1、 脑卒中与营养管理 安徽中医药大学第二附属医院 n卒中的发生和转归是多因素的，卒中后脑卒中的发生和转归是多因素的，卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体础上，其中机体营养状态营养状态直接影响卒中的直接影响卒中的转归。转归。药物治疗药物治疗吞咽康复吞咽康复营养治疗营养治疗心理康复心理康复预防感染预防感染语言康复语言康复肢体康复肢体康复 脑卒中患者营养不良的脑卒中患者营养不良的发生因素及危害发生因素及危害 以以药物药物为主体的治疗模式为主体的治疗模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式仍然是目前我国临床治疗脑卒中的基本模式n长期以来，我国对
2、卒中患者的医疗主要依赖于长期以来，我国对卒中患者的医疗主要依赖于对药物的选择和应用。病人从住院到出院，始对药物的选择和应用。病人从住院到出院，始终处于被动的接受药物的治疗。终处于被动的接受药物的治疗。n临床医生在卒中整体治疗的措施中往往忽略营临床医生在卒中整体治疗的措施中往往忽略营养状态，对卒中患者施行营养管理的必要性缺养状态，对卒中患者施行营养管理的必要性缺乏足够的认识。乏足够的认识。脑卒中后出现营养不良的相关因素脑卒中后出现营养不良的相关因素病前因素病前因素 脑卒中好发于老年人，他们在患病前就已存在营养不良，如牙脑卒中好发于老年人，他们在患病前就已存在营养不良，如牙齿脱落、胃肠功能减退或其
3、他慢性疾病，进食、营养吸收等均受到齿脱落、胃肠功能减退或其他慢性疾病，进食、营养吸收等均受到影响。而脑卒中使病人的营养状况进一步恶化。影响。而脑卒中使病人的营养状况进一步恶化。神经内分泌因素神经内分泌因素 神经内分泌功能的稳定是机体保持正常营养代谢的首要条件。神经内分泌功能的稳定是机体保持正常营养代谢的首要条件。脑卒中发生后，病人下丘脑、垂体、脑干以及皮质功能均可能受到脑卒中发生后，病人下丘脑、垂体、脑干以及皮质功能均可能受到不同程度的影响，直接影响到体温调节、激素分泌、食欲、消化吸不同程度的影响，直接影响到体温调节、激素分泌、食欲、消化吸收、能量消耗及水、电解质平衡等，导致营养风险。收、能量
4、消耗及水、电解质平衡等，导致营养风险。意识障碍和颅内压增高意识障碍和颅内压增高 意识障碍导致病人不能主动进食，颅内高压则引起的频繁呕吐，意识障碍导致病人不能主动进食，颅内高压则引起的频繁呕吐，不仅妨碍病人的消化吸收，而且还会伴有体液丧失等。不仅妨碍病人的消化吸收，而且还会伴有体液丧失等。吞咽障碍吞咽障碍 根据不同的评估的方法和时间，约根据不同的评估的方法和时间，约30%65%的急性脑卒中病人的急性脑卒中病人可出现吞咽障碍。吞咽障碍导致营养成分摄入减少，甚至引发吸入可出现吞咽障碍。吞咽障碍导致营养成分摄入减少，甚至引发吸入性肺炎。性肺炎。脑卒中后出现营养不良的相关因素脑卒中后出现营养不良的相关因
5、素神经功能缺损神经功能缺损 脑卒中所致的肢体或面肌瘫痪、感觉异常、视野受损及共济失脑卒中所致的肢体或面肌瘫痪、感觉异常、视野受损及共济失调等，都会不同程度地影响病人进食。具体表现为体位不稳、操作调等，都会不同程度地影响病人进食。具体表现为体位不稳、操作困难、张口或闭口、咀嚼、吞咽等障碍，进食太慢，严重者需他人困难、张口或闭口、咀嚼、吞咽等障碍，进食太慢，严重者需他人协助，影响病人进食的主动性，影响营养物质的摄取。协助，影响病人进食的主动性，影响营养物质的摄取。应激状态应激状态 脑卒中后的高应激状态可使机体呈高分解代谢，蛋白质急剧消脑卒中后的高应激状态可使机体呈高分解代谢，蛋白质急剧消耗，造成机
6、体负氮平衡。应激可使胃肠道黏膜和屏障功能破坏，也耗，造成机体负氮平衡。应激可使胃肠道黏膜和屏障功能破坏，也影响病人营养物质的消化与吸收。影响病人营养物质的消化与吸收。脑卒中后出现营养不良的相关因素脑卒中后出现营养不良的相关因素心理因素心理因素 这也是引起病人食欲缺乏和进食减少的一个因素。病人因脑卒中这也是引起病人食欲缺乏和进食减少的一个因素。病人因脑卒中的意外打击，工作和生活能力下降或丧失，而导致抑郁或焦虑，会的意外打击，工作和生活能力下降或丧失，而导致抑郁或焦虑，会极大地影响病人的食欲，使其进食减少。极大地影响病人的食欲，使其进食减少。并发症并发症 感染是脑卒中最常见的并发症。出现感染后，机
7、体消耗增加，感染是脑卒中最常见的并发症。出现感染后，机体消耗增加，进一步加重营养状况恶化。随着心、肝、肾功能的受损，也从各方进一步加重营养状况恶化。随着心、肝、肾功能的受损，也从各方面影响脑卒中后病人的营养状况。面影响脑卒中后病人的营养状况。脑卒中后出现营养不良的相关因素脑卒中后出现营养不良的相关因素脑卒中后营养不良的发生率脑卒中后营养不良的发生率营营养养不不良良发发生生率率（%）住院时间住院时间16.3%35%50%营养不良的危害营养不良的危害n营养不良是肺炎的重要危险因素能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔；腔；营养不良可减少咳嗽力
8、量及肺部的清除能力；营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力；导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增导致患者乏力、力弱甚至意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能；加误吸的可能；降低免疫力。降低免疫力。营养不良的危害营养不良的危害n降低整体功能状态肌肉、皮肤松弛肌肉、皮肤松弛骨质疏松、骨量减少骨质疏松、骨量减少缺铁性贫血缺铁性贫血损伤愈合能力降低损伤愈合能力降低营养不良的危害营养不良的危害n与营养正常的患者相比，营养不良者与营养正常的患者相比，营养不良者6个月病死率或严重致残率更高个月病死率或严重致残率更高患病时间（月）患病时间（月）身身体体状状况况平平均均水水平平 脑卒中合并营养不良者，其
9、并发症发生率脑卒中合并营养不良者，其并发症发生率（如肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深（如肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常者。静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常者。结论：结论：脑卒中合并营养不良是导致不良脑卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。结局的独立危险因素。20072007年年 脑卒中患者的营养管理脑卒中患者的营养管理n入院时对患者进行营养风险的筛查入院时对患者进行营养风险的筛查n对卒中患者的营养需求进行评估对卒中患者的营养需求进行评估n有营养不良风险和营养不良者宜制定营养支持计划有营养不良风险和营养不良者宜制定营养支持计划n入院后
10、每周进行营养状况的评估入院后每周进行营养状况的评估n出院时制定出院后营养支持计划出院时制定出院后营养支持计划营养不良风险筛查n包括以下内容：体重指数（body mass index，BMI）进食能力食欲身体状况认知状况营养不良筛选n入院后入院后4848小时内完成营养不良风险筛查小时内完成营养不良风险筛查应选择一个适合卒中患者的营养不良风险筛查方法应选择一个适合卒中患者的营养不良风险筛查方法具有较高的信度和效度具有较高的信度和效度住院期间定期进行筛选住院期间定期进行筛选筛选应该侧重于卒中对营养状况的影响，而不是卒中筛选应该侧重于卒中对营养状况的影响，而不是卒中前患者的营养状况前患者的营养状况筛查
11、完毕后应根据结果请营养师进行评估和治疗筛查完毕后应根据结果请营养师进行评估和治疗营养状况指标n生化指标血浆白蛋白：35g/dl血浆前白蛋白：男0.2g/L，女0.17g/L血红蛋白、红细胞压积n人体测量学指标体重、身高、BMI(18.5-24)右臂三头肌皮褶厚度：男6mm，女12mm右肩胛下皮褶厚度：男6mm，女12mm右臂中部周径：男24cm，女20cm营养管理n卒中后吞咽功能管理卒中后吞咽功能管理吞咽障碍是卒中后发生营养不良的主要原因吞咽障碍的筛查吞咽障碍的全面临床评估吞咽障碍的筛查吞咽障碍的筛查是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？本次发病后经口进食量是否减少？目前是否存在咽下困难或者进食缓慢
12、？是否存在发声困难甚至发声不能？是否存在自主咳嗽无力？是否存在构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？是否新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？医师用勺给予患者1ml凉开水三次，是否有2次及以上呛咳？或吞咽完毕后1分钟后呛咳？或声音改变？或没有真正的吞咽动作？或吞咽很慢？给予5ml凉开水吞咽三次，是否有2次及以上呛咳？或吞咽完毕后1分钟后呛咳？或声音改变？或没有真正的吞咽动作？吞咽障碍的管理流程吞咽障碍的管理流程评估患者评估患者能经口进食能经口进食不能经口进食不能经口进食不需要采取不需要采取康复策略康复策略需要采取康复策略需要采取康复策略食物形态、姿势食物形态、姿势胃肠营养胃肠营养康复策略康复策略再
13、评估再评估任何可能情任何可能情况下，经口况下，经口进食都是最进食都是最好的营养选好的营养选择！择！n吞咽障碍是脑卒中后常见并发症；吞咽障碍是脑卒中后常见并发症；n营养不良是脑卒中后重要并发症；营养不良是脑卒中后重要并发症；n造成不良预后：显著增加病死率，严重影响生活质造成不良预后：显著增加病死率，严重影响生活质量，延长住院时间，增加医疗费用；量，延长住院时间，增加医疗费用；n必须加以科学管理。必须加以科学管理。2007年年中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营养管理的专家共识n饮食管理饮食管理每位患者的饮食应该根据病情而个体化使用特殊餐具保证义齿佩戴舒适软的食物更容易咀嚼和吞咽n康复治疗
14、康复治疗肢体功能康复语言康复营养管理n含义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素。含义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素。n分类：根据途径不同分类：根据途径不同脑卒中患者的脑卒中患者的营养支持营养支持营养支持途径营养支持途径肠外营养肠外营养(PN)肠内营养肠内营养(EN)口服营养口服营养(ONS)鼻饲营养鼻饲营养(TF)营养治疗营养治疗肠内营养肠内营养n指营养物质经胃肠道吸收后进人人体的一种营养支持方法，指营养物质经胃肠道吸收后进人人体的一种营养支持方法，这种途径符合人体生理要求，适用于绝大多数卒中患者。这种途径符合人体生理要求，适用于绝大多数卒中患者。n最理想的营养支持途径是
15、主动经口进食，但高达最理想的营养支持途径是主动经口进食，但高达51%的急的急性卒中患者入院时有吞咽困难。性卒中患者入院时有吞咽困难。n管饲成为肠内营养支持的重要途径，可通过鼻胃管、咽造管饲成为肠内营养支持的重要途径，可通过鼻胃管、咽造口、食管造口、胃造口或空肠造口等途径进行。口、食管造口、胃造口或空肠造口等途径进行。肠内营养的优点肠内营养的优点n肠内营养更加符合人体生理要求，食物通过对胃肠粘膜的肠内营养更加符合人体生理要求，食物通过对胃肠粘膜的营养和刺激作用，有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完营养和刺激作用，有利于维持胃肠道粘膜结构和功能的完整性，维持胃肠道粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位和减整
16、性，维持胃肠道粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位和减少肠原性感染；少肠原性感染；n肠内营养可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃肠蠕动和内肠内营养可刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，增加胃肠蠕动和内脏血流，有助于胃肠道粘膜分泌免疫球蛋白，从而维持肠脏血流，有助于胃肠道粘膜分泌免疫球蛋白，从而维持肠道免疫功能；道免疫功能；n肠道营养过程中添加膳食纤维，可刺激肠道蠕动，保持正肠道营养过程中添加膳食纤维，可刺激肠道蠕动，保持正常排便，减少便秘的发生。常排便，减少便秘的发生。肠内营养肠内营养 常用管饲途径常用管饲途径n管饲的主要途径是鼻饲管和胃造口术。管饲的主要途径是鼻饲管和胃造口术。n鼻饲管：置管方便，临床上常用于不能
17、主动经口进食的卒鼻饲管：置管方便，临床上常用于不能主动经口进食的卒中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困中患者。但部分患者，尤其是神志不清或不合作者置管困难。也有人认为，鼻饲管可增加食物反流的可能性，增高难。也有人认为，鼻饲管可增加食物反流的可能性，增高吸入性肺炎的发生率。吸入性肺炎的发生率。n胃造口术：通过手术、放射、内镜操作等进行放置。绝大胃造口术：通过手术、放射、内镜操作等进行放置。绝大多数患者选择经皮内视镜胃造瘘术（多数患者选择经皮内视镜胃造瘘术（PEG）。）。肠内营养肠内营养管饲饮食的管理管饲饮食的管理n早期管饲饮食有减少死亡率的趋势；早期管饲饮食有减少死亡率的趋势；n在
18、发病后在发病后1周内尽早开始管饲饮食周内尽早开始管饲饮食；n目前认为，卒中急性期首选鼻饲管营养支持，不支持早期目前认为，卒中急性期首选鼻饲管营养支持，不支持早期开始开始PEG饮食；饮食；n短期内不能恢复经口进食者，短期内不能恢复经口进食者，4周后应改为周后应改为PEG；n必须经过患者同意才进行必须经过患者同意才进行PEG；n住院期间及出院后有完备的管理。住院期间及出院后有完备的管理。肠内营养肠内营养两种经导管肠内营养的比较肠内营养肠内营养鼻饲管鼻饲管胃造瘘术胃造瘘术插入插入插入简易、快速插入简易、快速有创性操作有创性操作更换更换经常经常不经常不经常导管寿命导管寿命近近1个月个月数月数月患者耐受
19、性患者耐受性差差好好营养获益营养获益确定确定确定确定降低死亡率降低死亡率可以可以可以可以并发症并发症+/-+相关致死率相关致死率非常低非常低02.5%常用的膳食常用的膳食：肠内膳食很多，不下百余种。n根据成分可分为完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。根据成分可分为完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。n卒中患者一般应选用卒中患者一般应选用完全膳食完全膳食，其中非要素膳以整蛋白为，其中非要素膳以整蛋白为氮源，只有在消化功能正常时才能被利用，其特点为营养氮源，只有在消化功能正常时才能被利用，其特点为营养完全、口味好、渗透压不高和不易引起胃肠道反应，既能完全、口味好、渗透压不高和不易引起胃肠道反应，既
20、能口服，又能管饲，加有膳食纤维的膳食在维持肠道的正常口服，又能管饲，加有膳食纤维的膳食在维持肠道的正常功能方面起重要作用。功能方面起重要作用。肠内营养肠内营养液体食物分类及黏度特性液体食物分类及黏度特性n稀的液体，流质稀的液体，流质 如水、咖啡等如水、咖啡等n果茶样液体果茶样液体 如果茶、果汁等如果茶、果汁等n蜂蜜样液体蜂蜜样液体 如蜂蜜、酸奶等如蜂蜜、酸奶等n布丁样液体布丁样液体 如布丁、土豆泥等如布丁、土豆泥等由上而下，吞咽难度逐渐减小由上而下，吞咽难度逐渐减小肠内营养肠内营养 地中海饮食地中海饮食n泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地泛指希腊、西班牙、法国和意大利南部等处于地中海沿
21、岸的南欧各国的饮食风格，以蔬菜、水果、中海沿岸的南欧各国的饮食风格，以蔬菜、水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，富含高单鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主，富含高单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素。不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素。n能显著降低患者的卒中发生率和致死性事件。能显著降低患者的卒中发生率和致死性事件。n推荐肠内营养配方具备地中海饮食特征。推荐肠内营养配方具备地中海饮食特征。肠内营养肠内营养管饲饮食常用的投给方法管饲饮食常用的投给方法n一次性投给法一次性投给法：用注射器将营养液经鼻饲管缓慢注入胃内，：用注射器将营养液经鼻饲管缓慢注入胃内，200mL/次，次，68次次/d。由
22、于工作量大，易污染，患者易出。由于工作量大，易污染，患者易出现腹胀、呕吐和反流，国外已基本不再采用。现腹胀、呕吐和反流，国外已基本不再采用。n连续输注法连续输注法：通过重力或输液泵连续：通过重力或输液泵连续1224h输注营养液。输注营养液。这一方法尤其适用于有意识障碍的卒中患者，且并发症较这一方法尤其适用于有意识障碍的卒中患者，且并发症较少。输入的量、浓度和速度必须由低到高逐渐调节到患者少。输入的量、浓度和速度必须由低到高逐渐调节到患者能耐受的程度。能耐受的程度。肠内营养肠内营养 肠内营养支持的并发症肠内营养支持的并发症：n同其他任何治疗方法一样，营养支持也有发生并发症的危同其他任何治疗方法一
23、样，营养支持也有发生并发症的危险，有的甚至是致死性的。险，有的甚至是致死性的。n常见的有常见的有 机械性并发症机械性并发症(喂养管放置不当、局部损伤、鼻窦炎、喂养管放置不当、局部损伤、鼻窦炎、吸人性肺炎、造口周围感染、膳食固化、喂养管脱出、阻吸人性肺炎、造口周围感染、膳食固化、喂养管脱出、阻塞和拔管困难等塞和拔管困难等)；胃肠道并发症胃肠道并发症(恶心、呕吐、腹泻、腹胀和便秘等恶心、呕吐、腹泻、腹胀和便秘等)；代谢性并发症代谢性并发症(高血糖症、高渗昏迷、低血糖症、高碳酸高血糖症、高渗昏迷、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、再进食综合征和药物吸收代谢异常血症、电解质紊乱、再进食综合征和药物吸收
24、代谢异常)等。等。肠内营养肠内营养n从喂养管放置开始，整个营养支持过程都必须严密监测。从喂养管放置开始，整个营养支持过程都必须严密监测。n通过通过X线、胃内容物线、胃内容物pH和喂养管的刻度来监测喂养管的位和喂养管的刻度来监测喂养管的位置；置；n检查患者胃残液量，通过观察有无腹胀、腹泻以了解胃肠检查患者胃残液量，通过观察有无腹胀、腹泻以了解胃肠道的耐受情况；道的耐受情况；n记录出人液体量、定期检测肝功能、血生化和血常规以了记录出人液体量、定期检测肝功能、血生化和血常规以了解代谢状况；解代谢状况；n通过动态监测营养参数以了解营养支持的有效性。通过动态监测营养参数以了解营养支持的有效性。肠内营养肠
25、内营养指南与共识指南与共识n美国肠外与肠内营养学会指南（美国肠外与肠内营养学会指南（ASPEN，2002）n中华外科学会临床营养支持学组（中华外科学会临床营养支持学组（2004）n中国卒中患者营养管理的专家共识（中国卒中患者营养管理的专家共识（2006）n中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（2006年）年）美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）n肠内营养应在入院肠内营养应在入院24-48h开始。开始。n如果入院如果入院7天后不能达到目标量，可给予补充性肠天后不能达到目标量，可给予补充性肠外营养。外营养。ASPEN推荐营养治疗流程图胃肠道功能不全患者：采胃肠道功能不全患者：采用序贯
26、营养治疗用序贯营养治疗肠内营养制肠内营养制剂的金标准剂的金标准n“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月中国卒中患者营养管理的专家共识中国卒中患者营
27、养管理的专家共识n“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯序贯营养支持营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先的方法同样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。肠内营养。”中国卒中患者营养管理的专家共识.“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家
28、小组.2006中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（2006年）年）“危重病人营养支持指导意见危重病人营养支持指导意见”中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见.中华外科杂志.2006.9无病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？标准配方（能全力1.0）肠外营养经口进食(能摄入80以上的营养)短肽制剂高热卡配方是否整蛋白配方有是否是否危重病人肠内营养决策流程图危重病人肠内营养决策流程图n如何实施卒中后正确的营养管理的治疗计如何实施卒中后正确的营养管理的治疗计划，应该是我国卒中规范化治疗中十分重划，应该是我国卒中规范化治疗中十分重要的部分之一。要的部分之一。n关注卒中治疗，更要关注营养。关注卒中治疗，更要关注营养。
