1、耳鸣耳鸣 指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源 它可发生于单侧，也可发生于双侧。有时患者自觉鸣声来自头颅内部，有时也可称为“颅鸣”或“脑鸣”。其声音可为“蝉鸣”，“风声”、“打面机声”或“水搏动声”等 概述概述概述概述耳鸣耳鸣客观性客观性主观性主观性搏动性搏动性非搏动性非搏动性血管性血管性非血管性非血管性动脉性动脉性静脉性静脉性声音仅影声音仅影像病人像病人声音由耳声音由耳或周围结或周围结构产生，构产生，可被检查可被检查者听到者听到病例病例1 1n 患者女性，患者女性，4646岁，以岁，以“颅内搏动性头鸣颅内搏动性头鸣2 2年年”为主诉就诊为主诉就诊n 2 2年前自己能听到左侧头部有杂音
2、，与心跳搏动一致，尤其在年前自己能听到左侧头部有杂音，与心跳搏动一致，尤其在夜间及安静时明显，干活及与人说话时减轻，向左侧扭头及夜间及安静时明显，干活及与人说话时减轻，向左侧扭头及仰卧位头鸣减轻或消失，影响睡眠，服多种药物治疗无效仰卧位头鸣减轻或消失，影响睡眠，服多种药物治疗无效n TCDTCD示：左侧大脑中动脉血流速度增快，频谱形态高尖，频声示：左侧大脑中动脉血流速度增快，频谱形态高尖，频声增强，可听到海鸥鸣声音，压迫同侧颈动脉声音降低，提示增强，可听到海鸥鸣声音，压迫同侧颈动脉声音降低，提示左侧大脑中动脉高流速左侧大脑中动脉高流速病例病例1 1头颅MRI+增强 T2病例病例1 1头颅MRI
3、+增强 T1病例病例1 1头颅MRI+增强病例病例1 1n 头颅MRA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲病例病例1 1n 头颅CTA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲病例病例1 1n 头颅CTA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲病例病例1 1n 诊断为“左侧颞顶部皮层及硬脑膜动-静脉畸形”n 行手术切除静脉团，结扎引流动脉后搏动性头鸣消失病例病例2 2n 患者女性，49岁，以“间断性头痛、视物模糊9年，搏动性头鸣3年”为主诉入院n 入院查体：神志清，精神可，颅神经征阴性，左上、下肢轻瘫征
4、阳性，巴氏征阳性；听诊器放置右耳后及右侧枕部可闻及与心跳同步的搏动声病例病例2 2n 头颅DSA检查可见右侧大脑后动脉远端大片状增粗的静脉团。诊断“右侧大脑后动脉动一静脉畸形”行介入Onyx胶封堵治疗，术后搏动性头鸣消失病例病例3 3n 患者女性，患者女性，4242岁，岁，2 2年前无明显诱因出现右侧耳鸣，呈低频吹年前无明显诱因出现右侧耳鸣，呈低频吹风样耳鸣音，与脉搏同步，逐渐加重，头偏向左侧或轻按压风样耳鸣音，与脉搏同步，逐渐加重，头偏向左侧或轻按压右下颌角吋耳鸣症状减轻或消失，安静环境下耳鸣加重，严右下颌角吋耳鸣症状减轻或消失，安静环境下耳鸣加重，严重影响睡眠而出现焦虑不安，多处求医无果要
5、求住院进一步重影响睡眠而出现焦虑不安，多处求医无果要求住院进一步检查检查n 入院查体：耳廓周围及颈部未闻及血管性杂音，耳鼻喉专科入院查体：耳廓周围及颈部未闻及血管性杂音，耳鼻喉专科检查及神经系统检查均无异常发现，实验室检查无异常发现，检查及神经系统检查均无异常发现，实验室检查无异常发现，听力计测试双耳听力正常听力计测试双耳听力正常n 头颅头颅CTCT、MRIMRI检查未见异常，头颅检查未见异常，头颅MRAMRA、头颈联合、头颈联合CTACTA、颈部及、颈部及脑血管造影均未见异常脑血管造影均未见异常n 诊断：血管性耳鸣。给予药物、针灸、高压氧等综合治疗无诊断：血管性耳鸣。给予药物、针灸、高压氧等
6、综合治疗无好转，后转入上海五官科医院诊断为：右下颌后静脉属支病好转，后转入上海五官科医院诊断为：右下颌后静脉属支病变致血管性耳鸣，行手术结扎该支静脉后搏动性耳鸣消失变致血管性耳鸣，行手术结扎该支静脉后搏动性耳鸣消失病例病例4 4n 患者男性，患者男性，5656岁，既往有高血压病史岁，既往有高血压病史2323年，糖尿病史年，糖尿病史9 9年，年，5 5年前患脑梗塞遗留右侧肢体活动不灵年前患脑梗塞遗留右侧肢体活动不灵n 3 3年前出现左侧搏动性耳鸣，安静及年前出现左侧搏动性耳鸣，安静及夜间夜间明显，逐渐加重，以明显，逐渐加重，以至于影响睡眠，给予扩张血管药物等治疗无好转至于影响睡眠，给予扩张血管药
7、物等治疗无好转n 头颈联合头颈联合CTACTA检查示：左侧颈内动检查示：左侧颈内动脉脉虹吸部狭窄，虹吸部狭窄，在外院在外院行支行支架置入治疗后耳鸣架置入治疗后耳鸣消失消失分类分类n 动脉源性耳鸣颅内和颅外动静脉畸形硬脑膜动静脉瘘和动脉瘤颈动脉粥样硬化症锁骨下动脉粥样硬化症对侧颈动脉粥样硬化性闭锁颈动脉纤维肌性发育异常颅内颈动脉内膜剥脱岩骨内颈动脉内膜头臂动脉狭窄颈外动脉狭窄鼓室内异位颈动脉镫骨肌动脉未闭血管内畸形的动脉颅底和颞骨的血管肿瘤 n 静脉源性耳鸣 静脉搏动性耳鸣 良性颅内高压综合征颈静脉球异常与中脑导水管狭窄有关的脑积水与综合征有关的颅内高压乳突和裸部导血静脉异常特发性或自发性耳鸣发
8、病机制发病机制n 血管直径的狭窄或突然增宽会使血流状态从层流变为湍流而形成杂音，经颅底等骨性结构传入耳蜗就会产生搏动性耳鸣例如：静脉性耳鸣是由于静脉窦压力及血流变化导致乙状窦沟骨壁骨质缺损，从而乙状窦经此薄弱区疝入乳突蜂房内形成乙状窦憩室，在血流通过产生涡流而发生震动,并经骨传导或乳突蜂房将震动声音放大，产生搏动性耳呜。危害危害n 影响情绪：长期严重搏动性耳鸣可以使人产生担心，心烦意乱，忧虑，焦急，抑郁等情绪变化n 影响听力：干扰所听内容，造成听力障碍，常常听到声音但不能辨清别人在说什么，主要原因是听力下降n 影响睡眠：患者越是在亱深人静时感觉耳鸣特别严重，入睡困难、既使入睡，也得不到有效的休
9、息，辗转不安而产生烦躁情绪n 影响工作：常因为耳鸣、听力减退而致注意力不集中，工作效率不高，往往得不到领导和同事认可临床表现临床表现n 病史询间患者的病史非常重要,他们常会将耳鸣描述为自己的心跳声或非常大的噪声,偶尔患者不把搏动性作为耳鸣的特征来描述,导致医生忽略了这个重要的信息n 搏动性耳鸣常常不是独立出现的,如伴有听力下降,耳内胀满感、头昏、头痛和视觉紊乱如视觉模糊、失明等,应高度怀疑良性颅内高压综合征临床表现临床表现n 有脑血管意外或短暂的局部缺血发作、高血脂症、高血压、糖尿病病史,以及吸烟的老年患者则应怀疑隐性颈动脉粥样硬化症n 伴有头痛、头昏小发作、晕厥、疲劳、单侧失神经支配的女性患
10、者,应考虑颈动脉纤维肌性发育异常n 突发的伴颈面部疼痛,头痛和大脑局部缺血等症状则高度提示颅内、外或岩内颈动脉内膜剥脱临床表现临床表现n 耳鸣声与患者脉搏同步、患者本人及检查者均可听到耳鸣声n 患者的头位、体位改变及呼吸变化，耳鸣的强度也随之变化。一般情况下，患者的头部转向同侧或取仰卧位或深呼气时，耳鸣减弱或消失。而转向对侧或取直立位或深吸气时可使耳鸣增强n 可伴有传导性耳聋，大多数情况下，耳鸣掩盖这种听力下降。但也有相反的情况，耳聋掩盖了耳鸣n 静脉性耳鸣右侧多见，这与右侧颈内静脉窦大有关。轻压颈内静脉，耳鸣立即消失体格检查体格检查n 头颈部检查很重要n 显微耳镜观察中耳有无病变,如高位颈静
11、脉球、异位颈动脉、颈静脉球体瘤及Schwartze征等n 鼓膜节律性的运动可见于鼓膜张肌阵挛的患者n 可触知的耳周震颤则应疑及颈部动静脉畸形n 腭肌阵挛的患者可出现软腭阵挛性收缩,但检查时如张口过大则可导致其消失n 检查耳鸣杂音及心脏杂音时有必要听诊耳道、耳周区、眼眶、颈部和胸部，注意比较耳鸣的节律性与患者的脉搏是否一致体格检查体格检查n 如果为静脉源性的,作同侧颈内静脉指压试验,耳鸣将会减轻或完全消失n 伴有综合征的患者,指压试验为阳性n 动脉性搏动性耳鸣的强度不会因指压试验而改变n 静脉性搏动性耳鸣的强度会因头转向同侧而减弱或完全消失,这可能因颈内静脉被胸锁乳突肌和环椎横突压迫所致n 神经
12、学检查和眼底镜检查是必要的,IX、X、XI、XII脑神经麻痹提示进行性的颅底损害,例如颈静脉球体瘤n 良性颅内高压综合征可出现视神经乳头水肿听力学检查听力学检查n 所有搏动性耳鸣病人均应作纯音测听和言语测听检查n 听力损失超过20分贝者,应在指压试验下重复测听,由于消除了耳鸣的屏蔽效应,静脉性的患者如良性颅内高压综合征的患者听力会因指压试验而改善或恢复正常n 搏动性耳鸣的患者言语辨别率正常n 伴有良性颅内高压综合征的患者应考虑作ABR,1/3的良性颅内高压综合征的患者有异常,主要是峰间潜伏期延长,伴有眩晕的患者应考虑作眼震电图实验室及超声检查实验室及超声检查n 全血计数可以排除高动力循环状态患
13、者中的贫血者n 怀疑良性颅内高压综合征的患者要作Vit A水平和甲状腺功能检查n 颈动脉粥样硬化症的患者应作血清脂和血糖测定n 颈动脉超声怀疑颈动脉粥样硬化症的患者应在放射学检查之前作两侧颈动脉超声检查,因为这可能是诊断该病所需的唯一检查n TCD检查对颅内动静脉畸形、颅内血管狭窄的诊断具有重要价值放射学检查放射学检查n 应根据临床表现、体格检查发现如鼓膜后肿块、客观性或主观性、杂音、视乳头水肿等和听力学检查结果来决定作哪一种放射学检查n 耳镜检查正常的患者应作高清晰度磁共振血管造影,结合颅脑磁共振,伴有良性颅内高压综合征的患者常可发现小室或空鞍n 磁共振中出现扩张的皮质静脉则提示硬脑膜动静脉
14、畸形n 硬脑膜静脉窦血栓可由磁共振血管造影诊断放射学检查放射学检查n 如果磁共振/磁共振血管造影正常,而搏动性耳鸣为客观性,可行颈动脉血管造影，以便在可疑病例中排除硬脑膜动静脉畸形和颈动脉纤维肌性发育异常n 有鼓膜后肿块的患者应将高分辨率作为首选检查n 如果据CT对颈静脉球体瘤,颈内动脉迷走或颈静脉球异常作出了诊断,就无需作其它的影像学检查n 伴有颈静脉球体瘤的患者,应作颈部检查以排除同时伴有颈动脉化学感受器瘤的可能放射学检查放射学检查n CTAV：可用于确定血管性耳鸣来源于动脉性或静脉性n 观察颈内动脉所在的位置可以确定是否存在异位颈内动脉n 颈静脉球高位可以通过观察在耳蜗底周的水平静脉球来
15、确诊n 颈静脉球憩室可以通过观察在中耳和颈静脉球之间是否有完整的硬膜来判断n 如果棘孔缺如，可以判断存在永存镫骨动脉放射学检查放射学检查n DSA用来判断动脉狭窄，动脉瘤、动一静脉畸形n 血管造影矢状位还可以用来观察是否存在空蝶鞍和良性颅压增高症（与静脉窦异常有关）n 软组织窗可用来观察头颈部血管系统管腔大小、通畅程度和静脉的完整性诊断诊断n 血管性耳鸣可为自觉性亦可为他觉性多由于心血管系统疾病引起。其特征是：n(1)低音性、节律性杂音，与脉搏同步n(2)压迫颈部血管后或向对侧转头时，耳鸣立即减轻或消失，压迫解除或头部复位后又可出现 n(3)如为颈内静脉所致者，在颈部运动时可引起耳鸣变化n(4
16、)如为动脉性血管性耳鸣，可将听诊器放于外耳道，乳突部、眼球上，能听到鸣音。可似婴儿啼哭声、火车轰鸣声或吹风样杂音等 诊断中应注意血管性耳鸣可由继发性原因引起，如脑肿瘤、侧窦周围脓肿、甲状腺肿、甲亢、颈部放射或手术后瘢痕等。治疗治疗n 病因治疗n 由颈静脉球体瘤,颅底和颞骨血管瘤,耳硬化症等引起的搏动性耳鸣,应治疗相应的原发疾病n 与腭肌、鼓膜张肌和镫骨肌阵挛相关的,可通过切断相应的肌肉加以治疗n 由血管畸形、狭窄、动一静脉瘘等引起的可通过手术如血管结扎、动脉改道、血管成形等、伽玛刀以及选择性动脉栓塞等方法进行治疗n 对特发性自发性,只有在完全排除了由其它病因引起的后,才可考虑颈内静脉结扎等治疗方法治疗治疗n 药物治疗n 对一些原因不明的血管性耳鸣患者目前还缺乏针对性治疗方法，一般多釆用药物治疗，包括维生素类、活血化瘀中药制剂、血管扩张剂、钙通道拮抗剂、等改善耳蜗血液循环达到治疗目的。n 利多卡因静脉注射，按1.0mgkg体重加入5%的葡萄糖注射液100mL中，每天1次，10次为一疗程。治疗治疗n 其他疗法n 血液稀释疗法n 神经阻滞n 心理治疗n 针灸与理疗n 运动n 气功n 食疗
