1、 社区慢病规范管理社区慢病规范管理 三个问题三个问题一、慢病规范管理的意义一、慢病规范管理的意义二、建立健康档案的技巧二、建立健康档案的技巧三、慢病规范管理的操作三、慢病规范管理的操作一、一、慢病规范管理的意义慢病规范管理的意义（一）（一）慢病的流行势态慢病的流行势态 一低：患病年龄低龄化一低：患病年龄低龄化 一高：患病人数在增多一高：患病人数在增多 已经成为人群健康的主要威胁！已经成为人群健康的主要威胁！我国我国18岁以上居民高血压患病率变化岁以上居民高血压患病率变化 1991 2002 2006 2009 11.9%16.8%18.7%20.7%世界各国世界各国DMDM的发病率均在上升；的
2、发病率均在上升；20032003年全球有糖尿病约年全球有糖尿病约1.941.94亿；亿；到到20252025年将突破年将突破3 3亿；亿；发展中国家增长的速度超过了发达国家；发展中国家增长的速度超过了发达国家；2121世纪将在中国、印度等发展中国家流行；世纪将在中国、印度等发展中国家流行；中国糖尿病近中国糖尿病近2020年患病率急剧上升。年患病率急剧上升。（二）（二）慢病的临床特点慢病的临床特点1.病程长，花费大；病程长，花费大；2.不易根治，重在干预；不易根治，重在干预；3.并发症多，致残致死率高；并发症多，致残致死率高；4.认知不够，顺从性差。认知不够，顺从性差。慢病患者的处境慢病患者的处
3、境 辗转于多个大医院；辗转于多个大医院；就诊于多个大专家；就诊于多个大专家；仅仅得到治疗药物；仅仅得到治疗药物；很少获得教育指导。很少获得教育指导。卫生需求悄然改变卫生需求悄然改变 基本医疗基本医疗 基本公共卫生服务基本公共卫生服务 连续性健康管理连续性健康管理 医疗服务三个转变医疗服务三个转变理念理念:人性化、个体化；人性化、个体化；方式方式:综合、连续、协调、可及；综合、连续、协调、可及；内容内容:治疗、预防、治疗、预防、保健、康复、保健、康复、教育、促进教育、促进 医学逐渐由治疗向照顾转移！医学逐渐由治疗向照顾转移！治疗（治疗（curecure）照顾（照顾（carecare）怎样进行医疗
4、照顾：怎样进行医疗照顾：把慢病管理起来！把慢病管理起来！把慢病管理起来的好处把慢病管理起来的好处1.体现了医疗照顾；体现了医疗照顾；2.实施个性化服务；实施个性化服务；3.突出了预防为主；突出了预防为主；4.减少了致死致残；减少了致死致残；5.提高了治疗效果；提高了治疗效果；6.兼顾了兼顾了“两个基本两个基本”。32个监测点截至2010.8的数据 管理高血压21288例，平均管理率18.45%（3.9%86.7%）管理糖尿病9196例，平均管理率22.63%（8.5%98.6%）高血压服药率80.04%，控制率76.61%糖尿病服药率68.87%，控制率64.21%高血压患者高血压患者 年新发
5、并发症情况年新发并发症情况 脑血管病3.3%心脏病3.73%肾脏病1.24%视网膜病变0.97%血管病变2.4%死亡率0.64%糖尿病患者糖尿病患者 年新发并发症情况年新发并发症情况 高血压7.98%高血脂6.61%脑血管病3.97%冠心病5.72%肾脏病6.61%糖尿病眼部病变2.48%糖尿病足0.92%糖尿病神经病变1.62%被管理患者行为情况被管理患者行为情况 膳食合理平均率75.01%运动锻炼平均率76.49%心理健康平均率74.73%遵医行为平均率77.55%饮酒平均率20.94%吸烟平均率20.11%二、建立健康档案的技巧二、建立健康档案的技巧 健康档案的作用健康档案的作用 健康管
6、理抓手健康管理抓手 就诊转诊依据就诊转诊依据 医患联系纽带医患联系纽带 连续服务凭证连续服务凭证 健康状况记录健康状况记录 建档难居民因素建档难居民因素（原因分析）（原因分析）居民不理解：无体验好处居民不理解：无体验好处 居民不配合：封闭与戒备居民不配合：封闭与戒备 建档难医生因素建档难医生因素（原因分析）（原因分析）医生不积极：激励机制缺乏医生不积极：激励机制缺乏 医生不利用：观念没有转变医生不利用：观念没有转变 几条可借鉴的建档经验几条可借鉴的建档经验1.社区发动，行政配合社区发动，行政配合城市：社区领导、楼长城市：社区领导、楼长农村：村民组长、村医农村：村民组长、村医社区：知名居民、老年
7、人社区：知名居民、老年人 （郑州、驻马店经验）（郑州、驻马店经验）2.入户建档，就诊询问入户建档，就诊询问在楼长带领下在楼长带领下老医生人员广老医生人员广（平顶山、焦作的经验）（平顶山、焦作的经验）3.宣讲政策，适当优惠宣讲政策，适当优惠建档者将来可享受优惠政策；建档者将来可享受优惠政策；凭档案就诊眼下的优惠。凭档案就诊眼下的优惠。（南阳、濮阳的经验）（南阳、濮阳的经验）4.片医责任，全面服务片医责任，全面服务（郑州片医责任制模式）（郑州片医责任制模式）（激励、绩效与分配挂钩）（激励、绩效与分配挂钩）特别提醒特别提醒（1）建档遵循自愿与引导相结合。（2）使用过程中要注意保护个人隐私。（3）内容
8、完整、真实准确，书写规范。居民健康档案居民健康档案4部分内容部分内容（1）姓名、性别、家族史、既往史。）姓名、性别、家族史、既往史。（2）一般健康检查、生活行为方式、健康）一般健康检查、生活行为方式、健康状况疾病用药情况、健康评价等。状况疾病用药情况、健康评价等。（3）03岁儿童保健、孕产妇保健、老年岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者随访管理记录。人保健、慢性病患者随访管理记录。（4）接诊、住院、转诊、会诊等记录。）接诊、住院、转诊、会诊等记录。(展示国家格式展示国家格式)居民健康档案的利用居民健康档案的利用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取健
9、康档案后，接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊时，接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。三、慢病规范管理的操作三、慢病规范管理的操作筛查筛查评估评估随访随访1.筛查：筛查：发现无症状患者是慢病管理第一环节！发现无症状患者是慢病管理第一环节！开展普查（新安、长葛有专项经费）开展普查（新安、长葛有专项经费）就诊时询问（要求就诊时询问（要求35岁首诊测血压）岁首诊测血压）高血压患者筛查流程2.2.评估评估 （介绍高血压、糖尿
10、病管理流程图）（介绍高血压、糖尿病管理流程图）高血压患者随访流程图糖尿病患者随访流程图3.随访随访：处理新并发症调整药物方案调整膳食结构制定运动处方 随访结果记入(录入)健康档案！健康档案绩效评估指标健康档案绩效评估指标1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%老年健康管理绩效评估指标老年健康管理绩效评估指标1.老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。2.健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数1
11、00。高血压患者管理绩效评估指标高血压患者管理绩效评估指标1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数100%。2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。糖尿病患者管理绩效评估指标糖尿病患者管理绩效评估指标1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%。慢病管理的社会效益与经济效益！慢病管理的社会效益与经济效益！谢谢！谢谢！
