1、华西医院呼吸内科 陈雪融l结核病与人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病（human immune deficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome，HIV/AIDS）是相互促进病变进展、恶化、迅速导致患者死亡的伴发病。lHIV感染是已知的结核病的最大危险因素，HIV/AIDS已成为全球结核病第三次回升的主要原因lHIV感染给结核病的控制带来困难前言2001年2002年非洲国家HIV阳性率与结核发病率的关系l2000年全球结核新发病例830万，其中涂阳370万l从1997年2000年新发病例以1.8%的比例递增l2000年，成人新发结核病例中11%感
2、染HIV，9%直接归因于HIV感染l从西太平洋地区的1%到工业化国家的14%，到非洲地区的38%l从阿富汗、孟加拉国、中国、印度尼西亚的1%到南非或赞比亚的60%不同国家和地区新发结核病例中HIV感染率不同l2000年所有结核病的传播中1.4%来源于HIV（+）且涂（+）的病例；工业化国家高于平均水平（2.3%)；非洲地区更高（7.5%)结核病的传播与HIV感染有关流行病学l2000年有184万人死于肺结核，其中22.6万归因于HIV感染（12%），24.6万的HIV（+）成年结核死亡者占所有结核死亡者的13%和230万成年AIDS死亡者的11%。其中绝大多数在非洲（20.3万）结核病的死亡率
3、及其与HIV感染的关系流行病学 非洲 美洲 欧洲 东南亚 全球 人口，百万 640 832 874 1536 6053新发结核病例，万 186 38 47 299 831新发成年病例HIV感染率，%38 5.9 2.8 3.2 11归因于HIV的新发病例，万 42 1.2 0.82 5.3 51归因于HIV的成人病例，%31 5.1 2.6 2.7 9新发涂阳结核病例，万 79 17 21 139 368涂阳病例HIV感染率，%7.5 1.0 0.2 0.3 1.4MTB-HIV双重感染率，%2.7 0.1 0.0 0.3 0.4结核死亡病例，万 48 5.5 7.2 37 184 HIV（+
4、）成年结核死亡病例，万 20 0.39 0.16 2.9 25 归因于HIV的结核死亡率，%39 6.5 2.1 3.7 12 归因于结核的AIDS死亡率，%12 4.1 10 8.1 11 中国 泰国 南非 巴西 乌干达人口，百万 1275 63 43 170 23新发结核病例，万 144 8.6 22 11.4 7.5新发成年病例HIV感染率，%0.4 12 60 3.3 35归因于HIV的新发病例，万 0.31 0.51 8 0.18 1.6归因于HIV的成人病例，%0.4 10 50 2.8 29新发涂阳结核病例，万 65 3.8 9 5.1 3.2涂阳病例HIV感染率，%0.1 2.
5、5 21 0.7 9.1MTB-HIV双重感染率，%0.0 0.9 8.3 0.1 1.3结核死亡病例，万 27 1.3 6 1.5 1.9HIV（+）成年结核死亡病例，万 0.14 0.18 3.8 0.06 0.79归因于HIV的结核死亡率，%0.5 12 59 3.4 38归因于结核的AIDS死亡率，%8.6 3.0 18 3.2 8.1 25 4950 99100 299 1010 24300 或以上未估计每100 000 人口结核的发病率双重感染人数（千）双重感染人数（千）0.10.1 0.91 910 99100 299300 及以上及以上未估计未估计MTB-HIV双重感染，199
6、9HIV感染CD4+细胞MTB感染-IFNIL-2TNF-IL-3GM-CSF结核病l内源性复燃l外源性再染l初染l男性，43岁，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴发热1天”入院。院外曾以HRSE抗痨治疗近半年。l有献血及输血史，常穿外购旧衣，否认冶游、吸毒史。lPE：T37.5C，消瘦，右下肺闻及湿鸣，余（-）。l血象：Hb 99g/L，WBC 6.1*109/L,N 0.9,L 0.07l胸片：双肺纹理增多，模糊，以双下肺明显。lPPD皮试（-），ESR 135mm/h，痰查抗酸杆菌2次（-）1次（+）l入院后予抗痨抗炎治疗，患者一直高热，进行性衰竭，时有腹泻，考虑AIDS，查HIV抗
7、体（+），经复查HIV抗体证实诊断。结核病多先发病l50%67%的病例结核病先诊断l其次一部分同时诊断l少数AIDS先诊断l播散型结核占HIV感染者并发结核病患者 28%96%l 肺外结核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上l以全身淋巴结结核最常见和最先出现，其次肝、脾、肾、心包、腹腔、胸腔、胸壁、颅内、骨关节、睾丸等结核病变也较常见 l部位 以中下部病变为多l形态 局限或弥漫性浸润影粟粒状病变肺门或纵隔淋巴结肿大多浆膜腔积液空洞少见MTB-HIV双重感染者MTB-HIV双重感染者胸片，提示双肺弥漫性浸润片影l原因：被吞噬于巨噬细胞内的MTB抗酸性减弱甚或消失 l涂片法阳性率：
8、30%l培养法阳性率：50%l必要时可作聚合酶链式反应检查lHIV（+）者合并结核病，OT或PPD试验阳性率只有76%lAIDS合并结核病患者OT或PPD试验阳性率只有10%33%lHIV（+）和AIDS患者结核菌素试验阳性，提示已发生或可能发生结核病，应定期摄胸片和痰菌检查。l住院病人CD4细胞中位数 27191/mm3l门诊病人CD4细胞中位数 研究1 317/mm3研究2 198/mm3（肺外结核）257/mm3（肺结核）CD4细胞的计数值低下lHIV感染早期 可见典型结核结节：干酪坏死灶小，MTB少，病灶周围有较多的CD4淋巴细胞、上皮样巨细胞及郎罕巨细胞包绕 lHIV感染中期 干酪坏
9、死范围扩大，CD4淋巴细胞和上皮样巨细胞及郎罕巨细胞明显减少，MTB较多。lHIV感染晚期 大面积的干酪坏死病灶中MTB极多，见不到结核性肉芽肿形成，见不到上皮样巨细胞和郎罕巨细胞，CD4淋巴细胞极少。l结核病病人出现下列情况，须怀疑HIV感染非典型部位的肺外结核症状明显增多，且与结核病表现不相符合，如头痛、嗜睡、腹泻、疱疹、鹅口疮、全身淋巴结肿大、发热、皮肤瘙痒、淋巴细胞计数减少、反复的机会性感染胸片提示严重肺部病变但无空洞形成或纤维化明显减少lHIV感染的实验室诊断 凡符合下列任一情况，可确认HIV病毒感染年龄为15月以上的儿童、成人，用酶标法其血清标本出现HIV抗体阳性，经确证试验蛋白印
10、记法、免疫荧光法所证实者。血清HIV 抗体阳性，或反转录酶检测阳性，或HIV抗原阳性产前母亲与感染HIV的15个月以下的婴幼儿或成人，单纯酶标法血清HIV阳性而无其他确证证实，不能确定HIV感染。lAIDS病确诊HIV抗体阳性，又具有下列任一项者可确认l近期内（36个月）体重明显下降达10%以上，且持续发热38一个月以上l近期内（36个月）体重明显下降达10%以上，且持续腹泻（每日次）个月以上l卡氏肺囊虫性肺炎l卡波济肉瘤l明显的真菌或其他机会致病菌感染lAIDS病确诊若HIV抗体阳性，体重减轻、发热、腹泻症状接近上述（）、（）者，同时合并下列一项可确诊l淋巴细胞计数，细胞计数下降l全身淋巴结
11、肿大l明显的中枢神经系统占位病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，运动神经功能障碍等lHIV/AIDS病人出现下列情况，须怀疑结核l不明原因的发热、盗汗、纳差、体重下降、中枢神经系统症状l肺部局限性或弥漫性病变，短期内复查无明显变化或正规抗炎治疗无效l肺门、纵隔或全身淋巴结肿大l结素试验阳性l肺结核的诊断病史、临床表现X线影像检查细菌学 痰、BALF涂片、培养；血液、肺组织培养病理学 肺组织菌型鉴定和药物敏感性试验诊断性治疗 l肺外结核的诊断临床特点细菌学 体液、活组织涂片或培养病理学 活组织检查菌型鉴定和药物敏感性试验 诊断性治疗抗结核化疗：患者已接受抗结核治疗，化疗方案如有利福平（RF
12、P）时则暂时不考虑抗病毒治疗，强化期过后再考虑抗病毒治疗；如果抗结核化疗方案中没有RFP或是使用含利福布丁（RFB）的化疗方案，一开始就可以进行抗病毒治疗。l抗结核化疗患者往往处于抗病毒治疗之中，发生结核病后宜使用含RFB或链霉素（SM）的化疗方案，同时继续其抗病毒治疗，原则上不要使用RFP。l抗结核化疗疗程 宜适当延长间歇疗法 l强化期 每日给药l巩固期 间歇给药药物剂量 酌情增大l免疫治疗l抗病毒治疗l病例发现，及早治愈排菌的结核病人（DOTS）l避免HIV（+）者接触结核病病人特别是菌阳病人l卡介苗接种对象 除已有显著免疫缺陷征象者外，对先天感染HIV的新生儿 已知HIV（+）而无任何与HIV感染相关症状的儿童禁忌症 AIDS患者l化学预防对象 在HIV/TB双重感染高流行区，所有的HIV（+）者；其他地区PPD皮试阳性或阳转或结素试验无反应但胸片示 陈旧性结核的HIV（+）者禁忌症 活动性结核病药物选择 异烟肼lMTB/HIV双重感染在世界范围内的流行病学形势严峻l肺结核合并艾滋病临床表现不典型l诊断须依据各项资料综合判定，尤应注意取得病理学或（和）细菌学资料l治疗困难l应积极预防 谢谢！谢谢！
