1、危重患者的护理常规 Logo危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规 Logo什么叫危重症患者？病情严重随时可能发现生命危险的病人 Logo危重病人观察要点 1 2 3 4体体 温温脉脉搏搏呼呼吸吸血血压压 Logo危重病人观察要点 5 6 7 8神神志志尿尿量量皮皮 肤肤粘粘膜膜瞳瞳孔孔 Logo 意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混
2、乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷5 意识 Logo6 瞳孔 正常瞳孔:异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应 Logo 7 尿量 正常人24小时尿量在1500ml左右，若24小时尿量小于400ml，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若24小时尿量少于100ml，或者12小时全无尿，则称为无尿。 Logo 8 皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了D
3、IC（全身弥漫性血管内凝血） Logo常见危重症患者的护理常规上消化道出血护理上消化道出血护理昏迷护理常规昏迷护理常规颅内压增高的护理颅内压增高的护理急性脑疝护理急性脑疝护理多发伤护理多发伤护理脑挫裂伤护理脑挫裂伤护理脑梗塞护理脑梗塞护理脑出血护理脑出血护理急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭护理全髋和人工股骨头置换全髋和人工股骨头置换术护理术护理危重症患者一般护理常危重症患者一般护理常规规心跳呼吸骤停护理心跳呼吸骤停护理疼痛护理疼痛护理发热护理发热护理休克护理休克护理呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理高血压性脑病护理高血压性脑病护理急性心肌梗塞护理急性心肌梗塞护理慢性充血性心力衰竭护慢性充血性心力衰竭护理
4、理 Logo目录骨盆骨折护理常规骨盆骨折护理常规胃十二指肠溃疡急性穿胃十二指肠溃疡急性穿孔护理孔护理胃癌手术护理常规胃癌手术护理常规乳腺癌护理常规乳腺癌护理常规甲状腺癌护理常规甲状腺癌护理常规重症急性胰腺炎护理重症急性胰腺炎护理门静脉高压护理常规门静脉高压护理常规胆囊摘除、胆总管探查胆囊摘除、胆总管探查术护理术护理 腹腔镜胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术（LC）脾切除术护理脾切除术护理肠梗阻护理常规肠梗阻护理常规直肠癌护理常规直肠癌护理常规前列腺手术前后的护理前列腺手术前后的护理肾切除术护理肾切除术护理肾盂切开取石术护理肾盂切开取石术护理输尿管切开取石术护理输尿管切开取石术护理下肢静脉曲张大隐静脉
5、下肢静脉曲张大隐静脉剥脱术护理剥脱术护理 Logo危重症患者一般护理常规 1.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。 Logo危重症患者一般护理常规 5.酌情确定饮食种类、方式。6.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。7.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。8.及时留送检验标本。9.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。 Logo一、
6、心跳呼吸骤停护理 心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。（一）临床表现 突然意识丧失，伴以颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍白或青紫 心跳骤停的分类：1.心室纤维颤动（室颤）：这一类型在心跳骤停中约占80%。2.心室停顿：此时心室肌完全丧失了收缩功能。3.电机械分离：心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。 Logo一、心跳呼吸骤停护理（二）护理要点 1.快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。2.平卧地上或硬板床上，
7、取仰卧位，传呼有关人员参加心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，心肺复苏同时进行。3.迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。4.保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升）。5.持续心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。6.备齐抢救药品和用物，及时准确地执行医嘱。 Logo一、心跳呼吸骤停护理 7.随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留急救药品备查。8.复苏后的处理：（1）设专人监护，密切观察心率的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功
8、能不全，应及时采取防治措施。 Logo一、心跳呼吸骤停护理（2）脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35之间，遵医嘱给药（3）密切观察生命体征，应维持BP在80-90/50-60mmHg，血压测不到，应协助医生查明原因。（4）复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。（5）预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。 Logo二、昏迷护理常规 昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺
9、激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。 Logo二、昏迷护理常规（一）护理要点 1.注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。2.鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸应碾碎成粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。 Logo二、昏迷护理常规 3.保持呼吸道通畅：（1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。（2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。（3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷
10、程度变化。5.严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。 Logo二、昏迷护理常规 6.预防并发症：（1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。（2）重视口腔护理，每日进行23次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布。（3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。（4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。(5）预防坠积性肺炎发生。 Logo三、呼吸衰竭护理 呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏功能严重损害，导致缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压低于7.8KPa和/或二氧化碳分压高于6.67KPa而产生的
11、一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。病情危重时，处理不及时可发生多脏器功能损害，甚至危及生命。 Logo三、呼吸衰竭护理（一）临床表现 除引起慢性呼吸衰竭的原发症状外，主要是缺O2和CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。1.呼吸困难 表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。2.紫绀 是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则
12、紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。 Logo三、呼吸衰竭护理 3.精神神经症状 急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。4.血液循环系
13、统症状 严重缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，伴有体循环淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤红润、湿暖多汗、血压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因脑血管扩张，产生搏动性头痛。晚期由于严重缺O2、酸中毒引起心肌损害，出现周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心跳停搏。 Logo三、呼吸衰竭护理 5.消化和泌尿系统症状 严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。6.其他 严重的呼吸衰竭可影响肝脏、肾脏功能 Logo三、呼吸
14、衰竭护理（二）护理要点 1.严密观察病情变化（1）观察病人紫绀，呼吸困难程度，CO2潴留病人，注意意识、瞳孔变化。（2）观察呼吸频率与深浅，呼吸快而浅，为缺氧表现；呼吸深而长，为代谢性酸中毒；呼吸浅而慢，为代谢性碱中毒；呼吸节律不规则，为颅内压增高，脑水肿可能。（3）及时抽血查血气及电解质，注意酸碱平衡变化及电解质紊乱。（4）按时测量血压、脉搏、心率的变化并记录。 Logo三、呼吸衰竭护理 2.清除痰液，保持呼吸道通畅（1）每2小时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者给予吸痰。（2）痰液粘稠患者，作超声雾化吸入每日2次或面罩持续雾化给氧。（3）影响通气者，给口咽通气管改善通气，但时
15、间不能过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给气管插管或气管切开以利痰液及时吸出，插管时间不超过72小时，并做好气管插管、气管切开护理及口腔护理。（4）根据病情选择并使用呼吸机。3.心理护理 根据心理状况做好心理护理以取得合作。 Logo四、急性左心衰竭护理 急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。 Logo四、急性左心衰竭护理（一）临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔
16、马律，两肺可闻对称性散布湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。 Logo四、急性左心衰竭护理（二）护理要点 1.按内科护理常规 2.严密观察神志、呼吸、心率、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。3.绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。4.宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。 Logo四、急性左心衰竭护理 5.治疗护理（1）高流量吸氧，并用20-30%酒精湿化。（2）给吗啡镇静扩血管。（3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。（4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀释后缓慢静脉推注。（5）血管扩张剂：扩张
17、周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。 Logo四、急性左心衰竭护理（6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。（7）严密观察药物疗效及副作用。（8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。 Logo五、多发伤护理 多发伤是指在单一致伤打击下，同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤。它不是各种创伤的相加组合，而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。复合伤是由2种或2种以上的致伤因素所造成的损伤，如热压伤、烧冲伤等。复合伤与多发伤是两个不同的
18、概念。 Logo五、多发伤护理（一）临床特点 1.伤情危重：严重多发伤对全身状态影响大，且危及生命。多种因素导致早期即可发生严重的低氧血症，尤其是颅脑或胸部创伤并发休克或昏迷时，氧分压常常降至危险水平。2.伤情变化快：损伤部位广泛，短期内大量失血所启动的全身性应激反应常致病情复杂多变。3.休克发生率高：严重创伤，大量失血，心脏效率低下是引起休克的初始因素。 Logo五、多发伤护理 4.漏诊率高：这常常是由于病情复杂，进展迅速，症状相互掩盖，诊断方法失当等多种因素有关。5.常须同时进行不同部位的手术：:这与现代交通伤与火器伤为特点的致伤性质有关，多系统多脏器损伤后常需同期手术处理或予以探查性治疗
19、，手术范围相对扩大。6.处理棘手：多发伤是一个动态过程，常包括两个或更多专科的损伤，约半数以上病人需进行手术治疗。由于创伤部位，严重程度，受累脏器的不同，治疗时常出现局部整体，轻重缓急，主次先后等处理顺序上的矛盾。有些危及生命的损伤常被显见的肢体骨折或创伤所掩盖，以致贻误抢救时机。 Logo五、多发伤护理 7.并发症发生率高，处理不及时可导致机体多脏器功能不全综合征：病人机体防御功能下降，伤口污染严重，使用各种导管诊疗等常致感染。创伤后血容量锐减，释放依赖性氧耗，过度应激反应等可致靶器官损害，这种病理变化的进一步延展将导致多脏器功能不全或发生序贯性衰竭。因此，多发伤病人渡过生命危险期后仍会表现
20、出一系列创伤后危象。早期处理得当是保证后续治疗减少并发症的关键。 Logo五、多发伤护理（二）护理要点 1.评估病情与抢救：患者平卧，立即监测生命体征及意识、瞳孔情况，保持呼吸道通畅，吸氧。脱去患者全部衣物，检查受伤部位和严重程度。做好各种抢救准备，必要时行气管插管及心肺复苏术。2.尽快建立有效静脉通道：必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压；又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。 Logo五、多发伤护理 3.严密观察病情变化及重要脏器功能监测：应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征，准确记录病情及出入量。4.留置尿管、胃管：严重多发伤患者常规留置尿管，观察尿量、颜色变化；疑有腹部损伤的患者，胃管的置入应观察胃液的颜色，减低胃的张力。 Logo五、多发伤护理 5.配合必要的辅助检查：多发伤病人送检X线、CT、B超时，应有护士护送，途中注意意识、呼吸、面色变化，输液是否通畅，搬运动作应轻柔，体位按病情摆好。6.术前准备：急救时即应做好急诊术前准备，如皮试、备血、备皮等，以免延误手术。7.心理护理：外伤后神志清醒者，护士应关心与鼓励，消除焦虑和恐惧，配合治疗。
