1、原发性肝癌原发性肝癌（Primary liver cancer)概述概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。概述概述 由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早生存至关重要，因此，十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血
2、清甲胎蛋白（要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声）和肝脏超声检查。检查。高危人群：对于高危人群：对于40岁男性或岁男性或50岁女性，岁女性，具有具有HBV和和/或或HCV感染，嗜酒、合并糖尿感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史。一般是每隔病以及有肝癌家族史。一般是每隔6个月进个月进行一次检查。行一次检查。概述概述有些欧美学者认为有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再指南已不再将将AFP作为筛查指标，但是我国的作为筛查指标，但是我国的HCC大多与大多与HBV感染相关，与西方国家感染相关，与西方国家
3、HCC致病因素不同致病因素不同（多为（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究结果和实际情况，对机研究结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查的常规监测筛查指标中继续保留指标中继续保留AFP。病因病因肝炎病毒：乙肝和肝炎病毒：乙肝和/或丙肝或丙肝 中国的乙肝病毒携带者，约中国的乙肝病毒携带者，约2亿。亿。黄曲霉素：黄曲霉毒素黄曲霉素：黄曲霉毒素B1长期酗酒长期酗酒饮水污染：蓝绿藻类毒素饮水污染：蓝绿藻类毒素其他：肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以其他：肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化及隐原性肝病或隐原性肝硬化病理学病理学病理形态分类病理
4、形态分类:巨块型：直径巨块型：直径5cm 结节型：直径结节型：直径5cm，单个或多个，单个或多个 弥漫型：结节小，弥漫分布弥漫型：结节小，弥漫分布现在新的分类现在新的分类:微小肝癌：直径微小肝癌：直径2cm 小肝癌：直径小肝癌：直径 2cm，5cm 大肝癌：直径大肝癌：直径 5cm，10cm 巨大肝癌：直径巨大肝癌：直径10cm 组织学分型：组织学分型：肝细胞癌（肝细胞癌（90%)胆管细胞癌胆管细胞癌 混合性癌混合性癌巨块型巨块型巨块型巨块型术后标本术后标本弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型结节型结节型结节型结节型术后标本术后标本肝癌的临床表现肝癌的临床表现1 症状症状肝区疼痛：右上腹疼痛最常见肝区疼痛
5、：右上腹疼痛最常见消化道症状：上腹饱胀、食欲减退、恶心、呕消化道症状：上腹饱胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等（无特异性）吐、腹泻等（无特异性）发热：癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关发热：癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关消瘦和乏力，少数晚期患者出现恶病质状况消瘦和乏力，少数晚期患者出现恶病质状况急腹症：肝包膜下癌结节破裂出血急腹症：肝包膜下癌结节破裂出血肝外转移灶症状：肺、胸膜、骨肝外转移灶症状：肺、胸膜、骨其他：下肢水肿、黄疸、出血倾向、上消化道其他：下肢水肿、黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病、肝肾功能障碍出血、肝性脑病、肝肾功能障碍伴癌综合征（伴癌综合征（paraneoplastic sy
6、ndrome）肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。候群。常见：自发性低血糖症、红细胞增多症。常见：自发性低血糖症、红细胞增多症。少见：高脂血症、高钙血症、性早熟、促少见：高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症。纤维蛋白原血症和类癌综合症。2 体格检查体格检查肝癌早期：多数患者没有明显的相关阳性体肝癌早期：多数患者没有明显的相关阳性体征，仅征，仅 少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、少数患者体
7、检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒（非特异性）。黄疸和皮肤瘙痒（非特异性）。中晚期肝癌：常见黄疸、肝脏肿大（质地硬，中晚期肝癌：常见黄疸、肝脏肿大（质地硬，表面不平，伴有或不伴结节，血管杂音）和表面不平，伴有或不伴结节，血管杂音）和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。张及脾脏肿大等。肝脏肿大肝脏肿大呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等
8、的触压痛。肝癌突出至右肋常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。血管杂音血管杂音由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的部位听诊到吹风样血
9、管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但对早期诊断意义不大。诊断价值，但对早期诊断意义不大。黄疸黄疸皮肤巩膜黄染，常在晚期出现，多是由于癌肿或皮肤巩膜黄染，常在晚期出现，多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致,亦可亦可因为肝细胞损害而引起。因为肝细胞损害而引起。门静脉高压征像门静脉高压征像肝癌患者多有肝硬化背景，常有门脉高压和脾脏肝癌患者多有肝硬化背景，常有门脉高压和脾脏肿大。肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起
10、；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。生长。浸润和转移浸润和转移肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移 血行转移：肺多见，也可转移至胸膜、血行转移：肺多见，也可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。肾上腺、肾脏及骨骼等部位。淋巴转移：肝门淋巴结多见，另外也可淋巴转移：肝门淋巴结多见，另外也可转移至脾、胰、腹主动脉旁淋巴结，偶可转移至脾、胰、腹主动脉旁淋巴结，偶可转移至锁骨上淋巴结。转移至锁骨上淋巴结。种植转移：少见，腹膜、胸腔、横膈种植转移：少见，腹膜、胸腔、横膈3 并发症并发症导致肝癌死亡的直接原因导致肝癌死亡的直接原因消化道出血消化道出血肝性肾病
11、肝性肾病肝性脑病（肝昏迷）肝性脑病（肝昏迷）肝癌结节破裂肝癌结节破裂肝功能衰竭肝功能衰竭感染感染肝癌的诊断和鉴别诊断肝癌的诊断和鉴别诊断诊断方法诊断方法影像学检查：影像学检查：B超、超、CT、MRI、选择性肝动脉造、选择性肝动脉造影（影（DSA）、）、PET-CT、ECT化验检查：化验检查：AFP、AFP异质体、肝功能异质体、肝功能病理学检查：病理学检查：B超导引下的穿刺活检超导引下的穿刺活检1 诊断诊断血清血清AFP400g/L 排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性排除妊娠，活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤和转移性肝癌，影像学检查提示肝癌特征肿瘤和转移性肝癌，影像学检查提示肝癌特征性占位性病变
12、。性占位性病变。AFP400/L 但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变，或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶变，或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、原、-谷氨酰转肽酶谷氨酰转肽酶II、AFP 异质体、岩藻异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。实特征性占位病变者。AFP的局限性的局限性约约3040%的原发性肝癌其的原发性肝癌其AFP阴性阴性活动性肝炎、肝硬化可有活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高升高胚胎生殖腺肿瘤，少数胃肠道肿瘤胚胎生殖腺肿瘤，少数胃肠道肿瘤AFP可升高可升高彩色超声
13、诊断彩色超声诊断肿瘤外周“声晕征”彩色超声诊断彩色超声诊断低回声及血流信号彩色超声诊断彩色超声诊断等回声及血流信号彩色超声诊断彩色超声诊断高回声及血流信号临床诊断标准临床诊断标准 在同时满足以下条件中的（在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（两项或者（1）+（2）b+（3）三项）三项 （1）具有肝硬化以及）具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染，的证据；感染，的证据；（2）典型的）典型的HCC影像特征，同期多排影像特征，同期多排CT扫描和扫描和/或动态对比增强或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，而静脉期
14、或延迟期快速洗脱。或延迟期快速洗脱。如果肝脏占位直径如果肝脏占位直径2cm，CT和和MRI两项影像学检查中有一项两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有肝癌的特征，即可诊断显示肝脏占位具有肝癌的特征，即可诊断HCC；如果肝脏占位直径为如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要，则需要CT和和MRI两项影像学检查两项影像学检查都显示肝脏占位具有肝癌特征，方可诊断都显示肝脏占位具有肝癌特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特，以加强诊断的特异性。异性。（3）血清）血清AFP400g/L持续持续1个月或个月或200g/L持续持续2个月，并能个月，并能排除其他原因引起的排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖
15、系胚胎源性肿瘤、升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。活动性肝病及继发性肝癌等。2 鉴别诊断鉴别诊断AFP阳性：阳性：慢性肝病：肝炎、肝硬化慢性肝病：肝炎、肝硬化 妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤 消化系统肿瘤消化系统肿瘤AFP阴性：阴性：良性疾病：肝局灶性结节增生，肝炎性假瘤良性疾病：肝局灶性结节增生，肝炎性假瘤 肝脏良性肿瘤：血管瘤，肝腺瘤，肝脓肿等肝脏良性肿瘤：血管瘤，肝腺瘤，肝脓肿等 恶性肿瘤恶性肿瘤：转移性癌，其它如肉瘤等较少：转移性癌，其它如肉瘤等较少临床分期临床分期I：无明确的肝癌症状与体征者无明确的肝癌症状与体征者II：介于介于I与与
16、III之间之间III（晚期）：有黄疸，腹水，恶病质晚期）：有黄疸，腹水，恶病质 或远处转移之一或远处转移之一肝癌的治疗肝癌的治疗1 手术治疗：首选手术治疗：首选2 肝动脉栓塞化疗（肝动脉栓塞化疗（TACE）适应症适应症 a.a.不能切除的（如肿瘤太大、多个结节、累及左右不能切除的（如肿瘤太大、多个结节、累及左右肝等）非晚期，肝功能尚好者。肝等）非晚期，肝功能尚好者。b.b.门静脉主干癌栓如肝功能好侧枝循环多仍可应用。门静脉主干癌栓如肝功能好侧枝循环多仍可应用。宜慎用。有争议。宜慎用。有争议。c.右叶肝癌疗效较好，左叶难以满意超选择插右叶肝癌疗效较好，左叶难以满意超选择插管。管。d.期，期，A期
17、和部分期和部分B期以及部分期以及部分A期，期，伴伴Child A或或Child B肝硬化者。肝硬化者。e.肝癌结节破裂内出血而估计不能或不易切除肝癌结节破裂内出血而估计不能或不易切除者，可有效控制出血。者，可有效控制出血。f.不易切除的小肝癌不易切除的小肝癌肝肾功能严重不全，有明显黄疸者属禁忌肝肾功能严重不全，有明显黄疸者属禁忌3 放射治疗：移动条放疗，局部放疗放射治疗：移动条放疗，局部放疗4 超声引导下瘤内注射：超声引导下瘤内注射：对单个小肝癌，文献报道生存率接近对单个小肝癌，文献报道生存率接近 手术。手术。I 3cm；II 多个，无法手术（多个，无法手术（5个，个，3cm）5 化疗：效果不
18、佳。近年来健择受到重视。化疗：效果不佳。近年来健择受到重视。局部化疗很少采用局部化疗很少采用 全身化疗全身化疗 6 其它治疗其它治疗 生物治疗生物治疗 肝癌的非切除手术：冷冻，激光，肝癌的非切除手术：冷冻，激光，微波，电化学，射频，超声刀。微波，电化学，射频，超声刀。中医中药中医中药7 综合与序贯治疗综合与序贯治疗综合治疗的模式：综合治疗的模式：I ：先局部治疗，然后手术先局部治疗，然后手术 II：先手术后补充其它治疗先手术后补充其它治疗 III：几种非手术方法的综合应用几种非手术方法的综合应用后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field
