1、职业卫生服务与健康促进第一节 职业卫生服务 o一、职业卫生服务概念o职业卫生服务(ccupational health service，OHS)是整个卫生服务体系的一部分，是世界卫生组织“人人享有卫生保健”全人类卫生服务目标在职业人群中的具体体现，它是以职业人群和工作环境为对象的一种特殊形式的卫生服务。二、职业卫生服务内容 o OHS的核心是针对性地和有效地解决工作所致的作业者健康问题，其内容一般包括：o工作环境监测o作业者健康监护o高危和易感人群的随访观察；o收集、发布、上报和传播有关职业危害的判别和评价资料o急救设备的配置和救援组织的建立；o职业病和工伤的抢救、治疗和康复服务；二、职业卫生
2、服务内容 o指导、合理选择个人防护用品；o改进或指导、监督改进工作场所的安全卫生措施，包括工程技术控制和安全卫生操作规程；o估测和评价因职业病和工伤造成的人力和经济损失，为调配劳动力资源提供依据；o编制职业卫生与安全所需经费预算，并向有关管理部门提供；(11)健康教育和健康促进；(12)初级卫生保健服务，如预防接种、公共卫生教育等。三、职业卫生服务模式o 由于经济发展程度、卫生服务体制、文化、政治经济制度的不同，各国、甚至同一国家的不同地区和企业间职业卫生服务模式也不同。国际上一般有：n独立职业卫生服务、n联合职业卫生服务、n职业卫生与一般卫生保健服务，包括私人卫生保健中心n社会卫生保健中心、
3、n国家卫生服务和社会保险机构)等模式1.独立职业卫生服务o一般见于大型企业或企业集团n优点是在企业内部能较全面地收集到作业场所职业卫生和安全资料，协调有效地控制和消除职业危害，及时对作业人员进行健康监护和必要的抢救、治疗和处理；n缺点是削弱了与外界卫生保健服务的联系，不利于服务水平的提高；卫生服务资源也不能得到有效利用，浪费较大；随着医疗卫生服务体制的改革，这种服务模式正在逐步减少2联合职业卫生服务o特点:无能力建立自己OHS机构的中小企业联合建立服务中心这类机构一般具有一定规模和质量，由包括各参加企业的顾主和工人代表在内的人员共同管理 o其优点是既减轻了中小企业自身设立OHS机构的负担，又使
4、他们能得到有效的服务；服务灵活多样，可针对各企业存在的特殊职业卫生问题有的放矢地进行服务；o缺点是OHS工作人员缺少与所负责工作场所和作业人员连续的日常接触，不能获得所有的职业卫生信息。2联合职业卫生服务3职业卫生与一般卫生保健结合模式o该模式充分利用各种社会卫生资源，使各种社会卫生保健机构承担起OHS任务，将OHS与一般卫生保健服务结合起来，建立综合性的卫生服务.o根据服务机构的不同，可分为如下几种：o (1)国家卫生服务；是一种以区域为基础的模式，其工作人员是由国家卫生服务机构聘用的，主要为大型工业企业和大人群服务，技术力量强，针对性强，如果管理良好，服务效果好o(2)社区卫生保健中心；由
5、社区卫生服务机构提供OHS，向位于社区的小型企业、或居住在社区的各种职业人员包括工人、白领阶层、提供OHS。o职业卫生服务与初级卫生保健相结合，是WHO倡导的OHS模式，以初级卫生保健为切人点，由区卫生服务中心提供初级卫生保健和职业卫生服务。o(3)社会保险机构：由社会保险机构提供OHS。企业、单位、自主经营者和农民向社会保险机构交纳经费，社会保险机构再向其委托的服务机构支付费用，后者向交纳经费的单位人群提供OHS。(4)私人卫生保健o由私人开业医生提供OHS，有些西方国家有经过良好训练的、甚至具有博士学位的职业卫生自由职业者，他们可提供良好的OHS。四、我国的职业卫生服务特点o我国传统的OH
6、S和管理模式，是计划经济时代的产物，表现为体制和机构上的监督管理和服务一体化，“以监督促进服务，以服务支持监督”.o随着我国经济体制改革的深化，产业结构的调整，科学技术的发展，我国的OHS和管理模式必须加以调整，主要体现在以下方面。o1完善职业卫生法律法规和管理体系 根据社会发展要求和社会主义市场经济特征，建立和完善职业卫生法律法规体系。o 2职业卫生服务与职业卫生监督分离 将职业卫生服务的职能赋与疾病预防控制和其他卫生服务机构，而由独立的综合性卫生监督机构行使职业卫生监督的职能。四、我国的职业卫生服务特点o 3以法律手段和经济杠杆推行和管理 OHS在中华人民共和国职业病防治法中明确7用人单位
7、、劳动者、OHS机构和政府监督执法部门在职业卫生监督、服务中的权利义务关系；健全职业卫生监督的支持系统，督促企业除参加社会医疗保险外，还要着重落实企业参加工伤保险，补充社会医疗保险的不足，确保职业病和工伤应有的医疗待遇。四、我国的职业卫生服务特点o 4调整OHS对象重点 由传统的工业生产和工人转向所有职业和职业人群，不仅要注意还存在的旧的职业危害因素，还要注意新产生的职业危害因素。o5.建立社会化OHS体系 走社区OHS与社区卫生保健服务相结合的道路，逐步形成有效、多部门参与、受服务对象欢迎的、规范化的社区职业卫生服务模式和网络。四、我国的职业卫生服务特点o6在OHS机构中建立资质认证制度，划
8、分不同等级，对不同等级的OHS机构界定不同的服务范围，减少无序和混乱，增强竞争性，提高整体服务水平；并建立职业卫生服务评价体系，考核职业卫生服务的覆盖程度和服务水平。o7根据不同层面、不同人群、不同需求，提供有针对性、个性化的OHS模式。四、我国的职业卫生服务特点o8建立新的职业危害因素评估体系，科学地对新的职业危害因素作出评价，应包括：卫生预评价、危害因素识别、监测、毒物登记、毒性鉴定、危险因素控制及易感者界定，有条件时应用生物标志技术和基因技术。四、我国的职业卫生服务特点o 9将OHS与健康教育和促进结合起来在进行职业卫生服务的同时，对职工进行健康教育和行为干预使职工能自觉地遵守职业安全卫
9、生操作规程，加强自我卫生防护，保持良好的作业与生活行为，保证身体健康。四、我国的职业卫生服务特点o10职业卫生服务研究 o我国虽然在职业卫生服务研究上起步较晚，但已形成明显规模,并趋向多方位；例如，职业人群卫生服务利用的影响因素，干预措施在卫生服务利用中的作 用，职工对企业卫生保健和医生的满意度，职业卫生服务的成本一效益，职业卫生服务的管理，社区和小工业职业卫生服务模式等。四、我国的职业卫生服务特点第二节 健康监护o 健康监护(health surveillance)o 是通过各种检查和分析，评价职业性有害因素对接触者健康影响及其程度，掌握职工健康况，及时发现健康损害征象，以便采取相应的预防措
10、施防止有害因素所致疾患的发生和发展。属于第二级预防范畴。o职业健康监护是对职业人群的健康状况进行各种检查，了解并掌握人群健康状况，早期发现工人健康损害征象的一种健康监控方法和过程。一、医学监护o职业健康检查的结果应当客观、真实，体检机构对健康检查结果承担责任。职业健康检查包括上岗前、在岗期间(定期)、高岗时和应急的健康检查。(一)就业前健康检查 就业前健康检查(preemployment heahcy examination)是指用人单位对准备从事某种作业人员在参加工作以前进行的健康检查目的在于掌握其就业前的健康状况及有关健康基础资料和发现职业禁忌证。（二）定期健康检查(periodical
11、health examination)o定期健康检查是指用人单位按一定时间间隔对已从事某种作业的工人的健康状况进行检的早期损害或可疑征象，为生产环境的防护措施效果评价提供资料定期健康检查的时间间隔可根据有害因素的性质和危害程度，工人的接触方式、接触水平以及生产环境是否存在其他有害因素而定。（三）离岗或转岗时体格检查o离岗或转岗时体格检查是指职工调离当前工作岗位时事些尹为当前工作岗位前所进行的检查，属于第二级预防，也是健康监护的一个重要内容(四）职业病的健康筛检o职业病筛检是在接触职业性有害因素的人群中所进行的健康检查，可以是全面普查，也可以在一定范围内进行。健康筛检属于第二级预防措施之一，它是
12、指应用医学检查及医学实验对群体进行筛选性医学检查，目的是早期发现病人，早期采取干预措施或治疗措施；评价暴露控制措施和其他初级预防措施效果；根据毒理学和其他研究的结果，发现过去没有认识的可疑的健康危害 二、职业健康监护信息管理o职业健康监护工作要求对职业健康监护工作从组织实施、体检报告的形成以及筛检职业病患者等操作程序化、规范化和信息化，对所有资料均应进行信息化管理。（一）健康监护档案o职业健康监护档案包括生产环境监测和健康检查两方面资料。每一职工设立健康监护卡，卡中记录项目包括：职业史和病史。接触职业性有害因素名称及水平，家族史(尤其应注意遗传性疾病史)，基础健康资料，监护项目及其它如生活方式
13、、生活水平和日常嗜好等信息。(二）健康状况分析o评价方法分为个体评价和群体评价。个体评价主要反映个体接触量及其对健康的影响，群体评价包括作业环境中有害因素的强度范围、接触水平与机体的效应等。在分析和评价时，涉及到的常用于反映职业性危害情况的指标有发病率、患病率等。o 1发病率(检出率、受检率)发病率是指一定时(年、季、月)内，特定人群中发生某种职业病新病例的频率。o 发病率（）=某个时期内新发病例数/该时期内平均工人数100(三)职业健康监护档案管理o职业健康监护工作过程中，要求有一支具有一定经验、精通本专业知识、熟悉相关学科知识的相对高学历组成的专业技术人员队伍。同时应由指定机构依照法规进行
14、专门监督、指导，并制定一套完整切实可行的管理模式。三、职工工伤与职业病致残程度鉴定 o(一)概述o职业性病损包括职业(occupational disease)和工伤(occupational injuries)。工伤是指职业人群在生产劳动过程中由于事故而引起的机体组织突然性意外损伤。因此应加强职业卫生，积极发展安全生产，认真贯彻执行预防为主的方针，避免工伤与职业病以保护劳动者的安全与健康。此外，必须实行职工工伤保险制度，用相应的法规来保障职工一旦在劳动过程中发生工伤和职业病时，获得医疗救治、经济补偿和职业康复的合法权益。o(二)功能能力评价的类型o根据评价的目的的不同，按其复杂程度、所需时间
15、等，国外将功能能力评价分为五种:o 损伤康复评价伤残等级评价工作适应性评价职业适应性评价工作能力评价三、职工工伤与职业病致残程度鉴定o通过不断努力实施劳动能力鉴定 的目标基本一致其鉴定标准分为：工作适应性评价(fitness for duty evaluation)即根据健康状况鉴定的结果，对被鉴定者劳动安排提出建议，使其获得符合其健康情况的工作安置。因工致残程度评价(jobrelated disability evaluation或disability compensation evaluation)是根据医学检查的结果，被鉴定者劳动能力的损失或致残程度做出鉴定，使其获得合理的残废赔偿待遇。
16、三、职工工伤与职业病致残程度鉴定（三)职业病与工伤致残程度的鉴定o1996年我国首次颁布了全国统一的职工工伤与职业病致残程度鉴定(Assessment and gradation of disability caused by workrelated injuries and occupational diseases)GBT161801996 (简称伤残标准)。规定鉴定的时间为有关授权机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后，在国家社会保险法规所规定的医疗期满时通过医学检查对伤残失能程度做出的判定结论。o伤残标准以器官缺损、功能障碍、对医疗与护理的依靠程度为主要依据，适当考虑一些特殊伤残
17、造成的心理障碍和生活质量的损失，进行综合评定。三、职工工伤与职业病致残程度鉴定鉴定步骤及晋级原则o (1)鉴定步骤：首先由被鉴定人所在单位出具工伤和或职业病的证明，由于工伤和职业病所致伤残的种类繁多错综复杂，必须依靠专科医生进行具体的医疗检查和残情评定若被鉴定人同时具有多项伤残(如骨折、烧伤或患有尘肺)时，可由专科医生完成单项伤残等级的鉴定，然后交当地劳动能力鉴定委员会进行综合评定。o(2)晋级原则：对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者，应先进行单项伤残程度鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多晋升一级。鉴定步骤及晋级原则 第三节 作业场所健康促进o世
18、界卫生组织将“健康”定义为o 健康不仅仅指没有疾病和虚弱，健康是人的生理、心理和社会适应的整体良好状态”；同时认为“健康是一种基本人权，达到尽可能高的健康水平，是全球范围的一项重要的社会发展目标”。而要达到“尽可能高的健康水平”就必须通过健康促进来实现。o作业场所健康促进是指从企业管理策略、支持性环境、职工参与、健康教育、卫生服务等方面，采取综合干预措施，以期改善作业条件、改变职工不健康生活方式、控制健摩危险因素、降低伤病及缺勤率，从而达到促进职工健康、提高职工生命质量和推动经济可持续发展的目的。作业场所健康促进意义o（一）作业场所健康促进是职业卫生的延伸与开拓o 1986年WHO在第一届世界
19、健康促进大会宣言中对“健康促进”的定义是“健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。o1997年WHO在雅加达召开的以“新世纪新角色，健康促进迈进21世纪”为主题的第二届世界健康促进大会上，提出健康促进作为公共卫生的主要组成部分，使卫生工作的重点从以疾病为中心转移到对健康的维护和改善。通过了“健康工作场所宣言”，强调“开展综合性的工作场所健康促进的重要性”，同时提出了4个互补原则：健康促进，职业卫生与安全，人力资源管理和可持续发展社会与环境。o我国健康教育和职业健康促进工作的开展是一个循序渐进的过程，其发展历程大致可分为卫生宣传、健康教育和健康促进三个阶段o与传统的健康教育比较，健
20、康促进强调主观参与和客观支持。根据渥太华宪章，健康促进是一个过程，它包括以下五方面：1制订支持健康的公共政策o健康不仅仅是医疗卫生部门的事，也是社会、经济、文化 和生态政策的重要组成部分。它要求社会各阶层、各部门遵循增强个体和群体健康的原则，在教育、城乡发展、初级卫生保健、环境保护、经济计划等部门通力协作，制订支持健康的公共政策。2创造支持性环境o支持性环境是指具体的环境和社会人文环境。社会人文环境包括政治、经济和文化等多种社会条件。3强化社区行动o强调健康促进是增强个体和社会群体对健康危险因素的警觉性，最大限度地提高控制危险因素潜力的过程。它需要多层面的社区参与，才能真正实现人人享有卫生保健
21、。4提高人人参与水平o让公众在态度、知识和技能上有能力参与解决个人和集体的健康问题，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法规。5调整卫生服务方向o根据WHO的健康定义，重新审视现行的卫生政策，使医疗卫生专业人员积极参与卫生事业的改革，坚持“预防为主”的方针，才能使医疗卫生服务真正具有公平性和可及性，才能符合“人人享有卫生保健”的目的。o作业场所健康促进的目标是创造卫生、安全、满意和高效的作业环境；保护充满活力的人力资源；促使社会经济可持续发展。o根据WHO和国际劳工组织(1LO)对职业卫生与安全工作提出的五项原则：健康保护与预防原则，即保护工人健康不受作业环境中有害因素的损害；o工作适应原则，
22、即作业及作业环境适合职工的作业能力；o健康促进原则，即优化职工的心理行为、生活及作业方式与社会适应状态；o治疗与康复原则，即减轻工伤、职业病及与工作有关疾病所致不良后果；o初级卫生保健原则，即就近为职工提供治疗与预防的一般卫生保障服务。这就体现了对职业人群的健康保护和实施健康促进的全面职业健康服务。（二）职业人群是健康促进的重点群体o1995年WH0提出了“人人享有职业卫生保健”的新战略，同时WHO将人类的生命分成了三个阶段：生命的准备阶段(0岁18岁)；生命的保护阶段(18岁60岁)；晚年生命阶段(60岁以上)。其中生命的保护阶段是最重要的，这一阶段是人类对整个社会最具创造力、参与生产劳动和
23、社会活动时间最长、精力最充沛的阶段，也是对社会贡献最大的生力军)o1职业人群更为突出的健康问题 职业人群约占世界人口的5060，而我国国有与非国有工业企业职工人数约为2亿，这一重要社会人群的文化技术素养，心理、生理健康素质、生活和行为方式等将极大地影响经济发展和社会进步。o2作业场所健康促进是“投入低、收效高”的活动 由于不良的生活方式(吸烟、酗酒 等)、职业性有害因素所导致的作业能力下降、作业寿命的缩短以及医疗费用的增加，影响 企业竞争的能力，制约了经济的可持续发展。二、职业卫生与安全o“安全第一，预防为主”是我国安全生产工作方针，职业卫生安全状况是国家经济发展和社会文明程度的标志，保障劳动
24、者在工作过程中的安全与健康是保持社会稳定和经济持续发展的重要条件。（一）职业卫生o 职业卫生应以促进和维护所有职业人群的最好体力脑力和社会福利为目的。在一定条件下，生产环境和劳动过程中可能存在的有害因素可导致职业性病损，去除病因或控制作用条件、提高管理者和作业者的防护意识，可收到预防职业性病损的效果。因此，职业健康促进必贯彻“预防为主”原则，重视职工的“知情权”和积极的参与。o1“三级预防与清洁生产 “三级预防”原则适用于任何疾病的控制，对于病因明确职业性病损尤为重要。o2“知情权”与危害对话 职业健康促进有两大要素即“参与”和“授权”，要能做到参与和授权最重要的体现就是对劳动条件诸方面存在的
25、危害因素要了如指掌，也就是说赋予职工“知情权”(right know)。(二)一般卫生o 1吸烟与职工健康 各种有害因素(职业性和非职业性)均对职业人群的健康有影响。o这种影响往往不是单纯的“相加作用”，而是“协同”或“相乘”作用。例如，吸烟是心血管疾病、呼吸道疾病和肺癌的危险因素，在职业人群中，吸烟不仅可使事故和因病伤缺勤率增高，而且与某些职业性有害因素有协同作用。o2节制饮酒 过量饮酒容易导致工伤和其他意外事故。据WHO资料报道在某些工业化 o国家，50车祸死亡、55谋杀、28婚姻暴力、40自杀、18烧伤及23跌伤事故与酗酒有关。o所以，无论从职业安全还是职业卫生考虑，节制饮酒教育，都应该
26、成为作业场所健康促进的重要内容。(二)一般卫生o3合理营养 合理营养对职工健康及劳动生产力起到十分重要的作用。o现已证明高盐饮食是某些疾病(如高血压、心脏病、肥胖症等)的危险因素，还应注意“低盐饮食”的健康促进教育。(二)一般卫生o4重视心理健康 对于心理健康(精神卫生)的组成与过程，人类有许多不同的概各 o而每个概念都与人的价值观有关，并非一个概念就可以包罗万象。因而，精神卫生可概括为状态、调整行为过程和结局三方面。(二)一般卫生o 状态：比如，在某一特定的社会文化环境下，个体精神与社会表现的总和，可代表正面情绪和情感(如愉快、满足与舒适)或负面的情绪和情感(如焦虑、抑郁与不满)。o 调整行
27、为过程；这是达到精神卫生的关键(比如，为独立而奋斗，以达到自主)。o 过程的结局：慢性异常改变来源于急性、高强度的紧张，造成精神衰竭及精神病、抑郁认知障碍和吸毒等行为改变。(二)一般卫生o（三）卫生宣传与健康教育 o 1健康教育 完整的职业人群的健康教育应该包括职业健康教育和一般健康教育。o 2职业安全教育 职工的安全教育对于保护职工安全、维护国家、集体和职工本人这三者的利益非常重要，安全教育主要有三级教育、特种作业和经常性教育等形式。(二)一般卫生(1)三级教育o是指对新参加工作的职工进行的人厂、进车间和岗位这三级教育。o教育内容有工段、班组安全生产概况，工作性质和职责范围，应知应会，岗位工
28、种的工作性质、机电设备的安全操作方法，各种安全防护设施的性能和作用，工作地点的环境卫生及尘源，毒源、危险机件，危险物的控制方法，个人防护用具的使用方法，以及发生事故时的紧急救灾措施和安全撤退路线。(2)特种作业教育o是指对接触危险性较大的特种作业人员，如电气、起重、焊接、司机、锅炉、压力容器等工种的工人所进行的专门安全技术知识培训。特种作业人员必须通过脱产或半脱产培训，并经过严格考试合格后，才能准许操作。(3)经常性教育o对职工应进行广泛的经常性安全教育，要在生产过程的自始至终坚持不断。一般的教育方法是班前布置、班中检查、班后总结，使安全教育制度化。重点设备或装置大修，应进行停车前、检修前和开
29、车前的专门安全教育。三、作业场所健康促进规划与评价o（一）基线调查 o 健康促进的基本出发点就是针对当前所存在的影响健康的行为危险因素，通过传播媒介的健康教育和干预措施来纠正不健康的行为，从而建立良好的生活习惯和作业方式，以促进自身和他人的健康。o（二)项目实施o 职业健康促进是多方面、多部门协作的综合项目。因此，需要各有关部门多方参与、各司其职、各尽职守、团结合作，才能完成好这一项目。以WHO西太区办事处与我国卫生部共同支持的“上海工厂健康促进示范项目”(1992年一1995年)为例进行介绍。三、作业场所健康促进规划与评价o1，领导者 职业健康促进能否完满实施，领导的政策导向和环境的支持是关
30、键。o2项目执行者 在此次职业健康促进项目实施试点过程中，由上海市健康教育研究所主持、指导下，规划的实施、实施过程的监测以及效果的评价等均应由执行者(医务、健康教育、人事及劳动保护等部门)认真参与及实施。通过流行病学调查，确定试点单位的目标人群、目标项目及干预内容。三、作业场所健康促进规划与评价o同时可让职工代表参与职业健康促进的设计、实施和管理的全过程，以便充分发挥职工的参与作用。o3职工 首先要让职工认识到职业健康促进的最大、最直接的受益者是他们自己，因此要增强其健康意识、提高参与素质。三、作业场所健康促进规划与评价o 4医务人员 企业医务人员是作业场所健康促进的主要实施者，他们应当树立预
31、防为主的思想，凋整好服务方向。坚持“预防为主”方针，把“职业卫生”、“健康促进”与日常的“初级卫生保健”三者紧密结合起来；三、作业场所健康促进规划与评价o(三)监测评价 o 作业场所健康促进通常以“项目”方式实施，实施过程一般为23年，因此应分阶段进行监测、评价，及时总结，反馈、不断修正、完善。监测和评价可分为三个阶段，即过程评价、近期或中期效果评价和远期或结局评价。三、作业场所健康促进规划与评价o1过程评价 分析项目实施活动的可行性和有效性，以了解项目进展并作必要修正和调控。o2近期与中期评价 近期评价着重评价影响行为的“三大因素是否有所改变。中期评价则是评价行为危险因素(如吸烟率是否有所降低)，常见病、多发病是否呈现控制趋势，作业环境是否有所改善等。三、作业场所健康促进规划与评价o3远期评价 作业场所健康促进的最终目的是行为、环境、服务和管理的全面改善，促进职工身心健康，推动经济发展和提高职业生活质量。因此，远期效果评价指标是发病率、工伤率、医疗卫生服务有效性与可及性，以及社会经济效益(如医疗费用支出等)。三、作业场所健康促进规划与评价
