1、 胸腔穿刺术胸腔穿刺术适应证适应证 n诊断性穿刺诊断性穿刺：对胸腔积液病人行胸穿抽取胸液，进行有关检查，以明确病因。n治疗性穿刺治疗性穿刺1.排液排液：各种原因引起的大量胸腔积液，出现压迫症状，或积液过多不吸收，或发热持续不退，需行胸穿抽液或放液。2.排气排气：各种原因引起的胸腔内积气（气胸），一侧肺脏压缩15以上需行胸腔穿刺抽气和排气。适应证适应证 3.抽脓抽脓：结核性脓胸，或其他感染引起的脓胸，通过抽脓并反复多次清洗脓腔，可治愈。4.胸腔内注入药物胸腔内注入药物：脓胸时可以在胸腔内注入抗生素，癌性胸腔积液可以注入抗癌药物。禁忌证禁忌证n出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障者。血小
2、板计数50109/L者，应在操作前先输血小板。凝血酶原时间在16秒以上者为绝对禁忌症。n严重的器质性心脏病，无法纠正的心律失常和心功能不全，新近发生的心肌梗死患者。禁忌证禁忌证n患者肺功能严重不全、严重肺气肿、严重肺动脉高压、肺大泡、胸膜下大泡、肺包虫囊肿。n穿刺部位皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。n不能合作的病人也相对禁忌。术前准备术前准备 n明确胸腔穿刺的目的(切忌盲目穿刺)。n抽液前超声定位，或者胸部X线透视，或者胸片确定穿刺部位，做好穿刺标记。n抽气前通过X线或胸部CT检查，了解肺脏压缩程度，有无胸膜粘连及胸腔积液，确定穿刺点并做好标记。术前准备术前准备 n 向病
3、人解释胸腔穿刺的目的、意义和必要性，请家属或病人签属胸腔穿刺术同意书。n准备好胸腔穿刺的各种器械和抽液需要送检的各项试管、化验单。n对精神紧张病人，在穿刺前半小时，可给苯巴比妥或可待因0.03g。胸穿抽液方法胸穿抽液方法 n穿刺部位穿刺部位：胸水宜取实音处，一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。气胸选择叩诊为鼓音或呼吸音降低最明显处，一般取锁骨中线第2.3肋间。包裹性积液及局限性积气：结合 X线或B定位穿刺。胸穿抽液方法胸穿抽液方法n体位体位：一般情况较好的病人选择反坐在靠背椅上，双手平放于椅背上缘，头伏于前臂上。衰竭病人可以采用健侧卧位。n消毒消毒
4、：以2碘酊和75乙醇消毒穿刺点皮肤，范围约1515cm，盖上消毒孔巾胸穿抽液方法胸穿抽液方法 n局部麻醉局部麻醉：在肋间穿刺点从下肋上缘处进针，逐层注入2利多卡因23ml麻醉(在注入麻醉药物时均应先回抽，无血液时方可注射)。n穿刺抽液或抽气穿刺抽液或抽气：用左手示指和中指固定穿刺点周围皮肤，将穿刺针沿肋骨上缘刺入，抵抗感消失后，取注射器连接于橡皮管抽吸胸腔积液，盛放在消毒杯或消毒碗中，送化验并纪录抽取积液量。胸穿抽液方法胸穿抽液方法n术后局部处理术后局部处理：抽液结束，拔除穿刺针，盖上无菌纱布压迫止血及胶布固定。注意事项注意事项n速度不能过快，每次抽液、抽气总量不宜超过1000ml，诊断性穿刺
5、50100ml即可。n应防止外界空气进入胸腔 n穿刺时要密切观察病人，如发生头昏、面色苍白、出汗、心悸、胸闷胸痛、昏倒等胸膜反应以及晕厥、休克现象，或者持续咳嗽、呼吸困难、吐泡沫痰等时，均应立即停止操作，平卧，吸氧，紧急处理。并发症并发症胸膜反应胸膜反应/胸膜晕厥胸膜晕厥/胸膜休克胸膜休克原因原因：紧张、恐惧、麻醉不充分、疼痛、麻醉药物过敏等。表现表现：心慌、气紧、出汗、头晕、面色苍白、脉搏变弱、心跳减慢或增快、心音减弱。处理处理：立即停止操作，让患者平卧，掐压或针刺人中、合谷等急救穴位，可拉明1支加入50GS2040 ml IV，有休克者1:1000肾上腺素0.30.5ml IH。预防预防：
6、安慰、消除紧张、恐惧情绪，注射器和穿刺抽出物不让患者看见。麻醉要充分，情绪特别紧张者，可在操作前半小时给予安定5mg肌肉注射。并发症并发症复张后肺水肿复张后肺水肿 原因：胸腔积液或积气，肺受压较久，抽液抽气过快过多，受压肺组织快速复张，血供重新分布，肺组织急剧充血，毛细血管通透性增加，引起肺水肿。表现：抽液抽气过程中或 结束后出现呼吸困难，紫绀，患侧肺部出现湿罗音。处理：暂停抽液抽气，半卧位或端坐位，吸氧，利尿、氨茶碱0.125g加入50GS20ml中IV。预防：抽液抽气不能过快，每次不超过1000ml。并发症并发症大血管损伤大血管损伤 n原因：穿刺部位不正确，锁骨中线内穿刺可能伤及大血管和心
7、脏。，n表现：胸穿过程中患者出现心慌、面色苍白、脉搏变弱、血压下降等休克表现，胸腔下部穿刺抽出鲜红色不凝血液。n处理：需进行止血治疗及抽出胸腔内积血。若出现活动性大出血，应及时行剖胸探查。n预防：若抽出的血液出现凝固，应停止操作，观察血压、脉搏、呼吸的变化。任何部位穿刺均应从肋骨上缘垂直进针。并发症并发症肝损伤肝损伤 n原因：右侧穿刺过低或过深，尤其在 腋中线或腋前线肝浊音界区穿刺，容易穿破膈肌损伤肝脏 n表现：右侧胸穿抽液时出现心慌、面色苍白、脉搏变弱、血压下降、腹痛、腹胀。n处理：停止操作，外科剖腹手术止血 n预防：穿刺部位准确，严禁低于10肋间 并发症并发症肺损伤肺损伤 n原因：气层液层
8、较薄时；穿刺过深伤，肺；胸膜炎、胸膜增厚但无积液时胸穿；咳嗽时肺膨胀针尖碰伤；穿刺进入胸膜腔后抽液不顺利，在胸腔内改变穿刺针方向；偶见误穿健侧。n表现：穿刺时或穿刺后咯血。抽液后反而出现呼吸困难应想到肺复张后肺水肿或气胸发生，查体或胸透可确诊。并发症并发症肺损伤肺损伤n处理：抽出气体，必要时安置胸腔闭式引流。n预防：1.每次胸穿前应胸部体检确定病变部位，防误穿。2.每次抽胸水前应作B超定位，了解积液的范围、液层厚度、进针位置及深度。3.小针头局麻时预测进针深度。4.气胸患者积气量少，压缩少于1520，暂不抽气 5.穿刺针进入胸膜腔后不能改变方向。6.穿刺前服用镇咳药，穿刺时嘱病人不要咳嗽，如忍不住要咳嗽时告知医生，退针至皮下或停止抽液。并发症并发症胸壁软组织感染胸壁软组织感染 n多由于消毒不严格引起n需要抗生素治疗，大量脓胸可行胸腔闭式引流 并发症并发症麻醉意外麻醉意外 n少见。n应预先行普鲁卡因或利多卡因皮试，皮试阴性者才进行操作。n如出现麻醉意外，应及时皮下注射1：1000肾上腺素0.51.0ml，必要时35分钟重复一次
