1、中中暑患者的护理查房暑患者的护理查房重症医学科重症医学科 张茜张茜查房流程查房流程相关知识回顾相关知识回顾病例汇报病例汇报护理计划护理计划/措施措施讨论讨论中暑中暑定义：定义：是指高温、高湿环是指高温、高湿环境中发生的以体温调境中发生的以体温调节中枢障碍、散热功节中枢障碍、散热功能衰竭、水电解质代能衰竭、水电解质代谢紊乱及神经系统功谢紊乱及神经系统功能损害为主要表现的能损害为主要表现的急性热损伤性疾病。急性热损伤性疾病。高温环境作业高温环境作业温度温度32、湿度、湿度 60通风不良的环境中通风不良的环境中长时间或强体力劳动长时间或强体力劳动 病因及诱因病因及诱因病因及诱因病因及诱因 机体产热增
2、加机体产热增加:孕妇，孕妇，肥胖者肥胖者，高温环境中强体力劳动者（建，高温环境中强体力劳动者（建筑工人）等筑工人）等 散热不足散热不足：环境湿度高，穿透气不良的衣服，汗腺功能障碍等环境湿度高，穿透气不良的衣服，汗腺功能障碍等 热适应能力下降：热适应能力下降：糖尿病，心血管疾病，老年人，糖尿病，心血管疾病，老年人，常年在常年在恒温条件下工作恒温条件下工作等等人体产热与散热的调节人体产热与散热的调节辐射辐射是散热最好途径。气温是散热最好途径。气温1525时，辐射散热约占时，辐射散热约占60，散热最多部位是头部（约，散热最多部位是头部（约50），其次为手），其次为手及足部。温度及足部。温度33时，辐
3、射散热降至零。时，辐射散热降至零。传导与对流传导与对流通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的通过对流，接触和靠近皮肤的冷空气变暖，变热的热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，热物质分子离开，而较冷的物质分子则取而代之，逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快逐渐又变热，如此反复进行。水传导较空气快240倍倍蒸发蒸发每蒸发每蒸发1g水，可散发水，可散发2.4kj（0.58kcal）的热量。）的热量。产热增加产热增加体温调节中枢体温调节中枢皮肤血管扩张皮肤血管扩张心跳加快，心心跳加快，心肌收缩力增强肌收缩力增强心输出量增加心输出量增加经皮肤血管经皮肤血管的血流增加的血流增加散热增加散热
4、增加 中暑中暑-发病发病机制机制高温对人体各系统的影响高温对人体各系统的影响 中枢神经系统：中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，进而可出现谵妄，甚至昏迷。反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，进而可出现谵妄，甚至昏迷。心血管系统心血管系统 ；由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心
5、功能减弱或心力衰竭。心功能减弱或心力衰竭。呼吸系统：呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa0Pa02 2并不升高；肺血管内皮由并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)。水、电解质代谢水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，汗中氯化钠含量约为出汗是高温环境中散热的主要途径，汗中氯化钠含量约为0.30.30.50.5，大量出汗常使人体失水和失钠。，大量出汗常使人体失水和失钠。泌尿系统泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率高温出汗多，心输出量降低，可使肾血
6、流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。可导致急性肾功能衰竭。中暑分类中暑分类重症中暑重症中暑轻症中暑轻症中暑先兆中暑先兆中暑 患者在高温环境工作或生患者在高温环境工作或生活一段时间后，出现口渴活一段时间后，出现口渴、乏力、多汗、头晕、眼、乏力、多汗、头晕、眼花、耳鸣、头痛、恶心、花、耳鸣、头痛、恶心、胸闷、心悸、注意力不集胸闷、心悸、注意力不集中等症状。此时患者体温中等症状。此时患者体温多为正常或略偏高。多为正常或略偏高。先兆中暑先兆中暑 先兆中暑加重，出现
7、早先兆中暑加重，出现早期循环功能紊乱，包括面期循环功能紊乱，包括面色潮红或苍白、烦躁不安色潮红或苍白、烦躁不安或表情淡漠，恶心呕吐、或表情淡漠，恶心呕吐、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数、血压偏低、心率搏细数、血压偏低、心率加快。此时体温轻度升高加快。此时体温轻度升高。轻症中暑轻症中暑 热痉挛热痉挛 热衰竭热衰竭 热射病热射病 日射病日射病重症中暑重症中暑 热热 痉痉 挛挛 在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐在高温环境中，由于大量出汗，使水和盐丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低丢失过多，如仅补充大量水而补盐不足造成低钠、低氯血症，导致肌肉痉挛伴有收缩痛。肌钠、低氯血症
8、，导致肌肉痉挛伴有收缩痛。肌痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。痉挛以经常活动的四肢及腹部等肌肉为多见。热热 衰衰 竭竭 由于水盐的大量丢失由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明使得有效循环血量明显减少显减少,发生低血容量休克发生低血容量休克.机体为了散热机体为了散热,心输心输出量大大增加出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重使得心血管系统的负荷加重,导致导致心血管功能不全或周围循环衰竭心血管功能不全或周围循环衰竭.由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正由于人体受外界环境中热原作用和体内热量不能通过正常生理性散热达到热平衡，致使体内热蓄积，引起体温常生理性散热达到热平衡，致使体内
9、热蓄积，引起体温升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出升高。起初，可通过下丘脑体温调节中枢以增加心输出量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内量和呼吸频率、扩张皮肤血管等加快散热；以后，体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退，心输出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热出量减少，中心静脉压升高，汗腺功能衰竭，使体内热进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍进一步蓄积，体温骤升，引起以高热、无汗、意识障碍为临床特征的热射病。实验证明，体温为临床特征的热射病。实验证明，体温42时蛋白时蛋白质可变性，体温质可变
10、性，体温50oC时，数时，数min后所有细胞均死亡后所有细胞均死亡。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有。尸检发现脑、神经细胞、心肌细胞、肺、肝、肾等有病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。病理改变，胸膜、腹膜、小肠等有散在出血点。在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽恶心呕吐、烦躁不
11、安，继而可出现昏迷及抽搐。搐。病历汇报病历汇报姓名姓名 尹宜林尹宜林 入院日期入院日期 201 2015-06-185-06-18入院诊断：入院诊断：1 1热射病，热射病，2 2多器官功能障碍综合症：急性肾功能不全，急性凝多器官功能障碍综合症：急性肾功能不全，急性凝血功能障碍，代谢性酸中毒，呼吸衰竭。血功能障碍，代谢性酸中毒，呼吸衰竭。主诉：发热主诉：发热7 7天，加重伴全身浮肿天，加重伴全身浮肿3 3天天现病史：现病史：7 7天前在天前在室外高温环境中徒步行走约室外高温环境中徒步行走约1010公里公里后出现发热，全身酸后出现发热，全身酸痛，大汗，测体温达痛，大汗，测体温达4040度度，并出现
12、恶心，呕吐，一次为胃内容物，并出现恶心，呕吐，一次为胃内容物.在当地在当地医院以医院以“中暑中暑”治疗效果不佳。治疗效果不佳。5 5天前患者全身皮肤出现天前患者全身皮肤出现点片状红疹点片状红疹，以，以下腹，双下肢为著对症处理后皮疹较前少，仍发热，体温最高下腹，双下肢为著对症处理后皮疹较前少，仍发热，体温最高4040度度。3 3天天前出现全身浮肿，以颜面部及双下肢明显，全身疼痛，气短，活动后加重前出现全身浮肿，以颜面部及双下肢明显，全身疼痛，气短，活动后加重，无咳嗽咳痰，无心前区压榨性疼痛，为求进一步治疗，无咳嗽咳痰，无心前区压榨性疼痛，为求进一步治疗1 1天前转至航天医天前转至航天医院急诊科，
13、因患者病情危重，转入我院急诊科，院急诊科，因患者病情危重，转入我院急诊科，4 4小时前患者出现烦躁不小时前患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口呼吸，为求进一步诊治收住我科。发病安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口呼吸，为求进一步诊治收住我科。发病来，无头痛，抽搐，无咳嗽。咳痰，无大小便失禁。来，无头痛，抽搐，无咳嗽。咳痰，无大小便失禁。既往史：既往史：1111年前因年前因“胃溃疡胃溃疡”在当地医院行胃大部切除术，术后恢复良好在当地医院行胃大部切除术，术后恢复良好。入院查体入院查体体温39度，脉搏143次/分，呼吸45次/分，血压122/88mmHg烦躁，精神差。颜面部，眼睑及脚踝部水肿，全身
14、皮肤可见明显花斑。双侧瞳孔不等大，左侧直径约2mm右侧直径约3mm，对光反射灵敏。胸廓对称，外观呈桶状胸。胸前及腹部可见散在红色丘疹。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。腹部正中可见一长约10cm手术瘢痕，腹部叩诊鼓音，移动性浊音可疑阳性。护理问题及措施l 护理问题 l 体温过高 与机体热调节机制障碍有关l 护理措施：l 1 冰帽亚低温治疗，冰毯降温l 2 全身温水擦浴，冰块降温l 3 遵医嘱用药处理l 4 监测生命体征护理问题及措施l 护理问题 l 有效循环量不足 与出血出汗和心功能不全有关l 护理措施l 1 加速补液速度，开通两路补液 l 2 控制再出血l 3 遵医嘱应用血管活性药物和营响心肌的
15、药物l 4 遵医嘱静脉输血护理问题及措施l 护理问题l 低效性呼吸形态 与肺的顺应性降低，呼吸肌疲劳，气道阻力增加，气道分泌物过多有关l 护理措施l 1 协助医生给予患者经口气管插管，并接呼吸机辅助呼吸l 2 监测指脉氧，动脉血气及呼吸形态l 3 按时按需吸痰，保持呼吸道通畅l 4 遵医嘱应用改善肺功能药物护理问题及措施l 护理问题l 出血 与凝血功能障碍、应激性溃疡有关l 护理措施l 1 出血期间禁食水l 2 进食胃肠减压，引流出胃内潴留液体l 3 遵医嘱给予保护胃药应用l 4 密切观察患者生命体征，记录引流液的颜色、量、如有异常及时通知医生护理问题及措施l 护理问题l 有感染的危险 与机体
16、免疫力降低和侵入性操作有关l 护理措施l 1 严格执行无菌操作，做好基础护理工作l 2 遵医嘱应用抗生素，并注意观察用药反应l 3 加强营养支持，提高免疫力l 4 及时吸痰，必要时予以振动排痰，避免痰液潴留l 5 保持室内空气新鲜，环境适宜，限制探视，减少感染因素l 护理问题l 有皮肤完整性受损的危险 与机体活动受限有关护理措施l 1 保持床单元清洁、平整、干燥、无渣屑l 2 下垂及身体受压部位垫软枕l 3 气垫床持续使用l 4 保持患者皮肤清洁干燥l 5 按时翻身拍背护理问题及措施护理问题及措施l 护理问题 l 有再出血的危险 与凝血功能障碍有关l 护理措施l 1 穿刺点压迫时间长l 2 观
17、察意识，胃肠减压，大小便，呕吐物等l 3 监测血凝四项l 4 遵医嘱用药潜在并发症l 1 休克l 2 DICl 3 心衰、中枢衰竭、肾衰竭、肝衰竭l 4 心跳呼吸骤停，死亡讨论讨论 中暑患者如何进行急救处理？急救处理急救处理通风通风低温低温 吸吸氧氧 降降温温 综合与对症治疗综合与对症治疗 补补液液 防治脑水肿和抽搐防治脑水肿和抽搐 急救处理急救处理八招预防八招预防中暑中暑l 中午前后尽量避免户外活动。多喝水防暑降温。l 白天出门最好打伞，戴帽子。l 要充分饮用凉开水，饮料，并加少量盐，以补充体内盐分。l 避免过度劳累，保证充分睡眠和休息。l 室内要有良好的通风。l 积极治疗各种原发病，增强抵
18、抗力，减少中暑诱发的因素。l 可随身备有人丹，十滴水，藿香正气水，清凉油等。l 多食含钾的食物，如海带，豆制品，紫菜，土豆，西瓜，香蕉等。常吃些苦菜，苦瓜等。感谢小伙伴们的聆听！拜拜拜拜(_)/护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的
19、有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的l 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；l 检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；l 可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到
20、更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的
21、制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查
22、房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程
23、的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房l 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。l 采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。l 包括分析讨论危重病人、典型、
24、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 l 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。l 查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划l 制定出详细的查房计划，查房前一
25、周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备l 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 l 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位l 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进
26、修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限l 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位
27、（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 l主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。l根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价
28、和指导评价和指导 l指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。l同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结l 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房l 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study
29、，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房l 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。l 目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。l 作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房l 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。l 从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。l 其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论
30、，或纠正或补充。l 主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。l 带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的护理查房举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查
31、房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房l 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。l 具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。l 主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的
32、施教能力。护理技术查房护理技术查房l 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。l 新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房l 由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。l 如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问
33、，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。l 一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。l
34、二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.l 三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信
35、息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查查房示例房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工
36、作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理
37、查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生
38、压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在
39、示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问
40、题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责
41、任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不
42、适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查
43、房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。l 脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。l 缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。l脑梗塞（内科护理查房）l 基本资料l 患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。l 现病史l 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小
44、便失禁，无神志不清。l 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。l 入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。l 于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。l 生命体征稳定于21日改内护级。l 22日神志转清，但是反应迟钝。l 既往史l 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。l
45、既往有先锋铋过敏史。l 功能性健康型态l 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。l 营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。l 排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。l 功能性健康型态l 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。l 睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。l 认知感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。l 自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。l 功能性健康型态l 角色关
46、系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。l 性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。l 应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。l 价值信仰型态：患者信仰佛教。l 家属健康史l 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。l 心理社会史l 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。l 客观资料l 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。l 心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。l 头颅CT（7-22号）：皮层下动脉
47、硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。l 痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。l客观资料l电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。l电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。l血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。l血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。l血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。l血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmH
48、g，PH：7.355。l血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。l 主要的护理诊断l 调节颅内压能力下降l 低效型呼吸型态l 营养失调：低于机体需要量l 排尿异常-留置导尿l 皮肤完整性受损的危险l 便秘l 躯体移动障碍l 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现l1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。l2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。l3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。l4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。l5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸
49、道通畅。l现患者生命体征正常，无颅内高压出现。l 低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善l 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。l 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。l 3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。l 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。l 5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。l 现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。l 营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态l 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。l 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。l 3）保证每日的输液量。l 4）意识清楚后鼓励自己进食
50、，少量多餐，循序渐进。l 患者现神志清，仍于鼻饲流质l 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。l 1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。l 2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。l 3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。l 4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。l 5）每周做好尿培养。l 6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。l 患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染l 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损l 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。l 2）加强翻身拍背q2h
