1、 中枢神经系统中枢神经系统 脊髓检查方法脊髓检查方法 1一、一、X线平片线平片 常规摄正、侧位片 若观察椎弓或椎间孔，则需加摄斜位片2腰椎平片3二、脊髓造影二、脊髓造影 将对比剂经腰穿或小脑延髓池穿刺注入脊蛛网膜下腔，通过改变病人体位，在透视下观察对比剂在椎管内的形态和流动情况，以诊断椎管内病变的一种检查方法4椎管椎管造影造影：正：正常常神经根 神经根鞘5三、三、CTv增强扫描用于椎管内肿瘤和血管性疾病v脊髓造影CT（CT myelography，CTM）是将510ml非离子型碘水对比剂注入脊髓蛛网膜下腔，然后再行CT扫描6四、四、MRIv以矢状面为基础，能全面显示脊髓全程和病变上下平面v辅以
2、病变区横断面，可确切显示脊髓大小、脊髓内外的病变及脊髓移位程度78MRI 常规T1WI及T2WI 增强扫描可提高椎管内病变的检出率和诊断的正确率9脊髓正常影像解剖脊髓正常影像解剖10一、一、X线平片线平片 v脊髓平片仅能显示脊椎骨情况。11二、脊髓造影二、脊髓造影 脊髓造影则可显示脊蛛网膜下腔、神经根、马尾及脊髓。12三、三、CTv可清楚显示硬脊膜囊，密度均匀v硬脊膜外间隙富含脂肪，CT显示为低密度13正常腰椎CT横断面14四、四、MRI T1WI脊髓为软组织样等信号，脑脊液为低信号 T2WI脊髓仍为等或较低信号，而脑脊液为明亮高信号 脊髓灰质的横断面上呈“H”形，其周围为白质束 15正常腰椎
3、正常腰椎MR表现表现 T2WI椎体 皮质低信号 松质中等偏高信号椎间盘 周边纤维环低信号 中央髓核呈高信号 16正常腰椎正常腰椎MR表现表现 T1WI椎体：皮质低信号松质：中等偏高信号椎间盘：等信号髓核与纤维环分界不清 17脊髓疾病脊髓疾病 18 椎管内肿瘤的分类 髓内肿瘤髓内肿瘤 室管膜瘤室管膜瘤/星形细胞瘤星形细胞瘤 髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤/脊膜瘤脊膜瘤 硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤 转移瘤转移瘤/淋巴瘤淋巴瘤19脊髓内肿瘤脊髓内肿瘤（Intramedullar Tumor of Spinal Cord）20椎管肿瘤：椎管肿瘤：髓内肿瘤髓内肿瘤 概述概述 .占椎管内肿瘤的占
4、椎管内肿瘤的10-15%10-15%，以室管膜瘤和星形，以室管膜瘤和星形细胞瘤最多。细胞瘤最多。.室管膜瘤为最常见，占髓内肿瘤的室管膜瘤为最常见，占髓内肿瘤的55-65%55-65%，常见于常见于20-6020-60岁，男性居多。发生于脊髓中岁，男性居多。发生于脊髓中央管以及脊髓终丝的室管膜细胞央管以及脊髓终丝的室管膜细胞.星形细胞瘤占髓内肿瘤的星形细胞瘤占髓内肿瘤的30%30%，儿童比成人，儿童比成人多见。起于脊髓星形细胞，呈膨胀性或浸润多见。起于脊髓星形细胞，呈膨胀性或浸润性生长，与正常脊髓无明显分界性生长，与正常脊髓无明显分界21概概 述述 38可发生囊变。疼痛为最常见的首发症状，逐渐出
5、现肿瘤节段以下的感觉异常和运动障碍。22一、一、X线线 平片检查可无明显异常，有时可见椎管扩大、椎弓根间距增宽，偶见肿瘤钙化。脊髓造影，多数见脊髓增粗，但无移位。蛛网膜下腔部分阻塞时，对比剂呈对称性分流。完全阻塞时则呈大杯口状梗阻，两侧蛛网膜下腔均匀变窄或完全闭塞。23髓髓内内肿肿瘤瘤24髓内肿瘤25 髓髓内内肿肿瘤瘤26二、二、CT 脊髓密度降低，囊变表现为更低密度区，外形呈不规则膨大。肿瘤边缘模糊，与正常脊髓分界欠清。增强后肿瘤实质部分轻度强化或不强化。室管膜瘤可见中央管周围轻度强化为其特征性改变。CTM可见蛛网膜下腔变窄、闭塞、移位，延迟扫描有时可见对比剂进入囊腔。27腰椎脊髓内室管膜瘤
6、28椎管肿瘤：髓内肿椎管肿瘤：髓内肿瘤瘤MRI诊断诊断1 1 病变脊髓均匀或梭形增粗，周围蛛网膜下病变脊髓均匀或梭形增粗，周围蛛网膜下腔变窄，可累及几个椎体节段腔变窄，可累及几个椎体节段2 2 T1WIT1WI病变呈低信号，病变呈低信号，T2WIT2WI呈高信号，且信呈高信号，且信号不均匀，与正常脊髓分界不清号不均匀，与正常脊髓分界不清3 3 肿瘤由实性和囊性部分构成，囊性部分由肿瘤由实性和囊性部分构成，囊性部分由肿瘤坏死液化和脊髓继发性空洞两部分组成，肿瘤坏死液化和脊髓继发性空洞两部分组成，呈长呈长T1T1及及T2T2改变改变4 增强扫描肿瘤实性部分有明显强化，囊性增强扫描肿瘤实性部分有明显
7、强化，囊性部分不强化，室管膜瘤常比星形细胞瘤强化部分不强化，室管膜瘤常比星形细胞瘤强化明显明显 29颈段脊髓内星形细胞瘤颈段脊髓内星形细胞瘤30颈段脊髓内星形细胞瘤颈段脊髓内星形细胞瘤31颈段脊髓内星形细胞瘤颈段脊髓内星形细胞瘤 -增强扫描增强扫描 32脊髓内星形细胞瘤133横断面增强髓内星形细胞瘤234颈7胸2平面脊髓室管膜瘤 35四、诊断、鉴别诊断及比较影像学四、诊断、鉴别诊断及比较影像学 根据上述CT和MRI表现，髓内肿瘤不难诊断。星形细胞瘤与室管膜瘤的鉴别在于前者多见于儿童，以颈、胸段最为常见，累及范围较大，伴发囊肿的机会较少。而室管膜瘤范围较大，呈边界清楚的结节状，并伴广泛的囊肿。3
8、6四、诊断、鉴别诊断及比较影像学四、诊断、鉴别诊断及比较影像学 星形细胞瘤与多发性硬化鉴别困难，多发性硬化在急性期亦可表现为脊髓增粗，信号减低，但其信号均匀一致，周围常有正常脊髓组织环绕，占位效应不明显，晚期常出现脊髓萎缩。脊髓无明显肿大的肿瘤内发生囊肿时，需与脊髓空洞症鉴别，后者囊肿边缘清楚，多有流空现象。3738髓外硬膜下肿瘤髓外硬膜下肿瘤39神经鞘瘤与神经纤维瘤神经鞘瘤与神经纤维瘤（Neurofibroma and Neurinoma）40概概 述述 神经鞘瘤是最常见的椎管内肿瘤，占所有椎管内肿瘤的29，起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，故又称雪旺氏细胞瘤。神经纤维瘤起源于神经纤维母细胞，含有
9、纤维组织成分。41髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤-神经鞘瘤神经鞘瘤病理：病理：起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞，肿瘤呈圆形肿瘤呈圆形/卵圆形或分叶状，常单发卵圆形或分叶状，常单发。较大肿较大肿 瘤易发生囊变，瘤易发生囊变，部分肿瘤可沿神经孔生长到椎管外而呈哑部分肿瘤可沿神经孔生长到椎管外而呈哑 铃状。铃状。由于肿瘤生长缓慢，脊髓长期受压，常有由于肿瘤生长缓慢，脊髓长期受压，常有 明显压迹，甚至呈扁条状，伴有水肿软化等。明显压迹，甚至呈扁条状，伴有水肿软化等。42概概 述述 临床最常见于2040岁，常表现为神经根压迫症状，表现为疼痛，以后出现肢体麻木、感觉减退等。43一、一、
10、X线线 平片可见椎弓根骨质局限吸收、破坏，有时可见椎间孔扩大以及椎管内病理钙化。脊髓造影可见肿瘤侧蛛网膜下腔增宽，健侧变窄，脊髓受压并向健侧移位。部分阻塞时，对比剂围绕肿瘤边缘形成充盈缺损，完全阻塞时；阻塞端呈典型的浅杯口状。44脊髓外硬膜内肿瘤45二、二、CT 肿瘤呈圆形实质性肿块，密度较脊髓略高，脊髓受压移位。增强扫描肿瘤实性部分呈明显强化，囊变坏死区无强化。肿瘤易向椎间孔方向生长，致神经孔扩大，骨窗像可见椎弓根骨质吸收破坏，椎管扩大。46二、二、CT 当肿瘤穿过硬膜囊神经根鞘向硬膜外生长时，肿瘤可呈哑铃状外观。CTM可清楚显示肿瘤阻塞蛛网膜下腔的部位、肿瘤与脊髓的分界以及脊髓移位情况，肿
11、瘤阻塞部位上、下方的蛛网膜下腔常扩大。47颈24平面神经鞘瘤，女性，22岁 48颈2-3平面神经纤维瘤，男性，46岁 49三、三、MRI 肿瘤形态规则，边缘光滑，常较局限，脊髓受压移位，肿瘤同侧蛛网膜下腔扩大。T1WI上肿瘤呈略低于或等于脊髓信号，T2WI上肿瘤呈高信号；伴囊变坏死时其内信号不均。50三、三、MRI Gd-DTPA增强，肿瘤实性部分明显强化，边界更加清楚锐利，与脊髓分界清楚。横断面或冠状面图像能清晰观察到肿瘤穿出神经孔的方向和哑铃状肿瘤全貌。51颈6胸1平面神经鞘瘤，女性，24岁 52颈4/5平面椎管内神经纤维瘤，女性，51岁 53神经鞘瘤神经鞘瘤MR表现表现横断面横断面54
12、神经鞘瘤（神经鞘瘤（1）MR表现表现 -T1WI增强扫描增强扫描55神经鞘瘤（神经鞘瘤（2）MR表现表现矢状矢状T1WI和和T2WI 56神经鞘瘤神经鞘瘤MR表现表现-T1WI增强扫描增强扫描57神经鞘瘤神经鞘瘤MR表现表现-T1WI增强扫描增强扫描5859脊膜瘤脊膜瘤（Meningioma）60概概 述述 脊膜瘤占所有椎管内肿瘤的25，起源于蛛网膜细胞，70以上发生在胸段，颈段次之（20），腰骶段极少。绝大多数肿瘤生长于髓外硬膜下，少数可长入硬膜外，大多数呈圆形或卵圆形，包膜完整，肿瘤基底较宽，与硬脊膜粘连较紧，肿瘤压迫脊髓使之移位、变形。临床上2/3以上发生于中年，高峰在3050岁之间，女
13、性略多。61一、一、CT 肿瘤多为实质性，椭圆形或圆形，呈等密度或稍高密度，有完整包膜，在瘤体内可见到不规则钙化。增强后肿瘤呈均匀强化。CTM可见肿瘤上下方蛛网膜下腔增宽，脊髓受压变细并有明显移位。62腰35平面脊膜瘤，男性，84岁 63二、二、MRI 形态学改变同CT。T1WI上肿瘤呈等信号，少数可低于脊髓信号，在T2WI上肿瘤信号多有轻度增高。Gd-DTPA增强扫描，肿瘤显著强化，与脊髓界限清楚，脊髓多向健侧移位。64胸5平面椎管内髓外、硬膜内脊膜瘤 65脊膜瘤脊膜瘤MRI表现表现-T1WI66脊膜瘤脊膜瘤MRI表现表现-T1WI67脊膜瘤脊膜瘤MRI表现表现-T2WI68三、诊断、鉴别诊
14、断及比较影像学三、诊断、鉴别诊断及比较影像学 MRI是椎管内肿瘤首选的检查方法，可区分脊髓内、髓外硬膜内及硬膜外肿瘤。脊膜瘤与神经鞘瘤均具有髓外硬膜下肿瘤的共同表现，容易混淆。神经鞘瘤常有相应椎间孔扩大，椎弓根吸收破坏等骨质结构改变，常穿过椎间孔向硬膜外发展，呈典型的哑铃状外观。脊膜瘤钙化出现率高，且很少引起神经孔扩大，哑铃型肿瘤明显少于神经鞘瘤。6970脊髓损伤脊髓损伤（Spinal Cord Injury）71概概 述述 脊髓损伤包括脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断。脊髓震荡为短暂的可逆性脊髓功能损伤，脊髓形态一般正常；脊髓挫裂伤常伴有较严重的脊柱骨折和脱位，脊髓内可见点片状或局灶出血
15、，常合并水肿及蛛网膜下腔出血；严重者脊髓可呈部分或完全断裂。晚期局部液化，形成脊髓软化和囊肿。72概概 述述 临床上，脊髓损伤的早期阶段主要表现为脊髓休克，损伤水平以下功能丧失，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉、反射和括约肌功能全部丧失，如系脊髓震荡则短期内可恢复正常，脊髓挫伤或部分挫断时则其功能不完全性恢复，完全横断时其损伤平面以下的运动和感觉均消失。73一、一、X线线 平片可以看到椎体及其附件有无骨折或脱位、椎管内有无碎骨片等。脊髓造影可以观察到硬膜囊撕裂的部位、范围和脊髓受压的程度。74二、二、CT 脊髓震荡无阳性发现。脊髓挫裂伤表现为脊髓外形膨大、边缘模糊，髓内密度不均，脊髓内血肿表现为高密度，
16、髓外血肿常使相应脊髓受压移位。75二、二、CT CT三维重建和CTM可显示脊髓压迫和横断，后者表现为脊髓结构紊乱，高密度对比剂充满整个椎管。CT尚可发现椎体及附件骨折。76腰1椎体粉碎骨折并脊髓末端挫裂伤，男性，26岁 77三、三、MRI 脊髓震荡多无阳性发现。脊髓挫裂伤见脊髓外形膨大，信号不均，T1WI上呈低信号，T2WI呈不均匀高信号。合并出血时，急性期T1WI可正常，而T2WI呈低信号，亚急性期T1WI和T2WI均呈高信号。78三、三、MRI 脊髓横断时，MRI可清晰观察到脊髓横断的部位、形态以及脊柱的损伤改变。晚期脊髓软化、囊肿形成则T1WI为低信号，T2WI为高信号，边界清楚。79颈
17、髓离断伤，女性，43岁 80腰1椎体压缩骨折伴局部脊髓变性，女性，44岁 81胸胸12椎体压缩骨折伴脊髓损伤椎体压缩骨折伴脊髓损伤82枢椎齿状突骨折、环枢关节半脱位伴脊髓萎缩及退变枢椎齿状突骨折、环枢关节半脱位伴脊髓萎缩及退变83颈段脊髓损伤颈段脊髓损伤84颈段脊髓软化颈段脊髓软化85四、诊断、鉴别诊断及比较影像学四、诊断、鉴别诊断及比较影像学 根据明显的外伤史和典型的X线、CT和MRI表现，脊髓损伤不难诊断。显示骨折和碎骨片位置X线和CT优于MRI，而显示脊髓受压、脊髓损伤和椎管内出血方面MRI明显优于CT。8687脊髓空洞症脊髓空洞症（Syringomyelia）88脊椎病变：脊髓空洞症脊
18、椎病变：脊髓空洞症概述概述 脊髓空洞症是一种髓内的慢性进行性疾病脊髓空洞症是一种髓内的慢性进行性疾病 颈髓及上胸段最易受累，有是可涉及延髓、颈髓及上胸段最易受累，有是可涉及延髓、下胸髓甚至达脊髓全长下胸髓甚至达脊髓全长 好发于好发于25-4025-40岁，男性略多于女性岁，男性略多于女性 临床表现为节段型分离性感觉障碍即痛温临床表现为节段型分离性感觉障碍即痛温觉消失，触觉存在，有关肌群的下运动神觉消失，触觉存在，有关肌群的下运动神经元瘫痪，肌肉萎缩经元瘫痪，肌肉萎缩89一、一、CT 髓内边界清楚的低密度囊腔，CT值同脑脊液，相应脊髓外形可膨大、正常或萎缩。当空洞与蛛网膜下腔相通时，CTM可见对
19、比剂进入空洞内。若两者不相通，则延迟扫描对比剂可通过脊髓血管间隙进入空洞。90二、二、MRI 矢状面图在T1WI上表现为脊髓中央低信号的管状扩张，在T2WI上空洞内液体呈高信号。91二、二、MRI 横断面上空洞多呈圆形，边缘清楚光滑。静脉注射Gd-DTPA后，脊髓空洞无明显强化。92脊髓空洞脊髓空洞征征MRI表现表现脊髓增粗，其内脊髓增粗，其内见条状或串珠状见条状或串珠状水样异常信号影水样异常信号影 93脊髓空洞征脊髓空洞征MRI表现表现脊髓增粗，其内见条状或串珠状水样异常信号影94脊髓空洞征脊髓空洞征MRI表现表现脊髓增粗，其内脊髓增粗，其内见条状或串珠状见条状或串珠状水样异常信号影水样异常信号影 95颈段脊髓空洞症，男性，25岁 96三、诊断、鉴别诊断及比较影像学三、诊断、鉴别诊断及比较影像学 MRI为本病首选的检查方法，能清楚显示空洞大小及范围，并可观察囊内液体的动力学改变，发现引起空洞的原发病变。本病不典型者应与脊髓软化及髓内肿瘤相鉴别，前者多有外伤史，囊腔较小而欠光整，T2WI第一回波上其信号较空洞为高，无脑脊液流空现像；髓内肿瘤囊变时，其信号多不均匀，多较脑脊液信号为高，脊髓外形不规则膨大，亦无脑脊液流空征象，增强后肿瘤明显强化可资区别。97
