1、 急危重症患者的护理评估 及观察危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人存在威胁生命的高风险疾病的病人 ICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重、在慢性器官功能
2、不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。复到原来状态的患者。什么样的病人算是急危重症病人？1、脑功能障碍：脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。颅脑损伤、脑死亡等。2、各种休克：各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。过敏性、神经源性和内分泌性等类型。3、呼吸功能障碍：呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为又可分
3、为型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障碍（衰竭）：肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。和慢性肝硬化。6、肾功能障碍（衰竭）：肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。功能衰竭（尿毒症）。A.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、常见胸部外伤、气胸或上呼吸道梗阻）气胸或上呼
4、吸道梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克（短时间内急性出血量短时间内急性出血量 800ml）C.C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma 昏迷昏迷 D.Dying（die）正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏骤停时间不超过（心脏骤停时间不超过8-10分钟）分钟）有生命危险的急危重症五种表现 护士用自护士用自己己 的的感官感官或传统的或传统的工具工具 护理评估的概念 找出患者 正常或异常征象提出问题。细致的观察系统的检查 危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得使患者的生命瞬
5、间通过正确的判断和处理而被得以挽救以挽救。病人病情发展，修正治疗方案病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业，也需要细心和专业护理观察护理观察(连续不断连续不断)。护理评估的重要性护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的方法直接评估护理评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料急危重症患者护理评估的目标 提高危重病人抢救成功率 降低死亡率 减少并发症入科前评估入科前评估入科时评估入科时评估入科后整体评估入科后整体评估外出检查的评估外出检查的评估转科的评估转科的评估转院、出院的评估转院
6、、出院的评估急危重症患者的护理评估 急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？请问您接到电话将如何沟通？个案分享情景一了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等入室前评估123 患者患者,男，男，58岁，神志不清岁，神志不清6小时，急诊行小时，急诊行CT示示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左左2mm,右右3mm，血压，血压185/101mmHg，血氧饱和度血氧饱和度88%，既有糖尿病
7、、高血压。，既有糖尿病、高血压。入科时评估病史 面罩吸氧面罩吸氧 经一条留置针静脉输液经一条留置针静脉输液 无其它管道无其它管道入科时评估情景二 遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E顺序顺序 一般状况一般状况 A-A-气道评估气道评估 B-B-呼吸评估呼吸评估 C-C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 D-D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 E-E-仪器和监测管道仪器和监测管道患者入室即刻评估患者入室即刻评估意识瞳孔受压部位皮肤生命体征是否需要约束专科疾病情况管道情况血糖监测解决最危 急的状况 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open如果
8、昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸 第三步 循 环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质量）第四步 评 估Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度万用的急救措施与流程1、体温（体温（T）：）：正常正常36-372、脉搏（脉搏（P）：）：正常正常60-100次次/分、有力分、有力3、呼吸（呼吸（R）：）：正常正常14-28次次/分、平稳分、平稳4、血压（血压（BP）：）：高血压：收缩压高血压：收缩压140mmHg和和/舒张压舒张压 90mmHg。低血压：收缩压低血压：收缩压90mmHg和（或）舒张压和（
9、或）舒张压 60mmHg。临界高血压：收缩压在临界高血压：收缩压在140-160mmHg，舒张压在舒张压在90-95mmHg5、神志（神志（C）：）：正常神志清楚、对答如流；正常神志清楚、对答如流；GCS 9分分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷。生命“八征”6、瞳孔（、瞳孔（A）：）：正常直径正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏，双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示
10、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（尿量（U）：）：正常正常30ml/h；如果小于如果小于25ml/h称为尿少；小于称为尿少；小于5ml/h为尿闭。为尿闭。8、皮肤粘膜（皮肤粘膜（S）：）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤粘膜黄染可能为肝细胞皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性溶血性/阻塞性黄疸所致阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血
11、全身弥漫性血管内凝血)生命“八征”当你给患者做完初步评估准备离开，心电监当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸护报警呼吸0 0次次/分，心率分，心率4545次次/分。分。病人发生了什么情况？如何处理？病人发生了什么情况？如何处理？病情变化时评估情景三1 1、立即心肺复苏。心外按压、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼简易呼吸器辅助呼吸吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。使用呼吸机。2 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。他人离开病房，以便
12、抢救工作的进行。3 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏、医生到后由医生继续实施心肺复苏4 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5 5、氧气吸入，必要时吸痰。、氧气吸入，必要时吸痰。病人心跳骤停时护士应怎么做?6 6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。7 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。血化验，心电图检查。8 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易
13、记录。必无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。要时导尿。9 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。后再处理。1010、在抢救后、在抢救后6 6小时内补写抢救记录小时内补写抢救记录.患者留置经口气管插管患者留置经口气管插管1212小时后，您小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下：准备接班，护理该患者，目前情况如下：尿量连续尿量连续2 2小时尿量小时尿量15ml15ml 患者排出约患者排出约600ml600ml血性大便血性大便 呼吸机高压报警呼吸机高压报警解决最危急状况情景四 1 1、该患者目前最危急的情况可能是什么？、
14、该患者目前最危急的情况可能是什么？2 2、该患者躁动的可能原因是什么？、该患者躁动的可能原因是什么？解决最危急状况问题有效清理呼吸道有效清理呼吸道解决最危急状况休克脑复苏急性肾功能衰竭检验检查患者入室24小时评估 情景五情景五患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如何？全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理 接班接班2 2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CTCT检查。请问您如何准备外出检查。请问您如何准备外出检查检查？外出检查管理情
15、景六 出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具情的工具 确定随行医务人员确定随行医务人员外出检查管理 评估重点和外出检查相同评估重点和外出检查相同 物品是否齐全物品是否齐全 医嘱各项收费医嘱各项收费 各种检查完成情况各种检查完成情况 是否退药是否退药转科时评估 评估重点和外出检查相同评估重点和外出检查相同 出院费用出院费用 医疗、护理记录完成情况医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷是否有潜在医患纠纷转运、出院时评估
16、 突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因 争分夺秒、强化时间观念，赶在争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽内尽快实施目标治疗快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗综合分析和支持治疗急危重症患者处理特点 对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：先，即：先“救人救人”、再、再“治病治病”-判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断 -对症、但暂不对因对症、但暂不对因 -救命、但暂不
17、治病救命、但暂不治病1、最重要的专业思路与对策A.呼吸困难呼吸困难（Asphyxia）:端坐体位；立即开放气道；给端坐体位；立即开放气道；给予有效吸氧予有效吸氧B.大出血大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速补液扩容快速补液扩容 C1.心悸心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉通路静脉通路C2.昏迷昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路D.濒死状态濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复苏；电除
18、颤复苏；电除颤+复苏药物复苏药物先“开枪”、再“瞄准”(1)体位体位仰卧、侧卧或端坐卧仰卧、侧卧或端坐卧(2)开放气道开放气道保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅(3)有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩(4)建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠(5)纠正水电酸碱失衡纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液酌情静脉输液2、最基本的五项急救首要措施病情突变：病情突变：患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。不少病情突变不少病情突变-源于我们的疏忽源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理
19、的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。-批判性思维 急危重症病人的管理思维 危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。证。及时、准确、完整、简要、清晰及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项是书写各项医疗与护理记录的基本原则。医疗与护理记录的基本原则。危重患者的病情记录 观察不到位观察不到位 轻视病情轻视病情 麻痹麻痹 麻木麻木 基本理论不牢基本理论不牢 熟视无睹熟视无睹 人员配置不够，人员配置不够，“我很忙我很忙”盲目的轻信盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃传声筒、呼叫铃”差错事故的发生要追本溯源-可能存在的问题危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!
