暑卫生宣传教育。改善年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的年老体弱者、慢性病患者及产褥期妇女的居住环境。居住环境。2.有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不有慢性心血管、肝肾疾病和年老体弱者不应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及应从事高温作业。暑热季节要改善劳动及工作条件。在高温环境中停留工作条件。在高温环境中停留23周时，周时，应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料应饮用含钾、镁、钙盐的防暑饮料预预 防防 3.炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免炎热天气应穿宽松透气的浅色服装，避免穿着紧身绝缘服装，适当补充防暑饮料。穿着紧身绝缘服装，适
16、当补充防暑饮料。4.中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动中暑恢复后数周内，应避免室外剧烈活动和烈日下暴晒。和烈日下暴晒。7.25 心电图：1.窦性心动过速。2.ST-T改变 颅脑CT:未见出血 化验检查：1.肌钙蛋白0.28NG/mL （0-0.03）2.氯90mmOL/L （96-108）3.二氧化碳13.3mmOL/L（22-31）4.钾3.10mmOL/L（3.5-5.3）5.钠124.0mmOL/L（135-145）6.谷草转氨酶71.0 u/L (0-40)7.肌酸激酶1401 u/L (10-170)8.羟丁二酸527.4 u/L (78-182)9.乳酸脱氢酶540 u/L (1
17、15-220)10.凝血酶原时间16S(11-14)11.淋巴细胞比率8.0%（20-40）12.平均血红蛋白浓度373.0g/L(320-360)长期药物1.NS250+复方甘草酸苷0.36g2.NS250+复合辅酶200iu3.转化糖250+左卡尼汀3 4.复方氨基酸600+脂/水溶性维生素1瓶+多种微量元素10ML5.NS100+溴已新8MG6.NS100+兰索拉唑30MG7.转化糖电解质5008.NS100+哌拉西林3 g 临时药物：1.冷 NS500/iv+冷 NS500/iv 2.冷盐水300 灌肠 3.安定10MG/iv 4.PC(-)5.NS40+力月西50MG 22：30 实
18、验室检查，肝肾功能损害，心肌损害，凝血功能异常，等，入科予以ICU护理常规，特级护理，心电监护，吸氧，监测血压、等；予以哌拉西林钠他/舒巴坦预防感染，高热，予以反复物理降温，冰毯应用，地西泮、咪达唑仑控制抽搐，兰索拉唑护胃，复方甘草酸苷护肝，溴已新化痰，能量及营养支持等对症治疗，等。护理问题护理问题 体温过高 与机体热调节机制障碍有关 护理措施：1.冰帽亚低温治疗，冰毯降温 2.全身温水擦浴，冰块降温 3.遵医嘱用药处理 4.监测生命体征 护理问题护理问题 有效循环量不足有效循环量不足 与出血出汗和心功能不全有与出血出汗和心功能不全有关关 护理措施 1.加速补液速度，于两路补液 2.控制再出血
19、 3.遵医嘱应用血管活性药物和营养心肌的药物 4遵医嘱静脉输血 护理问题护理问题 低效性呼吸形态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、气道分泌物过多有关 护理措施：1.协助医生给与患者经口气管插管，并接呼吸及辅助呼吸 2.监测指脉氧，动脉血气及呼吸形态 3.按时按需吸痰，保持呼吸道畅通 4.遵医嘱应用改善肺功能药物 护理问题护理问题 出血出血 与凝血功能障碍、应激性与凝血功能障碍、应激性溃疡有关溃疡有关 护理措施 1.出血期间禁食水 2.进行胃肠减压，引流出胃内潴留液体 3.遵医嘱予护胃药应用 4.密切观察患者生命体征，记录引流液的色量，及时告诉医生。护理问题护理问题 有感染的危险有感
20、染的危险 与机体免疫力降低和侵入性操与机体免疫力降低和侵入性操作有关作有关 护理措施 1.严格无菌操作，做好基础护理工作 2.遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药后反应 3.加强营养支持，提高机体免疫力 4及时吸痰，必要时于振动排痰，避免痰液潴留 5.保持室内空气新鲜，环境适宜，限制探视，减少感染因素 护理问题护理问题 有皮肤受损的危险 与机体活动受限、年老肥胖有关 护理措施：1.保持床单位清洁，平整，干燥，无渣。2.下垂及受压部位贴保护膜保护，保持皮肤清洁干燥。3.按时翻身拍背 护理问题护理问题 有再出血的危险有再出血的危险 与凝血功能障与凝血功能障碍有关碍有关 护理措施：1.穿刺点压迫时间长
21、2.观察意识，胃肠减压，大小便，呕吐物等 3.监测凝血四项 4.遵医嘱用药 1.休克 2.DIC 4.心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭 3.心跳呼吸骤停、死亡 通风通风低温低温 吸吸氧氧 降降温温 综合与对症治疗综合与对症治疗 补补液液 防治脑水肿和抽搐防治脑水肿和抽搐 急救处理急救处理八招预防八招预防中暑中暑1.中午前后尽量避免户外活动。多喝水防暑降温。2.白天出门最好打伞，戴帽子。3.要充分饮用凉开水，饮料，并加少量盐，以补充体内盐分。避免过度劳累，保证充分睡眠和休息。室内要有良好的通风。积极治疗各种原发病，增强抵抗力，减少中暑诱发的因素。可随身备有人丹，十滴水，藿香正气水，清凉油等。多食含
22、钾的食物，如海带，豆制品，紫菜，土豆，西瓜，香蕉等。常吃些苦菜，苦瓜等。八招预防八招预防中暑中暑1.中午前后尽量避免户外活动。多喝水防暑降温。2.白天出门最好打伞，戴帽子。3.要充分饮用凉开水，饮料，并加少量盐，以补充体内盐分。4.避免过度劳累，保证充分睡眠和休息。5.室内要有良好的通风。6.积极治疗各种原发病，增强抵抗力，减少中暑诱发的因素。7.可随身备有人丹，十滴水，藿香正气水，清凉油等。8.多食含钾的食物，如海带，豆制品，紫菜，土豆，西瓜，香蕉等。常吃些苦菜，苦瓜等。谢 谢！护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意
23、义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病
24、人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开
25、展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，
26、危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内
27、容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理
28、查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种
29、资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查
30、房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况
31、。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护
32、士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今
33、后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是
34、对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要
35、点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理
36、、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通
37、常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联
38、合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解
39、各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特
40、殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施
41、的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期
42、间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点
43、地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对
44、象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护
45、理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科
46、护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查
47、房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，
48、已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内
49、护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了
50、解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波
