1、 第二十一章原发性肝癌病人的护理第二十一章原发性肝癌病人的护理概念：概念：指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，为我国常见恶性肿瘤之一。见恶性肿瘤之一。学习目标学习目标1.1.掌握原发性肝癌病人的护理措施。掌握原发性肝癌病人的护理措施。2.2.熟悉原发性肝癌的症状、体征、辅助检查和熟悉原发性肝癌的症状、体征、辅助检查和治疗原则。治疗原则。3.3.了解原发性肝癌的病因和病理生理。了解原发性肝癌的病因和病理生理。4.4.熟练掌握原发性肝癌病人的护理评估方法，熟练掌握原发性肝癌病人的护理评估方法，能对原发性肝癌病人实施整体护理。能对原发性肝癌病人实施整体护理
2、。流行病学流行病学 死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位 胃癌食管癌胃癌食管癌肝癌。肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，万死于肝癌，我国约有我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，高发于东南沿海地区。高发于东南沿海地区。男女之比为男女之比为25：1。发病年龄：可发于任何年龄，以发病年龄：可发于任何年龄，以4050岁为最多。岁为最多。病因及发病机制病因及发病机制原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与原发性肝癌的病因与发病机制尚未完全肯定。发病可能与多种
3、因素的综合作用有关。多种因素的综合作用有关。1.病毒性肝炎病毒性肝炎 在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。在我国，慢性病毒性肝炎是原发性肝癌的主要病因。原发性肝癌患者中约原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎史。有慢性肝炎史。乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促癌因素。乙型和丙型肝炎病毒均为肝癌发生的促癌因素。病因及发病机制病因及发病机制2.肝硬化：肝硬化：原发性肝癌合并肝硬化者占原发性肝癌合并肝硬化者占5090，多数为乙型或丙，多数为乙型或丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。在欧美，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
4、3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素：被黄曲霉菌（黄曲霉素被黄曲霉菌（黄曲霉素B1（AFB1）污染产）污染产生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在粮油、食品受生的霉玉米和霉花生等能致肝癌，在粮油、食品受AFB1污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示污染严重的地区，肝癌发病率也较高，提示AFB1可能是可能是某些地区肝癌高发的因素。某些地区肝癌高发的因素。4.其他因素：其他因素：饮用水污染、遗传、酒精中毒、寄生虫等。饮用水污染、遗传、酒精中毒、寄生虫等。病理生理病理生理（一）（一）大体病理类型大体病理类型（1）结节型：）结节型：多见，多伴有肝硬化，恶性程度高，预后多见，多伴有肝硬化，恶性程度高，预后较差。较差。（
5、2 2）巨块型）巨块型 ：常为单发，直径较大常有假被膜，易出血、常为单发，直径较大常有假被膜，易出血、坏死；肝硬化程度较轻，手术切除率高，预后较好。坏死；肝硬化程度较轻，手术切除率高，预后较好。（3 3）弥漫型：）弥漫型：少见，常伴有肝硬化，病情发展迅速，预少见，常伴有肝硬化，病情发展迅速，预后极差。后极差。病理生理病理生理（二）肿瘤直径大小（二）肿瘤直径大小（1 1）微小肝癌（）微小肝癌（2cm2cm）（2 2）小肝癌（）小肝癌（2cm,5cm)2cm,5cm)（3 3）大肝癌（）大肝癌（5cm,10cm 5cm,10cm）（4 4）巨大肝癌（）巨大肝癌（10cm10cm）（三）组织学类型（
6、三）组织学类型（1 1）肝细胞癌（占）肝细胞癌（占91.%91.%）（2 2）肝内胆管细胞癌）肝内胆管细胞癌（3 3）混合型肝癌）混合型肝癌病理生理病理生理（四）转移途径（四）转移途径1.1.直接蔓延：直接蔓延：2.2.血行转移：血行转移：门静脉系统内血行转移是最常见的途径，多门静脉系统内血行转移是最常见的途径，多为肝内转移；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。为肝内转移；肝外血行转移常见于肺，其次为骨、脑等。3.3.淋巴转移淋巴转移4.4.种植转移种植转移 护理评估护理评估【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史一般资料：饮食和生活习惯，有无进食被黄曲霉素污染一般资料：饮食和生活习惯，有无
7、进食被黄曲霉素污染的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史。的食物史，有无亚硝胺类等致癌物接触史。家族史：有无肝癌或其他肿瘤病人。家族史：有无肝癌或其他肿瘤病人。既往史：既往史：有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史有无肝炎、肝硬化、其他部位肿瘤史输血史输血史【护理护理评估评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）症状）症状 肝区疼痛肝区疼痛：最主要，半数病人首发症状最主要，半数病人首发症状，多为持续性钝，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重；累及膈肌可致右；累及膈肌可致右肩放射痛；癌结节破裂时，引起大出血，表现为突发性肩放射痛；癌结节破裂时，引起大出血，表现为突发
8、性右上腹剧痛，腹膜刺激征等，如出血量大，则引起昏厥右上腹剧痛，腹膜刺激征等，如出血量大，则引起昏厥和休克。和休克。消化道症状：食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹消化道症状：食欲减退、腹胀，也可有恶心、呕吐、腹泻等。泻等。【护理护理评估评估】全身症状：乏力、进行全身症状：乏力、进行性消瘦、发热、营养不良，性消瘦、发热、营养不良，晚期病人呈恶病质等。晚期病人呈恶病质等。伴癌综合征伴癌综合征 ：自发性低：自发性低血糖、红细胞增多症、高血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂等血钙、高血脂等【护理护理评估评估】转移灶症状：转移灶症状：转移至转移至肺、胸膜肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水，可引起胸痛、咯
9、血和血性胸水 骨骼和脊柱骨骼和脊柱转移，可引起局部压痛或神经受压症状转移，可引起局部压痛或神经受压症状 颅内颅内转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损转移可出现头痛、呕吐、颅内压增高及脑局灶性损害的症状害的症状【护理护理评估评估】（2 2）体征）体征肝大与肿块：肝大与肿块：中、晚期常见体征，肝呈进行性肿大，质中、晚期常见体征，肝呈进行性肿大，质地较硬地较硬，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，有，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，有压痛。压痛。黄疸与腹水：晚期出现，胆道梗阻所致。黄疸与腹水：晚期出现，胆道梗阻所致。肝硬化征象：肝硬化征象：肝功能减退的表现。肝功能减退的表现。门静脉高
10、压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）门静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环）如腹水则如腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液多为难治性、血性腹水、漏出液【护理护理评估评估】（3 3）并发症：）并发症：肝性脑病肝性脑病：是肝癌终末期的并发症，约：是肝癌终末期的并发症，约1/3的病人因此死的病人因此死亡。亡。上消化道出血上消化道出血：约占肝癌死亡原因的：约占肝癌死亡原因的15%，原因有血管，原因有血管破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝破裂（食道胃底静脉曲张破裂）；胃肠道黏膜糜烂；凝血功能障碍。血功能障碍。肝癌结节破裂出血肝癌结节破裂出血：约：约10%的肝癌病人因癌结节破裂致的肝癌病人因癌结节
11、破裂致死。死。继发感染继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等：如肺炎、败血症、肠道感染等【护理护理评估评估】3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）实验室检查）实验室检查甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFP）：肝癌血清标志物肝癌血清标志物，是诊断肝细胞癌，是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一最特异性的标志物，是早期诊断肝癌的重要方法之一 可可用于用于普查普查；AFPAFP持续阳性或定量持续阳性或定量400ug400ugL L，排除妊娠、，排除妊娠、活动性肝病等，应高度怀疑肝细胞肝癌。活动性肝病等，应高度怀疑肝细胞肝癌。血血清酶测定清酶测定：辅助指标。：辅助指标。【护理护理评估评估】（
12、2 2）影像学检查：）影像学检查：B B超检查超检查：诊断肝癌的：诊断肝癌的首选首选检查方法，检查方法，适用于普查适用于普查 可显示直径为可显示直径为1-3cm1-3cm左右的肿瘤左右的肿瘤 有助于引导肝穿刺活检有助于引导肝穿刺活检 结合结合AFPAFP检测，已广泛用于肝癌普查检测，已广泛用于肝癌普查【护理护理评估评估】CTCT和和MRIMRI检查：检查：可显示直径为可显示直径为1cm1cm左右的肿瘤，阳性率在左右的肿瘤，阳性率在90%90%以上。以上。结合肝动脉造影对结合肝动脉造影对1cm1cm以下肿瘤的检出率可达以下肿瘤的检出率可达80%80%以上，以上，因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最
13、佳方法。因此是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。X X线检查：一般不作为肝癌的诊断依据。线检查：一般不作为肝癌的诊断依据。放射性核素肝扫描放射性核素肝扫描选择性腹腔动脉或肝动脉造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影【护理护理评估评估】（3 3）介入治疗）介入治疗1.1.肝穿刺活检肝穿刺活检：有一定的局限性和危险性有一定的局限性和危险性 阳性者可确诊阳性者可确诊 超声或超声或CTCT引导引导,细针穿刺癌细针穿刺癌 结节比盲目穿刺提高了安全结节比盲目穿刺提高了安全 性和准确性。性和准确性。2.2.腹腔镜探查腹腔镜探查【护理护理评估评估】4.4.心理心理-社会状况：社会状况：u焦虑、恐惧、抑郁焦虑、恐惧、
14、抑郁u晚期悲观、绝望晚期悲观、绝望u自杀倾向自杀倾向【处理原则处理原则】治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。治疗的关键在于早期诊断、早期治疗。1.1.手术治疗：手术治疗：目前根治原发性肝癌的目前根治原发性肝癌的最好方法。最好方法。肝切除术肝切除术肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻等肝动脉结扎，肝动脉栓塞，冷冻等肝移植肝移植2.2.非手术治疗非手术治疗u肝动脉化疗栓塞治疗首选。肝动脉化疗栓塞治疗首选。u放射治疗、化疗、中医中药、生物治疗、基因治疗放射治疗、化疗、中医中药、生物治疗、基因治疗常见护理诊断常见护理诊断常常 见见 护护 理理 诊诊 断断1.1.恐惧恐惧：与担忧疾病预后和生存期有关。：与担忧疾病
15、预后和生存期有关。2.2.疼痛疼痛：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加，或化疗、放疗：与肿瘤生长导致肝包膜张力增加，或化疗、放疗后不适，手术有关。后不适，手术有关。3.3.营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与食欲减退、腹泻及肿瘤与食欲减退、腹泻及肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。导致的代谢异常和消耗有关。4.4.潜在并发症潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、：肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、感染等。感染等。护护 理理 措措 施施护护 理理 措措 施施（一）术前护理：（一）术前护理：1.1.改善营养状况：改善营养状况：u鼓励病人进食，增加病人食欲；鼓励病人进食，增加病人
16、食欲；u高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食；u疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食；疼痛剧烈时暂停进食，待疼痛减轻再进食；u恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次；恶心、呕吐时，于服用止吐剂后进少量食物，增加餐次；u有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入；有肝性脑病倾向时，减少蛋白质摄入；u晚期病人，遵医嘱静脉补充营养。晚期病人，遵医嘱静脉补充营养。护护 理理 措措 施施2.2.疼痛的护理：遵医嘱予以止痛剂或采用镇痛治疗。疼痛的护理：遵医嘱予以止痛剂或采用镇痛治疗。3.3.预防肿瘤破裂出血：预防肿瘤破裂出血：避免诱因：剧烈咳嗽、用力排便等避免诱因：剧烈咳
17、嗽、用力排便等改善凝血功能：术前改善凝血功能：术前3 3天补充维生素天补充维生素K K密切观察腹部情况：突发腹痛加重，伴有腹膜刺激征密切观察腹部情况：突发腹痛加重，伴有腹膜刺激征积极做好术前准备积极做好术前准备晚期采用补液、输血、应用止血剂晚期采用补液、输血、应用止血剂护护 理理 措措 施施4.4.心理护理：心理护理：p充分认识病人的心理充分认识病人的心理-社会反应：给予正确的心理疏导，社会反应：给予正确的心理疏导，使病人尽快接受疾病诊断事实，并配合治疗与护理。使病人尽快接受疾病诊断事实，并配合治疗与护理。p建立良好的护患关系：多与病人交谈，深入了解病人内建立良好的护患关系：多与病人交谈，深入
18、了解病人内心活动，鼓励其说出内心感受，给予适当的解释。心活动，鼓励其说出内心感受，给予适当的解释。p减轻病人的恐惧减轻病人的恐惧p临终护理：安慰和关心家属；在有限时间内，多给病人临终护理：安慰和关心家属；在有限时间内，多给病人亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。亲情、温情，使病人积极配合治疗和护理。护护 理理 措措 施施（二）术后护理：（二）术后护理：1.1.一般护理：一般护理：不鼓励早期活动，防术后肝断面出血不鼓励早期活动，防术后肝断面出血 术后术后24h24h内平卧休息，避免剧烈咳嗽内平卧休息，避免剧烈咳嗽 半肝切除者，间歇给氧半肝切除者，间歇给氧3-43-4天天2.2.病情观察：重要脏
19、器功能变化、生命体征、血清学指标病情观察：重要脏器功能变化、生命体征、血清学指标的变化。的变化。护护 理理 措措 施施3.3.维持体液平衡：维持体液平衡：u静脉补充水、电解质静脉补充水、电解质u腹水者，严格控制水和钠盐的摄入腹水者，严格控制水和钠盐的摄入u记录记录24h24h出入水量，每天测体重及腹围并记录出入水量，每天测体重及腹围并记录u检测电解质检测电解质护护 理理 措措 施施4.4.引流管的护理：引流管的护理：妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流通畅严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶严格遵守无菌原则，每日更换引流瓶准确记录引流液的量、色、质准
20、确记录引流液的量、色、质引流液为血性且持续增加，警惕腹腔内出血；引流液含引流液为血性且持续增加，警惕腹腔内出血；引流液含有胆汁，考虑胆瘘有胆汁，考虑胆瘘5.5.合理应用抗生素预防感染合理应用抗生素预防感染护护 理理 措措 施施6.6.肝性脑病的肝性脑病的预防预防和护理：和护理：l避免诱发因素：避免诱发因素：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药及手术麻醉剂、镇静催眠药及手术等。等。l禁用肥皂水灌肠禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道，可用生理盐水或弱酸性溶液，使肠道pHpH值保持值保持酸性。酸性。l口服新霉素，抑制肠道
21、细菌繁殖，减少氨的产生口服新霉素，抑制肠道细菌繁殖，减少氨的产生l使用降血氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠使用降血氨药物谷氨酸钾或谷氨酸钠l给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链芳香族氨基酸比给予富含支链氨基酸的制剂或溶液，纠正支链芳香族氨基酸比例失调。例失调。l肝性脑病者肝性脑病者限制蛋白质摄入限制蛋白质摄入减少血氨来源减少血氨来源l便秘可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出便秘可口服乳果糖，促进肠道内氨的排出护护 理理 措措 施施（三）肝动脉插管化疗病人的护理：（三）肝动脉插管化疗病人的护理：1.1.插管前：解释目的及注意事项。插管前：解释目的及注意事项。2.2.导管的护理：导管的护理：u妥善固定和维
22、护导管妥善固定和维护导管u严格遵守无菌原则严格遵守无菌原则u防导管堵塞防导管堵塞u密切观察生命体征和腹部体征密切观察生命体征和腹部体征3.3.拔管后：加压压迫穿刺点拔管后：加压压迫穿刺点15min15min并卧床休息并卧床休息24h24h，防局部，防局部血肿血肿导管导管股动脉股动脉腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌导管导管腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌股动脉股动脉导管导管腹主动脉腹主动脉腹腔干腹腔干肝癌肝癌TACETACE示意图示意图护护 理理 措措 施施（四）健康指导：（四）健康指导：积极治疗肝炎、肝硬化；积极治疗肝炎、肝硬化；有肝硬化病史者定期行有肝硬化病史者定期行AFPAFP监测
23、、监测、B B超；超；不吃发霉粮食和食品，戒烟酒；不吃发霉粮食和食品，戒烟酒；保护水源，防止污染；保护水源，防止污染；肝切除术后加强护肝，定期复查肝切除术后加强护肝，定期复查FPFP、B B超；超；按医嘱服药，忌服损肝药物。按医嘱服药，忌服损肝药物。课堂小结课堂小结1.1.原发性肝癌原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，为我国常见恶性肿瘤之一。国常见恶性肿瘤之一。2.2.发病可能与多种因素的综合作用有关，如发病可能与多种因素的综合作用有关，如病毒性肝炎、病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素污染肝硬化、黄曲霉毒素污染等。等。3.3.原发性肝癌转移途径：原发性
24、肝癌转移途径：血行转移：血行转移：肝内血行转移最早，肝内血行转移最早，最常见；最常见；淋巴转移：淋巴转移：转移至肝门淋巴结最多见；转移至肝门淋巴结最多见；种植转种植转移：移：少见。少见。4.4.常见临床表现有肝区疼痛、消化道症状及进行性消瘦，常见临床表现有肝区疼痛、消化道症状及进行性消瘦，晚期呈恶病质；肝肿大是重要体征。晚期呈恶病质；肝肿大是重要体征。课堂小结课堂小结5.5.常见并发症：常见并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂肝性脑病、上消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。出血、继发感染。6.6.甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：）：是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是诊断肝细胞癌最特异性的标志物，是是早期早期诊断肝癌的重要方法之一诊断肝癌的重要方法之一 ，广泛用于肝癌的，广泛用于肝癌的普查普查。7.7.手术治疗：手术治疗：目前根治原发性肝癌的目前根治原发性肝癌的最好方法；最好方法；肝动脉化肝动脉化疗栓塞治疗：疗栓塞治疗：非手术治疗首选。非手术治疗首选。8.8.护理重点是肝性脑病的预防与护理。护理重点是肝性脑病的预防与护理。谢谢！谢谢！再见！再见！
