1、脑卒中早期的血压脑卒中早期的血压管理管理 卒中后血压升高很常见，其原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留）以及卒中本身导致的应激因素，某女，67岁，主诉“头晕3小时，鼻衄1小时”既往高血压病史10年，未规律服药 查体：Bp200/110mmHg，一般情况可，自行步入急诊室 处理：？病例一病例一 某男，56岁，代主诉“言语不清、右侧肢体活动不利2小时”2小时前打牌过程中突然言语含糊，右手不能抓牌，同时发现站立不能 既往曾发现血压升高，未予重视 查体：神志清楚，Bp210/110mmHg,构音障碍，口角歪向左侧，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，右Babinskis征（+）处
2、理：？病例二病例二 某男，63岁，主诉“左侧肢体活动不利1天，加重伴意识障碍3小时”1天前晨起时发现左侧肢体活动不利，左手持物无力，站立不稳，在当地医院查头颅CT未见异常，予抗血小板聚集、活血化瘀、脱水降颅压治疗，3小时前症状加重，同时伴意识障碍 否认高血压，偶有头晕 查体：昏睡状，车入病室，Bp110/75mmHg，口角歪向右侧，左上肢落鞭征（+），左下肢不能撑于床面，左侧Babinskis征（+）处理：？病例三病例三病例四病例四，女，女，40岁，岁，女，40岁，“突发昏迷1天”入院 诊断：右侧基底节区脑出血破入双侧脑室 处理：急诊双侧侧脑室引流术病例四病例四 病程第14天，病情突然变化血压
3、骤降（SBP 25385）瞳孔散大，对光反射消失深昏迷状呼吸停止病例四病例四 病情加重原因：A 再发出血B 继发性脑梗死C 脑疝形成D 血压调控不当病例四病例四脑出血脑出血352352例，例，9898例继续出血，发生率例继续出血，发生率27.8%27.8%继续出血时间窗继续出血时间窗 42.9%1d42.9%1d内内 100%3d 100%3d内内 中风与神经疾病杂志中风与神经疾病杂志 2007.242007.24（1 1）：）：110-111110-111 慢性肝病、长期酗酒、收缩压明显增高、长期服用阿司匹林等 首次检查显示丘脑出血、血肿形态不规则、出血量偏大 避免过早使用甘露醇,起病24h
4、内如果病情相对较轻、血肿偏小,尽量不用甘露醇脑出血后继续出血的早期预警脑出血后继续出血的早期预警中风与神经疾病杂志中风与神经疾病杂志 2007.242007.24（1 1）：）：110-111110-111 血压调控不当原因：A 呼吸机影响B 血容量不足C 药物应用不当D 血压调节中枢受损病例四病例四 当日发病前硝普钠用量从8g/minkg16g/minkg 32g/minkg 相对应SBP 253mmHg85mmHg病例四病例四 江某，女，48岁，因“突发呼吸困难1/2h”于99-4-9-6:45到某院急诊，Bp210/120mmHg 诊断：心衰 处理：西地兰、速尿、硝普钠等 8:00 Bp
5、133/70mmHg 21:00 右侧肢体不能活动 12日 CT示左侧大脑中A供血区大片脑梗死 13日 转来诊 Bp90/60mmHg病例五病例五江某，女，江某，女，48岁，急性左心衰岁，急性左心衰 血压急降脑梗死（医源性脑梗死）经验教训经验教训 缺血性缺血性出血性出血性短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作脑梗死脑梗死脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性梗死腔隙性梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑卒中分类脑卒中分类需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？选择何种药物？脑卒中后血压管理脑卒中后血压管理 脑卒中颅内占
6、位/水肿ICPBp先处理颅高压先处理颅高压or高血压？高血压？NS注入蛛网膜下腔，ICP Bp脉压PRICP BpICP DBPBp PR停止脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）=MAP-ICP=0=MAP-ICP=0Cushing反射反射1、卧床，避免头颈部过度扭曲2、避免引起ICP 增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等3、有条件情况下给予亚低温治疗颅高压的一般处理颅高压的一般处理 确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。不推荐所有脑卒中患者均采用脱水治疗，不伴有颅内压增高者，如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗。脱水治疗无效或出现早期脑疝者，可考虑外科治疗。指指 南
7、南 建建 议：议：需要考虑的具体问题：是否需要降压？什么时候降压？血压应该维持在什么水平？降压速度是多少？1.选择何种药物？脑卒中后血压管理脑卒中后血压管理 脑血管病患者多伴血压升高，合并高血压的机制及相关因素比较复杂 在处理高血压时，难以有一个统一的方案，必须进行个体化治疗，才能达到较理想的血压水平，有利于脑血管病的总体治疗和康复。指南陈述指南陈述 TIA 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南-2005TIATIA的血压处理的血压处理 血压一般不会过高，多不需降血压，TIA完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平脑梗死的
8、血压处理脑梗死的血压处理u 早期脑梗死：SBP在180220mmHg或DBP在110120mmHg,暂不用药，严密观察；220/120mmHg，缓降血压u 出血性脑梗死：维持BP180/105mmHgu 溶栓治疗前后：SBP180mmHg或DBP105mmHg时，应降压治疗防出血。u 急性期首选输液泵静注硝普钠 腔隙性脑梗死：腔隙性脑梗死：梗死灶1.5cm，预后良好，多数血压不会太高，二级预防为主，不需要脱水降颅压、降压 脑分水岭梗死：脑分水岭梗死：在脑动脉狭窄的基础上，当发生血流动力学异常（血容量减少、体循环低血压）时导致大脑前、中、后动脉供血交界区发生梗塞，需要补液、升压治疗，禁忌脱水降颅
9、压、降压脑梗死特殊类型脑梗死特殊类型腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞脑出血的血压处理脑出血的血压处理u SBP200或DBP110mmHg，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。u SBP170200mmHg或DBP100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严密观察血压变化。u SBP165mmHg或DBP220/120mmHg，缓降血压静脉滴注数秒内起效，作用持续仅12min，血浆半衰期34min，停止注射后血压在110min内迅速回到治疗前水平。适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜鉻细胞瘤危象。避免过早使用甘露醇,起病24h
10、内如果病情相对较轻、血肿偏小,尽量不用甘露醇确定为高颅压者应给予脱水治疗，首选甘露醇。SBP180mmHg或DBP105mmHg时，应降压治疗防出血。21:00 右侧肢体不能活动 硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerin）静脉滴注25min起效，停止用药作用持续时间510min，可用剂量5100g/min。其主要用于治疗合并急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭肺水肿、冠脉搭桥术和大的肺内短路的HE时。副作用有头痛、恶心呕吐、心动过速等。非诺多泮（非诺多泮（fenoldopam）静脉滴注5min内起效，15min达到最大效果，作用持续3060min。可用剂量0.10.6g/（kg.min）。具
11、有降低肾脏血管阻力、增加肾脏血流量、促进尿钠排泄以及利尿等优点，同时，对有无高血压的正常人和肾功能不全患者均有肾脏保护作用，非诺多泮已成为治疗各种临床类型的高血压急症首选药物之一，尤其是伴有肾功能损害者的首选药物静滴开始时可出现头痛、面红、心动过速等副作用，随后消失。可增加眼内压，青光眼患者禁用。依那普利拉（依那普利拉（enalaprilat）是目前唯一可以注射给药的ACEI类药物。用法：1.25mg/次，5min内静脉注射，每6h给1次；每1224h增加1.25mg/次，最大每6h给5mg。静脉注射15min内起效，作用持续1224h。降压效果与血浆肾素和血管紧张素浓度呈正相关。对于有慢性心
12、力衰竭的HE患者效果较好。副作用有低血压、肾功能衰竭（双侧肾动脉狭窄患者）。肾动脉狭窄和孕妇禁用。尼卡地平（尼卡地平（nicardipine）静脉滴注510min起效，作用持续14h（长时间使用后持续时间可超过12h），起始剂量为5.0mg/h（可用剂量是515mg/h），然后渐增加至达到预期治疗效果。一旦血压稳定于预期水平，一般不需要进一步调整药物剂量。副作用：头痛、恶心、呕吐、面红、反射性心动过速。研究显示，静脉应用尼卡地平与硝普钠一样有效，但尼卡地平能够减轻心脏和脑缺血，对有缺血症状的患者更为有利。因其可能诱发反射性心动过速，在治疗合并冠心病的HE时宜加用受体阻滞剂。拉贝洛尔（拉贝洛尔（
13、labetalol）静脉注射25min起效，515min达高峰，作用持续26h。用法：首次静脉注射20mg，接着2080mg/10min静脉注射，或者从2mg/min开始静脉滴注，最大累积剂量24h内300mg，达到血压目标值后改口服。副作用有恶心、乏力，支气管痉挛，心动过缓，体位性低血压等。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE。艾司洛尔（艾司洛尔（esmolol）静脉注射60s内起效，作用持续1020min。用法：首次负荷量500g/kg于1min内注射，接着2550g/（kg.min）持续静脉滴注，可以每1020min增加25g/（kg.min），直至血压满意控制，最大剂量
14、可达300g/（kg.min）。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数临床类型的HE，尤其是围手术期高血压。副作用有乏力、低血压、心动过缓、多汗等。酚妥拉明（酚妥拉明（phentolamine）静脉注射后12min内起效，作用持续1030min用法：510mg/次静脉注射。适用于伴有血液中儿茶酚胺过量的HE，如嗜鉻细胞瘤危象。但因其引起反射性心动过速，容易诱发心绞痛和心肌梗死，故禁用于急性冠状动脉综合征患者。副作用有心动过速、体位性低血压、潮红、鼻塞、恶心呕吐等。乌拉地尔（乌拉地尔（urapidil）用法：12.525mg稀释于20ml生理盐水中静脉注射，监测血压变化，降压效果通常在5min内
15、显示；若在10min内效果不够满意，可重复静脉注射，最大剂量不超过75mg；继以100400g/min持续静脉滴注，或者28g/（kg.min）持续泵入，用药时间一般不超过7d。肾功能不全可以使用。适用于大多数临床类型的HE患者。孕妇、哺乳期禁用。起效时间（最快：硝普钠立即，居中：艾司洛尔和酚妥拉明1-2min、硝酸甘油5min、拉贝洛尔和尼卡地平5-10min，最慢：乌拉地尔15min）持续时间（较短：硝普钠1-2min、酚妥拉明3-10min、硝酸甘油5-10min，居中：艾司洛尔10-20min、尼卡地平1-4h，较长：乌拉地尔2-8h、拉贝洛尔4-8h）急诊静脉用降压药物考量标准急诊静
16、脉用降压药物考量标准常见且严重的 不良反应硝普钠：肝、肾功能不全易发生氰化物或硫氰酸盐中毒硝酸甘油：头痛、恶心呕吐、心动过速依那普利拉：肾动脉狭窄、高血钾、妊娠禁用拉贝洛尔：哮喘、传导阻滞禁用酚妥拉明：急性冠状动脉综合征禁用急诊静脉用降压药物考量标准急诊静脉用降压药物考量标准 对肺循环的影响（最新的肺动脉高压的治疗指南中，血管扩张药物只推荐钙拮抗剂）对血流动力学的影响 对重要器官血流灌注的影响其它考量标准其它考量标准 根据高血压急症各重要器官损伤的病理生理机制，进行超出“单纯降血压”的治疗，将是临床医生所追求的的跨越“治病治病”“治人治人”应用长效制剂 急性期避免使用短效制剂（如心痛定含服），
17、因降压不持久，容易形成血压的波动性，对血管的剪切损伤加重口服降压药物选择口服降压药物选择 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂、二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴左室肥厚，心衰，房颤
18、预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠 注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）降压作用明确，预防脑卒中证据较多；小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药；尤对老年高血压，心衰者有益；与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢；噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者；大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平受体受体阻滞剂阻滞剂 降压作用明确，有心脏保护作用 适用于高血压伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1-2级高血压；慢性心衰 对心血管高危患者的有预防心脏事件作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘，传导阻滞；慎用于运动员，慢阻肺，糖耐量异常者 可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平
