1、透析患者猝死的原因分析透析患者猝死的原因分析与预防与预防猝死（Suddendeath，SD）不同的文献关于猝死的定义不尽相同，比较科学的是世界卫生组织（WHO）的猝死定义：“平素身体健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。”死者生前可以是健康人,或患有某种疾病,但病情一般较稳定或正在康复之中。从发病到死亡多长时间才能认定为猝死呢？具体的量化时间目前尚无公认的统一标准，分别有人认为其从发病至死亡的时间在1小时、6小时、12小时和24小时之内。目前公认的是发病1小时内死亡者多为心源性猝死猝死的内涵-“因病突然死亡”患者属于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患
2、者身体内部因素。而不是死于患者身体的外部因素，不是死于溺水、触电、自缢、中毒、低温、高温、暴力、失血、外伤、麻醉、手术等非自然原因。猝死是突然发生的，其发生时间是不可预料的，也就是说患者并没有出现即将死亡的征兆，故没有人认为该患者将要死亡，但死亡偏偏发生了。因此，凡能预料的死亡都不属于猝死。临床最常见的就是终末期疾病的患者，如癌症晚期、各种疾病的晚期等，患者的生命逐渐走向尽头，临床上的相关表现有目共睹，一旦患者离去，此种死亡就不是猝死。高危人群的猝死仅占猝死总数的高危人群的猝死仅占猝死总数的1/31/333%1/31/3猝死流行病学的新特征猝死流行病学的新特征绝大多数的猝死发生在医院外 40%
3、的心搏骤停没有被发现或发生在睡眠中 70%80%心搏骤停是发生在家里 我国文献报道，87.7%的猝死是发生在医院外。猝死的分类 心源性猝死 心律失常型猝死 循环衰竭型猝死 非心源性猝死非心脏性猝死 指患者因心脏以外原因的疾病导致的突然死亡，约占全部猝死的25%。临床常见的主要疾病：呼吸系统疾病如肺梗死、支气管哮喘 神经内科疾病的急性脑血管病（如脑出血）消化系统疾病如急性出血坏死性胰腺炎等 主动脉夹层、严重的电解质紊乱（如内源性高血钾）心源性猝死心源性猝死 长达26年的FraminghamStudy大规模的研究显示，在全部猝死患者中，心脏性猝死占75%。其中最常见的病因是急性冠脉综合征 美国心脏
4、协会研究指出：“25%左右的冠心病患者以心脏性猝死为首发临床表现。”国内文献指出：“在心脏性猝死的患者中，80%的成人死因与急性冠状动脉综合征有关6”。突发的心肌缺血造成患者心脏的电活动紊乱，进而发生恶性心律失常（多为室颤）急性心肌梗死第1小时内发生心室颤动的概率较24小时后高25倍。这是由于突然发生的心肌缺血使患者猝不及防，其心脏电生理活动无法适应这种突发的代谢紊乱，故容易发生恶性心律失常。心源性猝死的分类 器质性心脏病，如心肌炎、肺心病、风心病、高血压性心脏病等。非器质性心脏病，即心肌离子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada综合征、QT间期相关综合征（QT间期延长及缩短等）、致心律失
5、常性右室发育不良综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）多数患者在30岁前后就因心源性猝死而结束了生命。因为心脏搏动是由血清离子（K+离子、Na+离子、Ca2+离子等）进出心肌细胞膜内外造成的，故一旦发生离子通道功能异常，离子无法正常出入心肌细胞，就可能促发恶性心律失常甚至心搏骤停，进而导致猝死的发生。正常人群疾病人群高危人群猝死猝死 一级预防一级预防 二级预防二级预防SCD的危险因素 曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%临床表现临床表现(SCD)(SCD)前驱期：猝死前数
6、天、月前驱期：猝死前数天、月 终末事件期：心血管状态急剧变化到骤停发生前的终末事件期：心血管状态急剧变化到骤停发生前的 一段时间。如一段时间。如室速、室颤室速、室颤 心脏骤停心脏骤停：意识丧失，抽搐：意识丧失，抽搐.叹息样呼吸、短促痉挛性呼吸、呼叹息样呼吸、短促痉挛性呼吸、呼吸停止吸停止.皮肤苍白、瞳孔散大、二便失禁皮肤苍白、瞳孔散大、二便失禁 生物学死亡：骤停后生物学死亡：骤停后46分钟不可逆脑损害分钟不可逆脑损害SCD心脏疾病心脏疾病VAEF心脏骤停心梗后晕厥持续室速心衰1 MERIT-HF Study Group.LANCET.1999;353:2001-2007.12%12%24%24
7、%64%64%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IINYHA II26%26%15%15%59%59%心力衰竭其他猝死(N=103)NYHA IIINYHA III56%56%11%11%33%33%心力衰竭其他猝死(N=27)NYHA IVNYHA IV心衰死亡类型死亡类型Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD透析患者的猝死 血液透析患者猝死的发生率为普通人群的100倍,年发生率达93/1000 透析患者死亡原因的27-43%源于
8、猝死 血透和腹透略有区别电解质紊乱 高钾血症 高钙血症 电解质波动大心衰 基础原因 尿毒症心肌病 高血压 贫血 加重因素 肺部感染 容量负荷过重 ACS发作 房颤 内瘘分流过大透析患者猝死组多元回归分析 合并糖尿病 透析前收缩压升高 平均透析超滤量多 左房内径(LAD)、左室收缩末期内径(LVDs)增大 每周透析治疗小于8h。猝死的预防和处理生存链生存链为取得最大的生存率，应做到下述事项：为取得最大的生存率，应做到下述事项：1.识别和鉴别早期的预告征象识别和鉴别早期的预告征象2.启动急症医疗服务系统启动急症医疗服务系统3.基础心肺复苏基础心肺复苏4.除颤除颤5.气道和通气气道和通气6.静脉用药
9、：静脉用药：尽早尽早开通静脉开通静脉通道通道成人生存链：四成人生存链：四“早早”早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏颤、早高级心肺复苏心脏猝死的心脏猝死的处理处理 一、识别心脏骤停：意识丧失，呼吸停止，面色苍白，大动脉搏动消失。二、呼救：在不延缓实施心肺复速的同时，通知急救医疗系统。三、初级心肺复速：一旦确定心脏骤停，应立即进行开通气道airway，人工呼吸breathing，人工胸外按压circulation，即ABC三步曲。拳击复律（thumpversion）从2025cm向胸骨中下1/3交界处拳击12次，部分患者可瞬即复律。不能用于有
10、脉搏的患者。高级心肺复苏Advanced life support 辅助设备，特殊技术，辅助设备，特殊技术，ECG，BP，O2，ABP，CABP,PABP监测监测1.纠正低氧血症：气管插管，呼吸机纠正低氧血症：气管插管，呼吸机2.除颤，复律除颤，复律 双向双向200J，单向单向360J，1次无效则应进行次无效则应进行5个个CPR后再除颤，连续三次无效预后不良，后再除颤，连续三次无效预后不良，每延每延迟除颤迟除颤1分钟，复苏成功率下降分钟，复苏成功率下降7-10%。3 起搏起搏室颤处理步骤持续心肺复速直到除颤器可以使用持续性室颤持续性室颤/室速按需要室速按需要除颤除颤3次次（200J、200-3
11、00J、360J）持续心肺复速，气管插管持续心肺复速，气管插管建立静脉通路建立静脉通路肾上腺素肾上腺素1mg iv3-5分钟重复分钟重复除颤除颤 360J肾上腺素增加剂量肾上腺素增加剂量静脉抗心律失常药物静脉抗心律失常药物碳酸氢钠碳酸氢钠1mmol/kg利多卡因利多卡因1.5mg/kg IV 3-5分钟重复分钟重复胺碘酮胺碘酮150mg静脉注射（静脉注射（10分钟）分钟）1mg/min维持。维持。溴苄胺溴苄胺5mg/kg静脉推注；静脉推注；5分钟重复分钟重复10mg/kg。普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺30mg/min静推，静推，最大总量最大总量17mg/kg。除颤除颤360J药物药物除颤除颤药物药
12、物除颤除颤 心室停顿或严重心动过缓的处理持续心肺复苏持续心肺复苏 建立静脉通道建立静脉通道气管插管气管插管 心电图两个或以上导联示心室停顿心电图两个或以上导联示心室停顿针对病因进行治疗：针对病因进行治疗：缺氧缺氧 低钾血症低钾血症 严重酸中毒严重酸中毒高钾血症高钾血症 药物过量药物过量 低温低温 考虑立即体外或经静脉心脏起搏考虑立即体外或经静脉心脏起搏肾上腺素肾上腺素 阿托品阿托品 碳酸氢钠碳酸氢钠1mg静推（反复）静推（反复）1mg静推（反复）静推（反复）1mg静推（反复）静推（反复）缓慢心律失常，心室停博的处理缓慢心律失常，心室停博的处理 临时心脏起博临时心脏起博 肾上腺素肾上腺素 阿托品
13、阿托品复苏后处理复苏后处理 重点脑复苏是心肺复苏成功的关键重点脑复苏是心肺复苏成功的关键 1.维持有效循环维持有效循环 2.维持呼吸维持呼吸 3.防治脑缺氧和脑水肿防治脑缺氧和脑水肿 降温降温 脱水脱水 防治抽搐防治抽搐：氢麦角碱、异丙嗪：氢麦角碱、异丙嗪 高压氧治疗高压氧治疗 脑灌注脑灌注 抗凝抗凝 钙结抗剂钙结抗剂 4.纠正纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染酸碱失衡和电解质紊乱，防继发感染SCDSCD猝死的预防猝死的预防 处理原发病冠心病、心衰、心肌病 抗心律失常药物只有B阻滞剂和胺碘酮有降低SCD的趋势 外科 ICD有利于SCD的长期存活 有效的预防措施就是在体内安装植入式自动体内除颤
14、器（ICD），一旦发生室颤，ICD会自动识别并立即放电除颤。透析患者SCD的预防 避免低钾透析液 重视透析间期（周一，周二）透析前后12小时 使用药物 安装ICD 问题：感染 出血和血栓 血管狭窄关于透析患者猝死的思考 猝死发生对于患者家属的心理影响 猝死对周围病人的影响 有关猝死的宣教 透析室工作人员的培训和演练ABCABC Airway 开放气道仰头抬颏开放气道仰头抬颏 清除口腔异物清除口腔异物 Breathing 救生呼吸人工呼吸救生呼吸人工呼吸 气管内插管口气管内插管口对口人工呼吸对口人工呼吸2次，每次次，每次 吹起大于吹起大于1秒秒 单人、双人均为单人、双人均为 30：2 Circu
15、lation 人工循环胸外按压人工循环胸外按压 胸骨中下胸骨中下1/3处，处，35cm,100次次/分拳击电复律分拳击电复律 20-25cm 多不主多不主张张“D”除颤，除颤，EMS之前进行之前进行CPR 如有如有AED，CPR与与之联合应用之联合应用1.1.开通气道开通气道 保持呼吸道畅通是复速成功的第一步，仰头抬颏法：术者将一手置于患者前额用力加压，使头后仰；另一手使抬起下颏，使下颏尖与耳垂连线与地面垂直，以畅通气道。应清除患者口中异物和呕吐物，义齿松动应取下。2.2.人工呼吸人工呼吸 口对口人工呼吸：口对口人工呼吸：捏住患者鼻孔，深吸一口气，用口唇把患者的口全罩住，然后缓慢吹气，每次吹气应在2秒以上，确保有胸廓起伏。3.3.胸外按压胸外按压 胸外心脏按压，配合人工呼吸可为心脏和脑等重要器官提供一定的含氧血流。方法：方法：病人置水平位，头低腿高，病人背部垫硬板，部位：胸骨中下1/3交界处。用一手的掌跟部放在胸骨下部，另一只手掌重叠放在这只手背上，手掌跟部与胸骨长轴一致，手指不要接触胸壁，按压时肘关节伸直，依靠肩和背部的力量垂直按下，使胸骨压低35cm，然后突然松弛，按压和放松时间大体相等，放松时双手不能离开手壁，按压频率100次/分。
