1、1肌电图和脑干听觉诱发电位肌电图和脑干听觉诱发电位房县人民医院神经内科房县人民医院神经内科杨杨 松松2肌电图检查总论肌电图检查总论基本概念基本概念记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神记录肌肉安静和随意收缩状态下及周围神经受刺激时各种电生理特性的一门技术经受刺激时各种电生理特性的一门技术主要内容主要内容u狭义狭义EMG：常规：常规EMG或同心针或同心针EMGu广义广义EMG：NCV、RNS、MUNE、SFEMG等等3EMG检查的适应证检查的适应证前角细胞及其以下的病变前角细胞及其以下的病变(包括前角细胞、神经包括前角细胞、神经根、神经丛、周围神经、神经肌肉接头和肌肉根、神经丛、周围神经、神经肌肉
2、接头和肌肉)病变的诊断和鉴别诊断病变的诊断和鉴别诊断EMG检查的安全和注意事项检查的安全和注意事项l血小板低于血小板低于50000/mm3，或抗凝治疗时凝血酶原，或抗凝治疗时凝血酶原国际标准化比值为国际标准化比值为1.5一一2.0,需谨慎需谨慎l血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避血友病或其他遗传性凝血功能障碍疾病患者应避免进行肌电图检查免进行肌电图检查l对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行对于安装有心脏起搏器的患者，不应进行NCS4EMG检查的安全和注意事项检查的安全和注意事项l体体 内内 植植 入入了心律转复设备或除颤器时，需谨慎了心律转复设备或除颤器时，需谨慎lHlV和乙型肝炎病毒
3、感染患者，建议使用一次性和乙型肝炎病毒感染患者，建议使用一次性针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒针电极，或对非一次性电极要按要求进行消毒l疑诊疑诊CJD的患者，应使用一次性电极，检查结束的患者，应使用一次性电极，检查结束后所有与血液接触过的物品均要妥善处后所有与血液接触过的物品均要妥善处5检查结果正常的判断检查结果正常的判断l无神经肌肉疾病无神经肌肉疾病l疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比疾病较轻，尚处于正常范围内，需自身前后对比l测定项目选择不妥或病变较复杂测定项目选择不妥或病变较复杂l明确的神经、肌肉疾病，明确的神经、肌肉疾病，但处于急性期、早期或但处于急性期、早期或稳定期稳
4、定期，特别是神经再生等代偿功能较好时，检，特别是神经再生等代偿功能较好时，检查可能无法发现异常查可能无法发现异常6检查结果异常的判断检查结果异常的判断l技术测定因素技术测定因素l检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状检测出的病变能够完全解释患者目前的临床症状l不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病不能解释临床症状，仅为伴随症状，或仅为疾病的一部分的一部分l测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，测定结果复杂，可能为两种或几种情况合并存在，需要综合分析需要综合分析7第一节第一节 同心圆针肌电图同心圆针肌电图89EMG检查步骤和检测指标检查步骤和检测指标1肌肉安静状态肌肉安静状态下：自
5、发电位下：自发电位（终板电位（终板电位 和终板噪音）和终板噪音）23肌肉轻度自肌肉轻度自主收缩时主收缩时MUAPs肌肉大力收肌肉大力收缩时募集电缩时募集电位位纤颤电位纤颤电位正锐波正锐波束颤和束颤和CRD等等正常正常MUAP大、小大、小MUAP干扰相干扰相单纯相单纯相病理干扰相病理干扰相10纤颤电位纤颤电位正锐波正锐波束颤和束颤和CRD等等发病发病2-3周后才出现自发电位周后才出现自发电位11测定指标：时限、波测定指标：时限、波幅和多相波百分比幅和多相波百分比MUAPs大大MUAPs小小神经源性损害神经源性损害u时限增宽时限增宽20%u波幅增高波幅增高70%以上以上u多相波百分比增高多相波百分
6、比增高 肌源性损害肌源性损害u时限缩短时限缩短20%u波幅降低波幅降低u多相波百分比增高多相波百分比增高 12u运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害运动单位小结：正常、神经源性损害和肌源性损害13u正常：干扰相或混合相正常：干扰相或混合相u神经源性损害：单纯相神经源性损害：单纯相 u肌源性损害：病理干扰相肌源性损害：病理干扰相干扰相干扰相单纯相单纯相病理干扰病理干扰相相141.神经源性损害神经源性损害u自发电位（进行性失神经或病变早期）自发电位（进行性失神经或病变早期）uMAUP时限增宽、波幅时限增宽、波幅和多相波百分比和多相波百分比u大力收缩单纯相（运动单位丢失）大力收缩单纯相（运动
7、单位丢失）异常异常EMG的临床意义（的临床意义（1）见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变见于前角细胞、神经根、神经丛和周围神经病变152.肌肌源性损害源性损害u自发电位（肌炎活动的标志）自发电位（肌炎活动的标志）uMAUP时限短、波幅降低和多相波百分比增高时限短、波幅降低和多相波百分比增高u大力收缩病理干扰相大力收缩病理干扰相异常异常EMG的临床意义（的临床意义（2）见于肌肉病变见于肌肉病变163.肌强直放电肌强直放电u肌肉受到机械刺激时产生的异常放电肌肉受到机械刺激时产生的异常放电u特点：频率、波幅、声音特点：频率、波幅、声音u意义：萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等意义：
8、萎缩性肌强直最常见，及其他肌强直、多发性肌炎等注意事项注意事项l轴突再生需要三轴突再生需要三-四周时间才支配相邻肌纤维四周时间才支配相邻肌纤维，因此神经损害后行针电极的时间应为因此神经损害后行针电极的时间应为四周后，四周后，早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位早期有可能出现肌源性损害或只有自发电位l单纯脱髓鞘病变单纯脱髓鞘病变EMG通常无异常通常无异常l行针电极肌电图前最好查肌酶谱行针电极肌电图前最好查肌酶谱l无法配合，疼痛难以耐受者无法配合，疼痛难以耐受者不能行针电极不能行针电极l完全瘫痪的无法行完全瘫痪的无法行MUAP,大力收缩检查大力收缩检查1718第二节神经传导速度（第二节神经传导速
9、度（NCVNCV）1.MCV：波幅称为复合：波幅称为复合肌 肉 动 作 电 位肌 肉 动 作 电 位（CMAPs）CMAP波幅波幅NCV测定测定MCVSCV第二节神经传导速度（第二节神经传导速度（NCVNCV）感觉传导感觉传导1级神经元位于神经节，运动传导级神经元位于神经节，运动传导1级神经元位于前角细胞级神经元位于前角细胞运动神经传导运动神经传导20212.SCV：波幅称为：波幅称为 感觉神经动作电感觉神经动作电 位（位（SNAPs）2324u诊断周围神经病诊断周围神经病u鉴别髓鞘或轴索损害鉴别髓鞘或轴索损害u潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害潜伏期延长、速度减慢：髓鞘损害u波幅波幅：轴索损害：
10、轴索损害u了解病变的程度了解病变的程度NCV异常的意义异常的意义神经传导测定的注意事项神经传导测定的注意事项l神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神神经损伤早期，远端神经纤维尚保持完整，其神经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能经传导可能正常，不能反应刺激近端神经功能l需结合损害部位、特点进行分析需结合损害部位、特点进行分析25影响神经传导速度的技术和生理因素影响神经传导速度的技术和生理因素l技术因素技术因素l温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长温度：皮肤温度降低时，传导速度减慢潜伏期延长l年龄：老年人传导速度下降、波幅降低年龄：老年人传导速度下降、波幅降低l上肢神经的运动传导速
11、度比下肢快，近端神经传导上肢神经的运动传导速度比下肢快，近端神经传导速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快速度比远端快、感觉神经传导速度比运动神经快26影响神经传导速度的病理因素影响神经传导速度的病理因素l髓鞘脱失：传导速度减慢髓鞘脱失：传导速度减慢l神经轴突直径改变：神经轴突直径改变：神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失神经轴突断裂或神经断裂，经一定时间后传导性可完全消失神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位神经轴突变性、再生、直径变细，传导速度减慢，诱发电位波幅减低波幅减低机械压迫机械压迫:传导减慢或传导中断传导减慢或传导中断缺血：传导速度减慢缺血：传导速
12、度减慢2728uF波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神波概念：超强电刺激神经干在波后的晚成分，是运动神经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波经回返放电引起的首先在足部小肌肉记录故称为波u波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充波潜伏期主要反映运动神经近端的传导功能，补充 MCV的不足，有助于诊断运动神经近端包括的不足，有助于诊断运动神经近端包括神经根病变神经根病变 F波的测定波的测定F波的产生波的产生29M波有异常时波有异常时F波一般有异常，波一般有异常，M波不能引出时不能行波不能引出时不能行F波检查波检查30正中神经正中神经F波波的出现率为的出现率为50%GBS病人早期
13、病人早期正常正常F波波31 第三节第三节 重复神经电刺激（重复神经电刺激（RNSRNS）。概念概念检测检测Nu超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作超强重复刺激周围神经在相应肌肉上记录动作 电位的一种技术电位的一种技术u根据刺激频率分为低频和高频根据刺激频率分为低频和高频RNSu用于诊断神经肌肉接头病用于诊断神经肌肉接头病常用神经面常用神经面N、尺、尺N、副、副N等等32u刺激频率：刺激频率：5c/su计算：第计算：第4，5波比第波比第1波下降波下降的百分比，计算机自动分析的百分比，计算机自动分析u正常值：正常值：10c/su计算：最后波比第计算：最后波比第1波上升的波上升的 百分比，计算机
14、自动计算百分比，计算机自动计算u正常值：正常值：100为异常为异常u 意义：诊断突触前膜病意义：诊断突触前膜病 Lambert-Eaton综合征等综合征等高频高频RNS正常值和意义正常值和意义不同部位病变肌电图表现：脊髓不同部位病变肌电图表现：脊髓l 前角细胞病变：前角细胞病变：仅表现为相应节段支配的肌肉仅表现为相应节段支配的肌肉EMG异常和（或）运动传到异常异常和（或）运动传到异常l感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但感觉纤维的中枢传入部分受损后存在感觉障碍，但EMG和周围神经感觉传导速度正常和周围神经感觉传导速度正常34肌电图在神经科疾病中的应用：肌电图在神经科疾病中的应用：MND
15、lEMG多节段受累，多节段受累，提示提示广泛神经源性损害，异常率最广泛神经源性损害，异常率最高的为上下肢肌高的为上下肢肌,其次为其次为SCM、下胸段脊旁肌、下胸段脊旁肌l在在ALS(肌肉萎缩性侧面硬化病肌肉萎缩性侧面硬化病)发病过程中发病过程中,一般上肢一般上肢症状出现最早、最重症状出现最早、最重,其次为下肢、延髓、胸部其次为下肢、延髓、胸部l运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常运动传导可正常或波幅下降，感觉传导正常lGBS,CIDP,平山病，平山病，post-poli，MMN,肌病，肌病，SMA等等均可表现为广泛神经源性损害均可表现为广泛神经源性损害l咽喉部肌肉？咽喉部肌肉？35不同部位病
16、变肌电图表现：神经根不同部位病变肌电图表现：神经根36不同部位病变肌电图表现：神经根不同部位病变肌电图表现：神经根l前根受损前根受损：表现为节段性分布的运动功能障表现为节段性分布的运动功能障碍，碍，EMG可见相应支配区肌肉神经源性损害可见相应支配区肌肉神经源性损害和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌和（或）运动神经传导异常。相应节段棘旁肌EMG也可以异常也可以异常l后根损害：后根损害：有根性分布的感觉障碍，但有根性分布的感觉障碍，但感觉感觉神经传导速度测定一般正常神经传导速度测定一般正常l坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重坐骨神经痛患者腓总神经损害较胫神经重37肌电图在神经科疾病中的应用
17、：肌电图在神经科疾病中的应用：GBS GBSlMCV 和和F 波的异常率高于波的异常率高于SCV，F 波的异常波的异常早于早于MCVlEMG 异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，异常表现以出现纤颤波或正锐波为主，MUP 时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤时限、电压增大者较少。脱髓鞘损伤EMG一般正常一般正常l后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复后期电生理恢复滞后于临床症状的恢复38不同部位病变肌电图表现：神经丛不同部位病变肌电图表现：神经丛l相应神经所支配的肌群相应神经所支配的肌群EMG异常异常l神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因神经丛感觉纤维处于后根感觉神经节远端，因此此病变时感觉传导异常病
18、变时感觉传导异常，与根性病变不同，与根性病变不同39不同部位病变肌电图表现：周围神经不同部位病变肌电图表现：周围神经l多发性周围神经病多发性周围神经病l多发性单神经病多发性单神经病l单神经病单神经病40肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿肌电图在神经科疾病中的应用：糖尿病周围神经病病周围神经病l远端对称性对发性神经病变远端对称性对发性神经病变l糖尿病性局灶性或多灶性神经损害糖尿病性局灶性或多灶性神经损害l糖尿病性自主神经病变糖尿病性自主神经病变4142特发性面神经麻痹特发性面神经麻痹l面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮面神经刺激，额肌、眼轮匝肌、鼻旁肌、口轮匝肌记录匝肌记录l描述为描述为30
19、%以上，以上，10-30%，10%以下以下l通常只做传导，不做针电极肌电图通常只做传导，不做针电极肌电图腕管综合征腕管综合征l凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转凌晨因为手麻而麻醒，甩手后好转l可能伴手腕、前臂或上肢疼痛可能伴手腕、前臂或上肢疼痛l可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固可能出现所有手指都麻木，或感觉异常区不固定定l不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎不伴颈部疼痛、鱼际肌表面麻木、小指无力萎缩缩l肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害肌电图首发表现为脱髓鞘，后期出现轴索损害不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头不同部位病变肌电图表现：神经肌肉接头l突触后膜病变：突触后膜病变：RN
20、S表现为低频刺激波幅递减表现为低频刺激波幅递减l突触前膜病变：突触前膜病变：RNS表现为高频刺激波幅递增表现为高频刺激波幅递增lSFEMG：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，：表现为颤抖增宽伴有或不伴有阻滞，纤维密度正常纤维密度正常l肌强直、肌强直、MND、周期性麻痹均可出现重频刺激、周期性麻痹均可出现重频刺激异常异常45肌电图在神经科疾病中的应用：肌电图在神经科疾病中的应用：MGlMG患者低频RNS 检查可出现波幅递减,SFEMG检查可出现神经-肌肉接头间jitter增宽l文献报道文献报道83 例MG 患者中针极EMG正常12 例(14.5%),异常71 例(85.5%)。EMG 异常者中,出
21、现异常自发电位者3 例(4.2%),平均MUAP 缩短者67 例(94.4%),多项波增多者37 例(52.1%),大力收缩时募集电位呈病理干扰相者19 例(26.8%),符合“肌源性损害”表现者19 例(26.8%)46不同部位病变肌电图表现：肌肉不同部位病变肌电图表现：肌肉l近端受累为主近端受累为主lEMG检测结果为肌源性损害，而检测结果为肌源性损害，而NCV通常正常通常正常l肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、肌源性损害合并神经源性损害时应主要除外结缔组织病、包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等包涵体肌炎、遗传代谢性疾病、副肿瘤综合征等l确诊尚需肌酶谱、确诊尚需肌酶谱
22、、肌肉活检肌肉活检、基因检查、抗体检查、甲功、基因检查、抗体检查、甲功检查等检查等474849 第二部分脑诱发电位第二部分脑诱发电位概念概念内容内容指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激指中枢神经系统在感觉外在或内在刺激过程中产生的生物电活动。代表中枢神过程中产生的生物电活动。代表中枢神经系统特定功能状态下的生物电活动经系统特定功能状态下的生物电活动视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEP）脑干听觉诱发电位（脑干听觉诱发电位（BAEP）躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SEP）磁刺激运动诱发电位（磁刺激运动诱发电位（MEP）5051u向上向上-N波，向下波，向下-P波波u电位的命名电位的命名u电位出现
23、的顺序：电位出现的顺序：BAEP的的IV波波u极性极性+出现的顺序：出现的顺序：P1、N1、P2、N2；u极性极性+平均潜伏期：平均潜伏期：N75、P100、N145；P14、N20等等诱发电位的极性和命名诱发电位的极性和命名PN52第一节脑干听觉诱发电位第一节脑干听觉诱发电位u刺激强度：主观听阈刺激强度：主观听阈+60-70dBu短声短声(click)；频率：；频率：10 30c/su刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次刺激方式：单耳，对侧白噪音掩盖；每侧重复次u记录电极：记录电极：Cz，参考：乳突或耳垂，参考：乳突或耳垂方法学方法学53I：听神经的颅外段：听神经的颅外段II：A.耳蜗
24、核；耳蜗核；B.听神经颅内段；听神经颅内段；C.III：上橄榄核（脑桥）：上橄榄核（脑桥）IV：外侧丘系腹侧核群（脑桥）：外侧丘系腹侧核群（脑桥）V：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）：与外丘系及下丘的中央核有关（中脑）各波的起源各波的起源54u波形辨认：个波组成；波形辨认：个波组成；IV和和V波的变异较大：融波的变异较大：融和骑跨分叉，和骑跨分叉，I、III和和V波最有价值波最有价值u 正常值：正常值：I波：波：1.5ms左右；左右；V波：波：5.5ms左右；左右；III波：波：I和和V波之间波之间 正常正常BAEP波性辨认及正常值波性辨认及正常值BAEP的分析和测量的分析和测量l波形：波形
25、：个体间变异较大，不作为临床评价指标个体间变异较大，不作为临床评价指标。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意。但明显的波形成分缺如有提示病灶的定位意义义l波幅波幅(Amp)：绝对值变异较大，不能作为临床：绝对值变异较大，不能作为临床评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值评价的指标，但波幅的比率有一定的实用价值。/小于小于0.5提示中枢传导通路功能障碍提示中枢传导通路功能障碍55BAEP的分析和测量的分析和测量潜伏期：潜伏期：临床最主要指标。有三种测量方法：临床最主要指标。有三种测量方法：l绝对潜伏期绝对潜伏期(PL)l波峰间潜伏期（波峰间潜伏期（IPL）；代表中枢传导时间，不受刺）；代表中
26、枢传导时间，不受刺激强度和周围听觉器官的影响激强度和周围听觉器官的影响l双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差双侧绝对潜伏期和波峰间潜伏期的差(ILD)无个体差无个体差异影响异影响56BAEP异常的诊断标准异常的诊断标准l/（/）比值小于）比值小于0.5l 波均消失，排除技术因素，并应用强刺波均消失，排除技术因素，并应用强刺激及高平均次数仍消失激及高平均次数仍消失l波波或波或波以后各波均引不出以后各波均引不出lPL、IPL（I-III,III-V,I-V)参量超过正常均值参量超过正常均值3SD以上以上l双侧双侧PL差别大于差别大于0.4ms57注意事项注意事项lABR仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路
27、的仅反应外周的听敏度和脑干听觉通路的神经传导功能，不能代表真实的听力神经传导功能，不能代表真实的听力,其检查其检查结果比纯音听阈要结果比纯音听阈要高高15152020分贝分贝l短声声能主要集中在短声声能主要集中在2K4KHZ，不能反应低，不能反应低频听力频听力58注意事项注意事项l温度温度、刺激频率、刺激强度刺激频率、刺激强度均对结果有影响对结果有影响l单耳刺激时，对侧耳需采用白噪音掩盖，否则单耳刺激时，对侧耳需采用白噪音掩盖，否则交叉听觉可能会产生假阴性交叉听觉可能会产生假阴性BAEP结果结果60正常人正常人BAEP结果结果61 1.听觉功能的评价听觉功能的评价u听力检查不能合作者：歇斯底里
28、和婴儿听力障碍的程度听力检查不能合作者：歇斯底里和婴儿听力障碍的程度u对重症、意识障碍及药对重症、意识障碍及药 物所致的早期听力损害物所致的早期听力损害 临床应用临床应用622.MS的诊断的诊断F，32岁，多发性硬化，双侧中枢性损害岁，多发性硬化，双侧中枢性损害63 MS病人，双侧中枢性损害，脑干病变病人，双侧中枢性损害，脑干病变643.昏迷和脑死亡的判断：昏迷和脑死亡的判断：u昏迷：通常昏迷：通常BAEP是正常的，脑干结构破坏时是正常的，脑干结构破坏时BAEP才有变化才有变化u脑死亡：脑死亡：BAEP消失，早期可能有消失，早期可能有I4.手术监护：桥脑小脑角肿瘤手术避免听神经不手术监护：桥脑小脑角肿瘤手术避免听神经不必要损害必要损害5.药物副作用的监测：药物副作用的监测：u 耳毒性药物耳毒性药物u 抗癫痫药物：抗癫痫药物：DPH中毒者中毒者IPL延长，早期延长，早期 变化可逆变化可逆6.脑干血管病：脑干血管病：双侧双侧BAEP异常为多见，异常为多见，IPL延长；延长；波波PL延长延长或消失或消失6566
