1、病例报告病例报告病史67岁，女性因“呕吐4天”于3月15日入院患者入院前四天，进食八宝粥后出现呕吐不适,5-6次/日,为食物和黄绿色液体,味酸苦,伴乏力，头昏不适，无发热、腹胀、腹痛、腹泻，无心慌、胸闷、气促，无咳嗽咳痰等不适。来我院就诊，门诊以“呕吐待查”收住入院。起病以来，精神食欲睡眠差，大便未解，有肛门排气，小便少。体力下降，体重减轻（具体不详）既往史：贫血病史数十年；2010年患“子宫内膜癌”，行腹腔镜子宫切除术，术后未行放化疗；2016年5月，腰椎压缩性骨折；2016年10月，下肢深静脉血栓，同期发现血小板明显升高，给予“华法林”抗凝治疗，患者拒绝骨髓细胞学检查。体格查体：T：36.
2、6，P：104次/分，R：20次/分，血压：124/82mmHg。皮肤色泽苍白，眼窝凹陷，皮肤弹性差，神志清楚，精神差。心率104次/分，心音正常，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部平坦，全腹柔软，压痛和反跳痛阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢不肿。院外辅助检查：无。初步呕吐原因待查：急性胃肠炎？下肢静脉血栓缺铁性贫血血小板增多症血常规示:血红蛋白72g/L，红细胞5.07T/L，MCHC251g/L，MCH15.1pg，MCV 56.6fl，HCT28.7%，血小板891G/L，嗜碱性细胞0.20%，嗜酸性细胞0.10%，单核细胞4
3、.20%，淋巴细胞5.9%，中性粒细胞89.60%，白细胞15.63G/L 肝肾电:白蛋白53.1g/L，碱性磷酸酶114U/L，丙氨酸氨基转移酶13U/L，天门冬氨酸氨基转移酶14U/L，尿素氮 22.19mmol/L ，肌酐292.0mol/L ，-谷氨酰转移酶15U/L，球蛋白51.3g/L，钾4.18mmol/L，尿酸815.7mol/L ，总蛋白104.4g/LC反应蛋白16.65mg/L凝血功能：FIB6.5g/L，D二聚体2.01mg/L。1.双肺轻度支气管炎 双肺底少许纤维灶；2.肝实质内散在小片状、圆形稍低密度影；较大者位于左内叶，直径约60mm，考虑囊肿；3.胆囊略显大，胆
4、囊小结石；4.十二指肠降部及部分水平段管壁稍厚，管腔略显扩张及少许气体影，考虑十二指肠梗阻可能性大；下腔静脉及腹主动脉前方，右肾静脉以远水平下腔静脉走行区可发现软组织密度结节影，部分及邻近下腔静脉关系略显密切，考虑多为增多增大淋巴结可能急诊腹嘱禁食、胃肠减压，给予抗凝、抑酸、补液、抗感染、营养支持治疗。胃肠减压引流物为黄绿色液体3月16日（住院第二天）降钙素原0.13ng/ml血K轻链4.54g/L，L轻链2.25g/L红细胞沉降率30mm/h甲状腺功能：T419.5pmol/L肿瘤标志物 CA12565.6U/mlNSE28.74ug/L ANCA全套阴性自免全套：抗着丝点蛋白B 阳性，抗n
5、RNP抗体 阳性，IgG 18.4g/L结合血液系统异常、既往骨折病史及肾功能损伤，需考虑MM，血小板增多应鉴别原发和继发3月17日血病毒全套：阴性。胃镜示：十二指肠乳突新生物，已取活检。3月18日尿 K轻链 28.20mg/L，L轻链 10.30mg/L。3月20日血免疫固定电泳阴性。胃肠减压引流量逐渐减少，每日约200-400ml。精神、体力好转。3月21日请我院血液内科邹萍教授会诊，查看患者，会诊意见：1.骨髓穿刺细胞学，骨髓活检行骨髓免疫分型，MM FISH全套 2.血尿免疫蛋白固定电泳送陆军总院检查。3.十二指肠占位需鉴别异位血液系统肿瘤。血常规：MCHC278g/L，MCH14.2
6、pg，MCV 54.2fl，HCT18.2%，血红蛋白51g/L，红细胞3.36T/L,血小板496G/L，嗜碱性细胞0.06G/L，单核细胞1.09G/L，淋巴细胞1.73G/L，中性粒细胞5.91G/L，嗜碱性细胞0.64%，单核细胞12.28%，淋巴细胞19.5%，白细胞8.86G/L，红细胞分布宽度21.4%大生化：尿素氮13.32mmol/L，总二氧化碳33.1mmol/L，肌酐60.8mol/L，钾2.83mmol/L，磷0.64mmol/L，尿酸404.6mol/L，前白蛋白0.158g/L，淀粉酶175U/L治疗上加强补钾。肾功能及球蛋白异常均好转，考虑此前异常及脱水和炎症相关
7、3月22日 行骨髓穿刺活检。3月23日胃镜病理活检示：（十二指肠降部活检）低分化癌。外送血、尿免疫固定电泳阴性。电解质：钙2.05mmol/L，钾3.74mmol/L，钠138.1mmol/L，磷0.55mmol/L。维生素B12324pg/ml，叶酸1.9ng/ml。血清铁20.umol/l，总铁结合力 73umol/l。全身PE1.十二直肠水平部管壁明显增厚，代谢增高；病灶后方稍低密度团块（淋巴结？），代谢环形增高，及下腔静脉分界不清。上述符合十二指肠恶性肿瘤性病变伴周围淋巴结转移。2.肝右叶近膈顶及下段包膜下多发稍低密度影，边界欠清，代谢稍高，建议结合增强MRI除外转移性病变。3.全身其
8、余探测部位未见明显恶性肿瘤病变及转移征象。诊断基本明确，血液系统异常仍需鉴别原发和反应性，等待骨髓结果。患者拒绝输红细胞，给予静脉补铁治疗。3月24日胃肠外科蔡开琳教授会诊意见：1.MR增强：肝脏扫描及IVC扫描，了解肝胰情况及周围肿块情况 2.可行肠道支架或bypass手术解除梗阻 3.如果肝脏无明显转移，可考虑手术切除。继续完善检查。全身全身PETPET检查检查3月28日骨髓穿刺细胞学：1.分叶核粒细胞比值增高；2.部分幼红细胞呈小细胞低色素改变；3.血小板增多，请结合临床及相关检查进一步确诊JAK2基因V617F突变型：阴性MPL W515L/K突变型：阴性血液肿瘤免疫分型（骨髓）：未见
9、明显异常骨髓活检：此次造血组织增生活跃，巨核细胞比值偏高，请结合临床腹部磁1.肝内多发圆形长T2信号，DWI无明显弥散受限，无明显强化，边界清晰，信号均匀，最大者约5.0X6.1cm，考虑肝内囊肿；2.胆汁淤积；双肾囊肿，最大直径约1.2cm，位于右肾；3.十二指肠水平段壁明显不规则增厚，浆膜面毛糙，邻近脂肪信号少许牵拉，腹膜后两枚较大结节，明显不规则环形强化，最大者约3.9X2.8cm，及十二指肠水平段后壁、下腔静脉界限不清，似及十二指肠水平段相通，及腹主动脉右侧壁紧贴，分界不清，下腔静脉肾静脉下水平未见显影，所见结合病史，考虑十二指肠水平段恶性肿瘤性病变（腺癌）伴腹膜后淋巴结转移，病变侵犯
10、下腔静脉可能；4.腹主动脉、双肾动脉、肠系膜上动脉、门静脉管壁及管腔未见明显异常；5.胰脾未见明显异常信号；右腹前壁结节，1.3X0.7cm，请结合临床明确诊断：十二指肠低分化癌晚期，血液系统异常为反应性(贫血，血小板增多）3月29日再次请胃肠外科会诊，意见：1.目前存在理论上整块切除可能性，需联合大范围血管切除，手术风险极大，考虑到肿瘤远期效果可能不佳，不建议切除手术。2.注意肺栓塞风险。3.姑息性手术如十二指肠支架治疗，或胃肠吻合手术也存在围手术期出血、肺栓塞风险继续支持对症治疗，申请院内大会诊胃肠减压引流液持续减少，3月30日拔除胃肠减压管，并逐渐增加流质饮食4月6日联合血液内科、胃肠外
11、科、消化内科、血管外科、肿瘤科会诊，意见：一、诊断基本明确：1.十二指肠癌晚期，评估目前无手术机会，预后差，中位生存时间9个月。2.血小板增多，依据骨穿等检查考虑为反应性，可排除多发骨髓瘤和原发骨髓增殖性疾病。3.缺铁性贫血。4.子宫内膜癌术后。5.下肢静脉血栓。二、治疗方案：1.解除梗阻，推荐选择支架植入治疗，存在操作不成功或再梗阻的可能，术中有心脑血管血栓风险。2.梗阻解除后再行肿瘤的针对性治疗，以争取生存时间和可能的手术机会患者转消化内科，4月10日行十二指肠降部-水平部新生物伴狭窄内镜下支架置入术，术后恢复良好，可正常进食。站立位深刻下肢血栓栓塞应该是十二指肠肿瘤的先兆，高度重视肿瘤外
12、的线索，以尽早发现肿瘤，为肿瘤的根治创造条件恶性肿瘤及静脉血栓栓塞症恶性肿瘤及静脉血栓栓塞症 肿瘤患者肿瘤患者VTE发生情况发生情况p一般人群一般人群DVTDVT及及PTEPTE发生率：发生率：0.1%0.1%和和0.05%0.05%p肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE患病率平均增加患病率平均增加4-74-7倍倍p肿瘤部位肿瘤部位p胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢胰腺、胃、脑、肾、子宫、肺、卵巢 p有研究报道了不同肿瘤有研究报道了不同肿瘤VTEVTE患病率，胰腺癌患病率，胰腺癌12.1%12.1%；颅内肿瘤：颅内肿瘤：9.5%9.5%；子宫癌：；子宫癌：9%9%；肾癌：肾癌：7.6%7.6%；胃癌：
13、；胃癌：7.4%7.4%p肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌肿瘤类型：肺癌中：腺癌可能高于鳞癌p肿瘤分期：晚期肿瘤肿瘤分期：晚期肿瘤VTEVTE患病率增加患病率增加Prandoni P,et al.Lancet Oncol 2005;6:40110肿瘤患者的肿瘤患者的VTE危险因素危险因素l恶性肿瘤患者多有凝血机制异常，实验室检查表现为纤维蛋白降解产物（FDP）增高、血小板增多、血小板聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下和高纤维蛋白原血症等l恶性肿瘤本身即为VTE的重要高危险因素。恶性肿瘤细胞及其产物及宿主细胞相互作用产生高凝状态，引起机体防御血栓形成的功能减低发病机制发病机制 和所有类型的血栓形成
14、一样,癌症病人的VTE也涉及:a)血行停滞(stasis)b)血管伤害(vessel injury)c)血液的高凝固性状态(hypercoagulabe state of blood)其中肿瘤细胞引发的高凝固性状态是最重要和最具决定性的因素。2.癌症病人的血行停滞(stasis)是由于:a)卧床不动(immobilisation)b)卧床休息(bed rest)c)巨大肿瘤肿块的静脉压迫(venous compression)l 癌症病人的血管伤害(vessel injury)是由于:l a)肿瘤侵犯血管壁(vessel wall)b)化疗药物对内皮细胞的损伤l癌症病人的高凝固性状态(hype
15、rcoagulabe state):l 实验室检查可以在50-70%的癌症病人发现高凝固性(hypercoagulation)。TF 和和CPTNF、IL-1凝血酵素凝血酵素血小板的黏着血小板的黏着和聚集和聚集单核单核 和内皮细和内皮细胞产生胞产生TF活化凝血因子活化凝血因子VIIa 和和 Xa肿瘤合并肿瘤合并VTEVTE对患者生存期的影响对患者生存期的影响201510500102030405060708090100Survival(%of patients)肿瘤合并肿瘤合并 VTEVTE单纯肿瘤单纯肿瘤yearsLevitan,et al.Medicine(Baltimore)1999;78
16、:28591.肿瘤相关肿瘤相关VTE的诊断问题的诊断问题p及其他及其他VTEVTE的诊断方案相同。的诊断方案相同。p需要注意：需要注意：p肿瘤患者肿瘤患者VTEVTE危险因素增加，提高意识危险因素增加，提高意识p肿瘤及血栓的关系：肿瘤及血栓的关系：p 肿瘤可以导致血栓形成肿瘤可以导致血栓形成p 血栓形成可能是肿瘤的前驱信号血栓形成可能是肿瘤的前驱信号p特发性特发性VTEVTE患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加患者，一年内恶性肿瘤的发现率增加2-32-3倍，以胰腺倍，以胰腺癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见癌、大肠癌、前列腺癌和肺癌多见Mandala M,et al.Eur J Cancer.2009,(4 5):6 5 7 3
