1、车国卫基于微创肺手术围手术期流车国卫基于微创肺手术围手术期流程优化程优化外科学发展历程外科学发展历程 从属从属地位地位1 1、解剖理解、解剖理解2 2、手术器械、手术器械3 3、麻醉技术、麻醉技术4 4、抗生素、抗生素主导主导地位地位1 1、手术方法、手术方法2 2、手术范围、手术范围3 3、手术标准、手术标准4 4、安全要求、安全要求合作合作（主导？）（主导？）1 1、外科技术、外科技术2 2、联合手术、联合手术3 3、器械发展、器械发展4 4、管理水平、管理水平技术技术医生医生病人病人角色转换？角色转换？思考：思考：1 1、病人手术目的？、病人手术目的？2 2、医生手术的作用？、医生手术的
2、作用？3 3、评估、评估治疗治疗管理管理4 4、MDTMDT要求提高？要求提高？外科发展过程中外科发展过程中 变化与不变？变化与不变？病病 种种手术标准手术标准不变不变麻醉方式麻醉方式手术器械手术器械手术方式手术方式药药 物物变化变化护理手段护理手段术后术后术中术中术前术前不变？不变？变化变化医生观观 念念尿尿 管管引流管引流管术后管理术后管理并发症并发症出院标准出院标准评价标准评价标准观观 念念术后住院日术后住院日护理护理医生医医护护一一体体化化应应该该讨论一讨论一 -VATS -VATS肺叶切除术的肺功能的标准？肺叶切除术的肺功能的标准？思考：思考：1 1、FEV1FEV1变化幅度？变化幅
3、度？2 2、腔镜相当于节省、腔镜相当于节省了了0.19-0.3L0.19-0.3L的的FEV1FEV1？3 3、VATSVATS肺叶切除的肺叶切除的标准？标准？思考一：思考一：可见可见VATS可以节约可以节约0.2L肺功能？肺功能？结论一：结论一：肺康复对肺功能肺康复对肺功能改善小，尤其是弥散功能改善小，尤其是弥散功能.结论二：结论二：肺康复对呼吸肌改肺康复对呼吸肌改善作用大，对肺通气影响大善作用大，对肺通气影响大.思考一：糖皮质激素雾化吸思考一：糖皮质激素雾化吸入或静脉应用能否改善弥散入或静脉应用能否改善弥散功能功能思考二：思考二：VATSVATS手术保留了胸手术保留了胸廓的完整性，可能对运
4、动耐廓的完整性，可能对运动耐力有影响，本研究未分析力有影响，本研究未分析？支持！支持！思考一：思考一：VATSVATS肺叶切除术的标准能否降低肺叶切除术的标准能否降低？胸廓完整性胸廓完整性FEV1:1.5LFEV1:1.5L，70%70%麻醉时间短麻醉时间短术中失血少术中失血少肋间神经肋间神经呼吸肌的保留呼吸肌的保留FEV1:1.2LFEV1:1.2L，70%70%PEF:300L/minPEF:300L/minFEV1:0.19-0.3LFEV1:0.19-0.3LVATS Lobectomy观念更新：观念更新：微创手术具有优势人群吗微创手术具有优势人群吗？结论结论1 1：VATS缩短平均住
5、院日是肯定的缩短平均住院日是肯定的（COPD与非与非COPD）。思考思考1 1：VATS阶低并发症机制不清楚？阶低并发症机制不清楚？(（COPD与非与非COPD）)VATS和OPEN对并发症和平均住院日的影响2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响思考思考2 2:COPD与非与非COPD两组的平均两组的平均住院日和并发症无差异应该与住院日和并发症无差异应该与手术方式有关？手术方式有关？COPD组组2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响结论结论2 2：VATS优势人群（COPD），降低手术标
6、准。非非COPD组组2.2 COPD对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响对肺癌患者术后并发症和平均住院日的影响思考思考3 3：VATS初学者选择人群？结论一：结论一：VATS可以降低平均可以降低平均住院日住院日结论二：结论二：VATS能够降低能够降低COPD合并肺癌患者术后并发症合并肺癌患者术后并发症结论三：结论三：VATS对高危因素患对高危因素患者的优势更明显者的优势更明显。思考思考：1 1、VATSVATS降低并发症的机理降低并发症的机理2 2、VATSVATS肺叶切除术的标准可否降低？肺叶切除术的标准可否降低？思考二：思考二：微创手术优势人群的提示？微创手术优势人群的提示？可可手手术术
7、肺肺癌癌患患者者VATSVATSOPENMINIMINI麻醉麻醉无上述特征患者女性且无上述表现（麻醉+手术）4小时 手术出血量800ml男病人有前列腺增生高危因素患者ICU手术室拔尿管手术室拔尿管并回病房并回病房尿管尿管引流引流管管（单（单根）根）肿块侵犯胸壁胸膜腔全闭锁肺叶、段、楔形术无明显漏气无显肺气肿28号（PVC）1616号号二、术中二、术中 -可优化流程可优化流程讨论二、讨论二、麻醉方式是否需要变化？麻醉方式是否需要变化？麻麻醉醉麻醉方式麻醉方式麻醉时间麻醉时间麻醉复苏麻醉复苏统统一一模模式式与与病病种种无无关关10min10min双腔管单腔管喉罩不插管20min20min90min
8、90min清醒拔管清醒拔管复苏拔管复苏拔管ICUICU拔管拔管气胸、手汗气胸、手汗症，纵隔肿症，纵隔肿瘤、肺结节瘤、肺结节活检或楔形活检或楔形据据病病情情选选择择方方式式变变肺叶、段，肺叶、段，食管，巨大食管，巨大纵隔肿瘤，纵隔肿瘤，胸膜腔闭锁胸膜腔闭锁等等观念更新：麻醉理念讨论三讨论三 器械包器械包是否需要变化？是否需要变化？思考：思考：1 1、根据手术方式、根据手术方式选择器械。选择器械。2 2、将器械、将器械“模块模块化化”包装。包装。3 3、根据医生习惯、根据医生习惯选择器械？选择器械？4 4、体现、体现“人文人文”与提高效率与提高效率讨论四讨论四 尿管应用的变化？尿管应用的变化？导导
9、尿尿必要性必要性安置时机安置时机高危人群高危人群术前术前-术中术中防止观察术前小便有无术前小便有无麻醉时间麻醉时间伴随疾病与手术伴随疾病与手术与术中尿与术中尿量的关系量的关系术中观察术中观察麻醉输液量麻醉输液量术中失血量术中失血量术中失血量术中失血量理论理论证证据据不用依据不用依据必用依据必用依据医护一体医护一体循证证据循证证据麻醉时间麻醉时间与术中尿与术中尿量的关系量的关系术中观察术中观察麻醉输液量麻醉输液量术中失血量术中失血量术中失血量术中失血量术前小便有无术前小便有无是否安置尿管手术室清醒复苏室病房决定必须导尿高危人群伴随疾病术后处理手术方式并发症研究一：术中尿量的影响因素研究一：术中尿
10、量的影响因素肺肺癌癌患患者者术术后后心电监护饮食下床活动引流管引流管高危患者处理高危患者处理抗生素肺康复训练肺康复训练糖皮质激素支气管扩张剂胃或肠动力药袪痰药支气管扩张剂拔管指征引流量300ml皮下气肿（肺复张）肺复张胃肠功能恢复呼吸训练器三、手术后三、手术后 -可优化流程可优化流程讨论四讨论四 引流管应用的优化引流管应用的优化结果分析结论：结论：1 1、单管引流可以减少、单管引流可以减少引流量。引流量。2 2、单管引流没有增加、单管引流没有增加并发症并发症思考：思考：引流量减少的原因引流量减少的原因1 1、刺激减少。、刺激减少。2 2、VATSVATS手术对胸膜完手术对胸膜完整性破坏减少整性
11、破坏减少。思考：思考：术后单引流管引流（方法）术后单引流管引流（方法）o 观察孔观察孔o 放入胸顶放入胸顶o 2828号硅胶引流管号硅胶引流管o 不需要侧孔不需要侧孔o 生物胶的应用生物胶的应用o 疼痛疼痛o 利于排痰利于排痰o 膈肌运动影响小膈肌运动影响小o 利于病人活动利于病人活动o 引流时间短引流时间短术后单引流管引流（优点）术后单引流管引流（优点）值得思考的问题值得思考的问题-1 1思考：思考：1 1、术后、术后2424小时可小时可否去掉引流管？否去掉引流管？2 2、引流量多少可、引流量多少可以去掉引流管？以去掉引流管？单管引流术后平均引流量：300 ml/d平均引流量：300 ml/
12、d拔除引流管无增加并发症VATS术后24小时内可拔除胸腔引流管拔管指征漏气或皮下气肿胸腔积气、液二次置管率其他问题讨论八：讨论八：VATSVATS术后拔除引流管的时机？术后拔除引流管的时机？讨论九讨论九引流管口愈合？引流管口愈合？术后术后2 2月月 术后术后3 3月月 术后术后6 6月月思考：引流管口愈合延缓的原因思考：引流管口愈合延缓的原因1 1、引流管带管时间长、引流管带管时间长2 2、电刀损伤真皮层或、电刀损伤真皮层或TROCATROCA反复进出损伤反复进出损伤3 3、预置线导致的皮肤缺血坏死，导致瘢痕愈合、预置线导致的皮肤缺血坏死，导致瘢痕愈合4 4、缝合方法不当、缝合方法不当研究三：
13、改进引流管口愈合的方法？研究三：改进引流管口愈合的方法？引引流流管管口口愈愈合合差差引流管本身引流管本身预置线导致预置线导致TROCATROCA反复进出损伤反复进出损伤电刀损伤真皮层电刀损伤真皮层引流管带管时间长引流管带管时间长24小时内拔除不用正确操作少用电刀用切口保护套尽量减少进出降低管径固定方法不固定降低管径降低管径固定方法固定方法 术中术中 术后第一天术后第一天 术后第术后第9 9天天思考：思考：1 1、将缝线与固定线使用、将缝线与固定线使用2 2、用引流管固定器、用引流管固定器3 3、粘贴的方法、粘贴的方法初步研究结果初步研究结果可选用的材料可选用的材料31111?快速康复 -正在从事的工作目的让患者不再害怕手术治疗让患者不再害怕手术治疗舒适化病房舒适化病房无痛（疼）医院无痛（疼）医院和谐的医患关系和谐的医患关系？感谢您的聆听！感谢您的聆听！
