1、1概述概述v 手足口病（Hand-foot-mouth Disease,HFMD)是由 多种人肠道病毒（以柯萨奇（以柯萨奇A组组16型（型（CoxA16）、肠道病毒肠道病毒71型（型（EV71）多见）多见）引起的一种儿童 常见传染病，是我国法定报高管理的丙类传染病。v 多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率 最高。1223 重症手足口病34神经元性神经元性 肺水肿肺水肿45脑干脑炎影像学表现56重症病例与EV71感染相关性v手足口病为儿童常见病，已有50余年历史，为何现 在出现问题？并引起全社会的关注？EV71在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株。在手足口病爆发流行地区中成为主要流行株
2、。重症病例的多少与重症病例的多少与EV71感染相关。感染相关。v 安徽省阜阳市：6456例手足口病病例（EV71感染率90%）中重症165例，重症率为2.56%。v 北京市：9500例手足口病病例（EV71感染率约45%）中重症43例，重症率为0.45%。!67Pandemic(H1N1)2009流行及救治概况 手足口病的病原构成比例手足口病的病原构成比例 (实验室EMAIL统计)n 严重病例：严重病例：EV71占实验室确诊 的严重病例的81.59 n 死亡病例：死亡病例：EV71占实验室确 诊的死亡病例的96.43 78手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！v重症病例及死亡病例增多的原因
3、 EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。v 较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。v 临床表现有相对特殊性和不典型性，较难做到重症病 例的早期识别及医师对其发生机制不清，影响了救 治。v 基层医院缺乏必要的救治能力。89病原学（EV71）v属微小RNA病毒科(picornaviridae)v无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA910病原学（理化性质）v560C以上高温会失去活性v对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性v耐酸：在PH3.5仍然稳定v75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用v对去氯胆酸盐等不敏感v对紫外线及干燥敏感对紫外线及干燥敏感
4、v甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性1011流行病学v传染源人是已知的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。该病流行无明显地区性，全年均可发生，一般5-7月为发病高峰。1120122012年全院手足口病患者情况年全院手足口病患者情况月份出院病人（人）出院病人（人）其中死亡（人）其中死亡（人）1月202月103月104月405月1006月2017月608月1209月13010月27011月35112月450合计
5、合计1761760 0 20122012年报告手足口病患者共年报告手足口病患者共176176人，标本采集人，标本采集1213EV71致病机制及病理生理13皮肤花纹、四肢发凉皮肤花纹、四肢发凉精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热血性泡沫痰EV71病毒血症病毒血症侵入中枢神经系统侵入中枢神经系统损害脑干损害脑干交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩全身血管收缩体循环血液进入肺循环体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿神经源性肺水肿肺出血肺出血肺肺动脉压增动脉压增高高心率增快心率增快、血压升高血压升高呼吸浅促呼吸浅促、呼吸困难、呼吸
6、困难v交感神经系植物神经系统的重要组成部分，由脊髓发出的神经纤维到交感神经节，再由此发出纤维分布到内脏、心血管和腺体。v儿茶酚胺:包括去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素(Ad)和多巴胺（DA）。儿茶酚胺的主要生理作用是兴奋血管的受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显；其次是肾脏的血管收缩，此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用；对心脏冠状血管有舒张作用，这是因为心脏兴奋、心肌代谢产物如腺苷增加，提高了冠状血管的灌注压力，使冠脉流量增加的原理。作用在心脏本身，体内儿茶酚胺释放增多时，心肌收缩力加强，心率加快，心搏出量增加，血压的收缩压增高，出现脉压变小的改变。14
7、15手足口病诊疗！v临床表现v潜伏期为2-10天，平均3-5天；(一一)普通病例普通病例v 发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体 较少。可伴有咳 嗽、流涕、食欲不振等症状。v 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎。v 多在一周内痊愈，预后良好。v 部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹如：单一部位或仅表现为斑丘疹。1516(二)重症病例（多见于3岁以下、病程5天以内）v 神经系统表现：神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷 肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运 动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；
8、惊厥。查体可见 脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征 阳性。v 呼吸系统表现：呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽 咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿 啰音或痰鸣音。v 循环系统表现：循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减 慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。1617临床分型v 普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。v 重症病例：重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊 、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震 颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性 麻痹
9、；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或 消失。危重型：出现下列情况之一者：频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。1718表现表现出现时间（出现时间（d）（%）中位数中位数范围范围神经系统神经系统嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷昏迷2.923.543.9抽搐抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸系统呼吸促或减慢呼吸促或减慢21497.7肺部罗音肺部罗音 2.52478.9泡沫痰泡沫痰/血性痰血性痰2.723.547.4肺水肿肺水肿2.723.573.7心血管心血管心率快（心率快（180/min2.41.5461.4花纹花纹2.924
10、35.1四肢末端凉四肢末端凉1.91468.4 PICU病例主要临床症状出现时间和构成先兆危重症状出现距起病时间先兆危重症状出现距起病时间12h-5d12h-5d（平均（平均2.1d2.1d）注：注：20082008年阜阳病例数据年阜阳病例数据19重症病例主要死因n神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。n呼吸循环系统：全部累及。n主要死因依次为：主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。n平均死亡年龄为1.5岁。20 重症病例年龄组分布 21重症病例早期识别!具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查
11、，有针对性地做好救治工作。持续高热不退。精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循环不良。高血压。外周血白细胞计数明显增高。高血糖。22处置流程v临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。v普通病例可门诊治疗门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。v重型病例应住院治疗住院治疗。v危重型病例及时收入PICU救治救治。v收治医院应具备相应的处置能力具备相应的处置能力！23实验室检查 血细胞分析：一般病例白细胞计数正常，重症 病例白细胞计数可明显升高。生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB 升高，重症病例血糖可升高。脑脊液检查：外观清亮
12、，压力增高，白细胞增多（危重病例 多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻 度增多，糖和氯化物正常。病原学检查：特异性核酸阳性或分离到病毒。血清学检查：特异性抗体检测阳性。24物理学检查v 胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进 展为双侧大片阴影。v 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。v 脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可 出现棘（尖）慢波。v 心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过 缓，ST-T改变。25诊 断v 临床诊断 在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多 见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发 热26诊断分型 普通病例
13、：门诊治疗，居家观察 重症病例（重型）：神经系统受累表现。住 院隔离治疗 重症病例（危重型）：儿童重症医学科或 PICU27 诊 断v 确定诊断：临床诊断基础上，具有下列之一 者即可诊断 肠道病毒（COxA16、EV71等）特异性核酸检 测阳性。分离出病毒。血清IgM抗体检测阳性。血清IgG抗体由阴性转为阳性或4倍以上增高。28鉴别诊断v其他儿童发疹性疾病与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。29鉴别诊断v脊髓灰质炎重症
14、手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。v肺炎重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。30治疗原则治疗原则v目前无特异性治疗方法，以支持疗法为主，绝大多数患者可自愈。目前尚无特异性的疫苗。3031治疗（普通病例）v重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有
15、无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。v一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。v对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合治疗。v做好患儿家长告知工作。32 EV71型感染重症病例临床救治型感染重症病例临床救治 专家共识（专家共识（2011版）版）3233重症病例诊治的关键点v及早发现危重症的早期症候！及早发现危重症的早期症候！认真的观察病情变化极为重要。v高水平的救治条件与手段高水平的救治条件与手段!34临床分期临床分期 !v第1期：手足口出疹期v第2期：神经系统受累期v第3期：心肺功能衰竭前期v第4期：心肺功能衰竭期v第5期：恢复期3435第第1 1期（手
16、足口出疹期）诊疗：期（手足口出疹期）诊疗：v主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。v无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。的早期表现，应当立即就诊。36第第2 2期（神经系统受累期）诊疗：期（神经系统受累期）诊疗：v少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病
17、程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。痊愈。37第第2 2期（神经系统受累期）诊疗期（神经系统受累期）诊疗：v第第2期治疗方案：期治疗方案：v脱水利尿剂降低颅内高压脱水利尿剂降低颅内高压+应用丙种球蛋白（丙种应用丙种球蛋白（丙种球蛋白球蛋白1.0 g/（kgd）连续应用）连续应用2天）天）38第第2 2期（神经系统受
18、累期）诊疗：期（神经系统受累期）诊疗：v脱水药物应用：脱水药物应用：v应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：括：v1.高渗脱水剂：（高渗脱水剂：（1）20甘露醇甘露醇0.5-1.0g/（kg次），次），q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射快速静脉注
19、射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维后即可发挥脱水作用，作用可维持持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg次），次），2-4h一次。（一次。（2）10甘油果糖甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），次），q4-8h，快速静脉滴，快速静脉滴注，注射注，注射10-30min后开始利尿，后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。使用一次。v2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速
20、尿1-2mg/kg，进行评估后再确，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。v3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：半衰期长，作用时间较长。用法：0.4 g/（Kg次），常与利尿剂合用。次），常与利尿剂合用。39第第3 3期（心肺功能衰竭前期）诊疗：期（心肺功能衰竭前期）诊疗：v多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病
21、机制之一。本期病本期病例表现例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。是降低病死率的关键。40第第3 3期（心肺功能衰竭前期）诊疗：期（心肺功能衰竭前期）诊疗：v第第3 3期治疗方案：期治疗方案：v收收ICUICU治疗；脱水利尿剂降低颅内高压治疗；脱水利尿剂降低颅内高压+丙种球蛋白丙种球蛋白+血管活性药物血管活性药物+氧疗氧疗+呼吸支持呼吸支持+糖皮质激素，不建糖皮质激素
22、，不建议预防性应用抗菌药物。议预防性应用抗菌药物。41v血管活性药物使用血管活性药物使用:阻断交感神经兴奋性，应用血管活性药物。此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75g/kg，维持量 0.25-0.75g/（kgmin），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普钠0.5-5g/（kgmin），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。42v糖皮质激素应用：糖皮质激素应用：v可选用甲基泼尼松龙1-2mg/
23、（kgd），氢化可的松3-5mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。病情稳定后，尽早停用。是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。43第第4 4期（心肺功能衰竭期）诊疗：期（心肺功能衰竭期）诊疗：v病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。v亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。v此期病例属于手足口病重症病例危重
24、型，病死率较此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。高。44v第第4 4期治疗方案：期治疗方案：v在第3期治疗基础上（收ICU治疗；脱水利尿剂降低颅内高压+丙种球蛋白+血管活性药物+氧疗+呼吸支持+糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。）+及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿 和 肺 出 血 病 例，应 适 当 增 加 呼 气 末 正 压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。45v如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性
25、肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15g/kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g/kgmin）、肾上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲肾上腺素（0.05-2g/kgmin）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。v以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24g/kg负荷剂量静注，而后以0.1g/kgmin维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20g/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。46v机械通气应用机械通气应用:v1 1机械通气时机机械通气时机:v早期气管插管应用机械通气，尤其是早期气管插管应用机械通气，尤其是PEEPPEEP对减少肺部渗出、
26、对减少肺部渗出、阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常阻止肺水肿及肺出血发展、改善通气和提高血氧饱和度非常关键。关键。机械通气指征为：（1）呼吸急促、减慢或节律改变；（2）气道分泌物呈淡红色或血性；（3）短期内肺部出现湿性啰音；（4）胸部X线检查提示肺部渗出性病变；（5）脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）明显下降；（6）频繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色苍白、紫绀；血压下降。v2 2机械通气模式机械通气模式:v常用压力控制通气常用压力控制通气，也可选用其他模式。有气漏或顽固性低氧血症者可使用高频振荡通气。47v3 3机械通气参数调节机械通气参数调节v（1）目标：
27、维持PaO2在60-80mmHg以上，二氧 化碳分压（PaCO2）在35-45 mmHg，控制 肺水肿和肺出血。v（2）有肺水肿或肺出血者，建议呼吸机初调参数 吸入氧浓度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O （含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量6-8 ml/kg。呼吸机参数可根据病 情变化及时调高与降低，若肺出血未控制或 血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一 般不超过20cmH2O，注意同时调节PIP，确 保潮气量稳定。v（3）仅有中枢性呼吸衰竭者，吸入氧浓度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP
28、4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg。v（4）呼吸道管理：避免频繁、长时间吸痰造成气 道压力降低，且要保持气道通畅，防止血凝 块堵塞气管导管。v此外，适当给予镇静、镇痛药，常用药物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kgh），芬太尼1-4g/（kgh）；预防呼吸机相关性肺炎及呼吸机相关性肺损伤。4849v4撤机指征撤机指征:v（1）自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好；v（2）氧合指数（OI=PaO2/FiO2100）300mmHg，胸片好转；v（3）意识状态好转；v（4）循环稳定；v（5）无其他威胁生命的并发症。50v体外膜氧合（体外膜氧合（extracorporeal
29、membrane oxygenation，ECMO）应用）应用:v虽然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治疗EV71感染重症病例的经验很少。v当EV71感染重症病例经机械通气、血管活性药物和液体疗法等治疗无好转，可考虑应用ECMO。而脑功能衰竭患者不宜应用ECMO。51第第5 5期（恢复期）诊疗：期（恢复期）诊疗：v体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。52v第第5 5期治疗方案：期治疗方案：v给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。中医药治疗v普通病例
30、v肺脾湿热证v主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。v中成药：蓝芩口服液蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液抗病毒口服液等。v湿热郁蒸证v主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。v中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。丹参注射液等。53中医药治疗v重型病例v毒热动风证v主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。v中成药：安宫
31、牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。54中医药治疗v危重型病例v心阳式微 肺气欲脱证v主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。v中成药：参麦注射液、参附注射液参麦注射液、参附注射液等。55中医药治疗v危重型病例v心阳式微 肺气欲脱证v主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。v中成药：参麦注射液、参附注射
32、液参麦注射液、参附注射液等。56中医药治疗v针灸按摩v手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。v外治法v口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，等，1日日23次。次。57总结：总结：降低病死率的主要手段降低病死率的主要手段59一、及时准确地甄别确认第时准确地甄别确认第2 2期、第期、第3 3期期v下列指标提示可能发展可能发展为重症病例危重型：1、持续高热：体温39C，常规退热效果不佳。2、神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进；3、呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若
33、安静状态下呼吸频率30-40 次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。4、循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次 /分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。5、外周血WBC计数升高:外周血 WBC超过15109/L，除外其他感染因素。6、血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。5960二、及时准确地治疗第时准确地治疗第2 2、第、第3 3期患儿期患儿vEV71感染重症病例从第2期发展到第3期，多在1 1天天以内，偶尔在2天或以上。v从第3期发展到第4期有时仅为数小时数小时。v交感神经兴奋期特征性变化“两高两高”，“两快两快”v“两高
34、两高”就是血压高，血糖高v“两快两快”就是心率快，呼吸快。v这是重症出现肺水肿的信号，不及时处理可能很快出现肺水肿、肺出血。（交感神经兴奋期是手足口病走向死亡和生存（交感神经兴奋期是手足口病走向死亡和生存的分水岭！）的分水岭！）60三、及早机械通气治疗三、及早机械通气治疗早上机：将机械通气作为危重症治疗技术，而早上机：将机械通气作为危重症治疗技术，而 不仅仅是抢救的手段！不仅仅是抢救的手段！1、呼吸节律改变2、安静时与体温无关的呼吸频率增快或呼吸困难3、频繁抽搐、昏迷4、短期内肺部出现湿罗音5、胸片肺部有间质性肺水肿6、四肢末梢湿冷、苍白或紫绀，毛细血管充盈时间 延长62四、影响手足口病救治成功的因素四、影响手足口病救治成功的因素l未早期就诊及早期诊断l未早期发现重症l重症救治三项关键措施不到位重症救治三项关键措施不到位：甘露醇用量及频率不够；丙球用量过少；激素用量不够l上机时间过晚上机时间过晚：上呼吸机时已肺出血、休克l呼吸机参数不当：呼吸机参数不当：如PEEP过小不能有效阻止肺渗出及出血v对医务人员进行专业培训vPICU 的建立与完善62
