1、 危重症患者气道管理危重症患者气道管理 主主 要要 内内 容容1234上上/下呼吸道的功能下呼吸道的功能 上呼吸道功能上呼吸道功能气体进入肺的通道气体进入肺的通道鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体鼻腔过滤、湿化、加热、吸入气体 下呼吸道功能下呼吸道功能气体通道气体通道完成气体交换完成气体交换重要性重要性二、呼吸道功能的评估二、呼吸道功能的评估 疾病诊断疾病诊断 呼吸状况呼吸状况 气道保护能力气道保护能力 气道阻塞程度气道阻塞程度 皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤 所需干预措施所需干预措施气道管理技术气道管理技术人工气道管理人工气道管理气管插管、气管切开气管插管、气管切开气道吸引技术气道吸引技术冲洗、吸痰、
2、湿化、雾化冲洗、吸痰、湿化、雾化三、人工气道的管理技术三、人工气道的管理技术管理目的管理目的 是使病人气道通畅、进行有效引流 和/或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染。管理技术管理技术：给氧方法 插管技术：气插、气切、穿刺 管道护理：吸痰、湿化 紧急处理：拔管、脱管、误吸 给氧技术给氧技术 氧疗目的：改善低氧血症，改善组织缺氧。氧疗指征：一般患者 PaO2 60mmHg60mmHg 慢性患者 PaO2 50mmHg50mmHg 氧疗方法：鼻导管给氧 面罩给氧 简易呼吸器 呼吸机给氧给氧技术给氧技术 氧浓度计算公式：Fio2(%)=21+4吸氧流量（L/min)低浓度给氧：35%中浓度给氧
3、：35-60%高浓度给氧：60%给氧技术给氧技术面罩给氧面罩给氧面罩给氧浓度：流量为面罩给氧浓度：流量为4-6L/min，氧浓度为，氧浓度为35-40%适用于无适用于无CO2潴留者潴留者给氧技术简易呼吸器简易呼吸器 给氧技术给氧技术呼吸机给氧呼吸机给氧Fio2(%)=80 吸氧流量吸氧流量（L/min)/（呼吸频率（呼吸频率潮气量）潮气量）+20插管技术插管技术气管插管适应症气管插管适应症 无自主呼吸无自主呼吸 完全或不完全上气道梗阻完全或不完全上气道梗阻 非计划性拔管后自主呼吸不能非计划性拔管后自主呼吸不能维持正常氧合维持正常氧合 难以控制的上气道出血难以控制的上气道出血 昏迷，有增加颅内压
4、的危险昏迷，有增加颅内压的危险 严重肺部感染严重肺部感染 急性咽喉水肿急性咽喉水肿 严重扁桃体肥大严重扁桃体肥大 大咯血大咯血 经口、经鼻气管插管能留置多长时间？经口、经鼻气管插管能留置多长时间？一般可安全保留一般可安全保留7-147-14天天 最多最多3 3周周影响留置时间的因素？影响留置时间的因素？导管所具备的条件（导管分为长、中、短期）导管所具备的条件（导管分为长、中、短期）人工气道管理的水平；人工气道管理的水平；病人的合作程度；病人的合作程度；长时间使用多建议行气管切开长时间使用多建议行气管切开 ；插管技术插管技术气管插管留置？气管插管留置？插管技术插管技术气管切开气管切开预期或需较长
5、时间机械通气预期或需较长时间机械通气咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管病情危重，预防性气管切开病情危重，预防性气管切开下呼吸道分泌物较多，清除无效下呼吸道分泌物较多，清除无效插管技术插管技术气切适应症气切适应症插管技术插管技术气切优缺点气切优缺点 预防喉损伤预防喉损伤 有效护理：吸引有效护理：吸引 口护口护 提供更安全人工气道提供更安全人工气道 减少气道阻力减少气道阻力 长期机械通气长期机械通气 出血出血 气胸气胸 皮下气肿皮下气肿 空气栓塞空气栓塞 切口感染切口感染 气道梗阻气道梗阻 气管食管瘘气管食管瘘插管技术插管技术气切气切导管更换？导管更换？气管切开术后气管切开术
6、后7 7天之内，窦道未形成之前不予天之内，窦道未形成之前不予更换（气切术后更换（气切术后4848小时小时内切忌更换导管）内切忌更换导管）；7-10 7-10天伤口形成窦道后，酌情天伤口形成窦道后，酌情2-42-4周更周更换一次。换一次。气管导管材料及气囊特性的改善，气管导管材料及气囊特性的改善，气管导管的留置时间不断延长。气管导管的留置时间不断延长。插管技术插管技术三种人工气道的比较三种人工气道的比较1.适用于急救适用于急救2.操作难度低操作难度低 1.易移位、脱出易移位、脱出2.不易长时间耐受（不易长时间耐受（72h）3.不便口腔护理不便口腔护理4.易造成牙齿、口腔损伤、出血易造成牙齿、口腔
7、损伤、出血5.操作期间可发生心血管副作用操作期间可发生心血管副作用 1.易耐受，留置时间长易耐受，留置时间长2.易固定易固定3.便于口腔护理便于口腔护理4.不影响吞咽不影响吞咽 1.不适于急救场合不适于急救场合2.易发生鼻出血，鼻骨折易发生鼻出血，鼻骨折3.弯曲且长，不便吸痰弯曲且长，不便吸痰4.引起鼻窦炎、中耳炎等引起鼻窦炎、中耳炎等5.操作期间可出现心血管副作用操作期间可出现心血管副作用 1.减少解剖死腔和呼吸功的消耗减少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影响吞咽，便于口腔护理不影响吞咽，便于口腔护理3.方便吸痰方便吸痰4.易耐受，可保持数日或数年易耐受，可保持数日或数年 1.创伤大，可发生切口
8、出血或感染等创伤大，可发生切口出血或感染等2.操作复杂，不适于紧急抢救操作复杂，不适于紧急抢救3.创面经常更换敷料创面经常更换敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄 气道吸引技术气道吸引技术 非人工气道吸引技术：非人工气道吸引技术：目的目的：吸出口鼻腔和：吸出口鼻腔和/或上气道内分泌或上气道内分泌 物或其它异物，按需吸痰物或其它异物，按需吸痰 人工气道吸引技术：人工气道吸引技术：目的目的：吸出气道内分泌物或其它异物：吸出气道内分泌物或其它异物 获取气道分泌物标本获取气道分泌物标本 按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽 避免相关并发症的发生避免相关并发症的发生气道吸
9、引技术气道吸引技术吸痰管吸痰管吸痰管直径小于人工气道一半，长于气管导管吸痰管直径小于人工气道一半，长于气管导管4-5cm，软硬适中。软硬适中。吸痰前准备吸痰前准备评估评估不同痰液反映不同的临床情况不同痰液反映不同的临床情况 I I度（稀痰）：度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当减少滴注药液量和次数。痰液滞留，应适当减少滴注药液量和次数。IIII度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：外观较粘稠，吸痰后少量痰外观较粘稠，吸痰后少量痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。注药液量和次数。III
10、III度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量。体脱水，需加大气管滴注药液量。吸痰前准备吸痰前准备防护防护 吸痰前准备吸痰前准备吸氧吸氧吸痰技术吸痰技术操作方法操作方法 吸痰压力吸痰压力：吸引负压：吸引负压400-500mmHg,400-500mmHg,(小儿小儿200-300mmHg 200-300mmHg）以免损伤）以免损伤 气道粘膜。气道粘膜。吸痰时间吸痰
11、时间：一次吸痰时间：一次吸痰时间1515s s，吸痰顺序吸痰顺序：鼻咽腔：鼻咽腔气管内气管内 （使用不同吸痰管）（使用不同吸痰管）吸痰手法吸痰手法：关负压：关负压置入吸痰管置入吸痰管开负压开负压 吸痰吸痰轻轻外提轻轻外提 生命体征生命体征 痰液量、性质（动态观察）痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度 患者的主观感受患者的主观感受 可能的病情恶化可能的病情恶化吸痰技术吸痰技术监护监护 低氧血症低氧血症 肺不张肺不张 气道粘膜损伤气道粘膜损伤 感染感染 心律失常心律失常 颅内压增高颅内压增高 支气管痉挛支气管痉挛 人工气道堵塞人工气道堵塞气道吸引技术气道吸引技术并发症并发症
12、 目的目的：在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细的微粒吸入装置）将水分散成极细的微粒吸入 增加吸入呼吸道的气体中的湿度增加吸入呼吸道的气体中的湿度 达到湿润气道粘膜、稀释痰液达到湿润气道粘膜、稀释痰液 保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动气道湿化技术气道湿化技术气道湿化气道湿化气道内直接湿化气道内直接湿化气道内直接湿化气道内直接湿化：注射器直接注液 微量泵持续注入液体湿化液选择：蒸馏水、NS、化痰液湿化液量：250-300ml/日注意应在病人吸气时注入气道湿化气道湿化气管内直接滴液气管内直接滴液 方法有方法有2
13、 2种种：不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气不吸痰情况下：注射器前接一吸痰管，沿气管导管内下至一定深度时将药液注入气管，管导管内下至一定深度时将药液注入气管，每次每次2-32-3mlml，间断滴入。间断滴入。吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管吸痰前和吸痰过程中：用注射器直接向气管导管内注入生理盐水，量可稍大，每次导管内注入生理盐水，量可稍大，每次5-5-1010mlml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可选用然后吸痰。分泌物稠、量多，可选用蒸馏水、蒸馏水、0 0.45%NS.45%NS或或2%2%碳酸氢钠注入气道，碳酸氢钠注入气道，以稀释痰液。以稀释痰液。加热湿化器加热湿化器使用注意事项使用
14、注意事项温湿度：温度太低（温湿度：温度太低（3232以下）导致吸入气加湿不以下）导致吸入气加湿不 足，温度太高（足，温度太高（4040）导致烫伤。）导致烫伤。冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后冷凝水：因人工气道与湿化罐有一定距离，加湿后 的气体在送入患者气道前，会因相对室温的气体在送入患者气道前，会因相对室温 低而形成冷凝水。低而形成冷凝水。应用专用桶收集应用专用桶收集。气道湿化气道湿化加热湿化器加热湿化器气道湿化气道湿化加热湿化器加热湿化器 湿化满意湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅
15、。道通畅。湿化不足湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。内干鸣音。湿化过度湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。；病人烦躁不安，发绀加重。气道湿化气道湿化温湿化标准温湿化标准气道管理气道管理气囊压力气囊压力 气囊压力：气囊压力：20-30 mmHg 20-30 mmHg 推荐使用压力表测量气囊压力推荐使用压力表测量气囊压力气道管理气道管理气囊技术气囊技术 气囊充气方法气囊充气方法：
16、气囊充气时应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位逐渐充气。将听诊器放到病人的甲状软骨下（气管部位），监听气体泄漏情况。记录气囊充气的量和气囊的压力情况。必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。当听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，然后再次缓慢充气直到气体泄漏音消失。气囊检查方法 用指尖触压病人体外飞行气囊来感觉压力气道管理气道管理气囊技术气囊技术使用气囊压力表测量气囊内的压力使用气囊压力表测量气囊内的压力未意识到急需建立气道未意识到急需建立气道不会建立气道或技术不熟练不会建立气道或技术不熟练未能识别气道放置错误未能识别气道放置错误已建立好的气道发生脱位已建
17、立好的气道发生脱位未意识到急需改善通气未意识到急需改善通气胃内容物的误吸胃内容物的误吸四、人工气道的风险管理四、人工气道的风险管理 位置错误：误插入食道、气管前 组织或主支气管 出血 气胸 因气囊疝造成的套管阻塞人工气道并发症人工气道并发症急性并发症急性并发症 套管被分泌物阻塞：可以突然或渐进发生。极少在有充足的水合作用、湿化和吸痰情况下发生。气切瘘口部位感染、支气管感染。由于气囊充气不对称、过度充气造成的溃疡、狭窄和其它症状，使气道软化。气管-食管瘘道形成。人工气道并发症中期并发症中期并发症 气管内肉芽形成：当套管移位时，气管内的肉芽组织可能引起呼吸困难。气切部位存留窦道。气管扩张。气囊部位
18、气管狭窄。需要处理的结痂。人工气道并发症后期并发症后期并发症 气管导管脱出及处理气管导管脱出及处理 计划性拔管计划性拔管 非计划性拔管非计划性拔管 非计划性拔管非计划性拔管非计划性拔管的原因：非计划性拔管的原因：医源性：导管大小不合适、固定不当、镇静剂 剂量、护理操作、翻身移动患者、约束带未使用。患者原因：烦躁、躁动 气囊的问题：气囊发生破裂或气囊松弛。非计划性拔管的危害非计划性拔管的危害：轻者：气道痉挛、气管损伤 重者：呼吸、心跳骤停 判断是否脱管判断是否脱管插管明显脱出插管明显脱出 SaO2持续下降持续下降呼吸机持续低压报警呼吸机持续低压报警气囊充气下有呛咳或发出声气囊充气下有呛咳或发出声
19、 音音 确确 定定 脱脱 管管立即报告医生立即报告医生简易呼吸器呼吸简易呼吸器呼吸 备备 物物 抢抢 救救若脱管若脱管6-8cm重新插回导管重新插回导管 若脱管若脱管6-8cm 放气囊拔管放气囊拔管 密切病情观察密切病情观察气管切开导管脱出紧急处理气管切开导管脱出紧急处理 1.1.立即通知医生立即通知医生 2.2.密切观察病情变化密切观察病情变化 3.3.做好重新气管切开准备做好重新气管切开准备 4.4.迅速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先迅速用止血钳撑开气道，插入无菌吸痰管先吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，吸痰后给氧，以免使气切口急速闭锁，造成再放置困难造成再放置困难 5.5.特殊情况下
20、用标准插管经口鼻或气切口插入特殊情况下用标准插管经口鼻或气切口插入 6.6.重新置管重新置管 完全拔出导管：完全拔出导管：切忌将导管重新推回切忌将导管重新推回 气管切开导管脱出紧急处理气管切开导管脱出紧急处理 妥善固定妥善固定 保持气管内导管的合适位置保持气管内导管的合适位置过紧过紧:鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现鼻粘膜、鼻翼、口唇、颈部、耳后出现红肿、压迫性溃疡红肿、压迫性溃疡过松：脱管过松：脱管 常用的固定方法常用的固定方法胶布固定法、绳带固定法胶布固定法、绳带固定法弹力固定带固定弹力固定带固定气管导管安全管理气管导管安全管理固定固定气管导管安全管理气管导管安全管理操作操作严格无菌操作
21、：管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服管道护理时应戴无菌手套，必要时穿防护服。管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫管道切口保持清洁干燥，每日更换纱布垫2-32-3次，次，必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。必要时留取伤口周围分泌物作细菌培养。操作后洗手。操作后洗手。气管导管安全管理气管导管安全管理观察观察严格交接班：气囊压力 管道外露长度 局部皮肤 患者病情气管导管安全管理气管导管安全管理观察观察 气管导管安全管理气管导管安全管理约束带约束带 上机初期上机初期患者明显躁动患者明显躁动不能配合治疗不能配合治疗患者或家属须签署约束告知气管导管安全管理气管导管安全管理标识标识 气管插管 气切插管 气囊 呼吸机管道后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
