1、建设项目安全设施“三同时”检查表检查单位： 检查时间： 年 月 日建设单位名称项目名称项目地址工程类别工程造价万元 设计工期 个月建设性质新建 改建 扩建政府监管部门施工单位资质等级安全生产许可证号监理单位资质等级设计单位资质等级评价单位资质等级检查时建设项目的实施阶段 基建期 试生产期建设项目安全设施“三同时”秩序执行情况1未有取得规划许可和未通过安全设立审查，擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。 是 否2未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。 是 否3未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。 是 否4施工资质不符合法定要求的建设项目。 是 否5按照规定需要实行监理的，没有实施监
2、理或者监理资质不符合法定要求的建设项目。 是 否6改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。 是 否7未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。 是 否8基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验 收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。 是 否9竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。 是 否建设项目的管理及制度落实情况相 关 单 位建设施工监理备 注1是否建立了安全生产组织机构是否是否检查基建期的建设项目时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设项目时，填写建设单位。2是否建立了安全生产责任制是否是否是否3安全生产规章制度
3、是否建立健全是否是否是否4主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格是否是否5是否按规定配备作业人员劳动防护用品是否是否是否6主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗是否是否是否7特种作业人员是否做到持证上岗是否是否8对其他从业人员是否按规定开展安全培训是否是否是否9是否制定安全生产应急预案并定期演练是否是否是否10.是否定期组织隐患排查并建立台账是否是否是否基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写11是否进行安全技术交底是否是否是否生产安全事故情况重大以上事故起数死亡人数较大事故起 数死亡人数一般事故起 数死亡人数已批复的事故结案报告（个）处理人数存在突出问题执法措施与建议检查人（签字）： 被
4、检查单位负责人（签字）：建设项目安全设施“三同时”基本情况调查表填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日建设单位法人代表项目名称开工日期竣工（投产）日期项目负责人联系电话项目批准（审批、核准、备案）单位项目批准文件名称和文件号项目设计单位资质证书编 号项目施工单位资质证书编 号项目生产能力项目总投资预算安全设施预 算安全预评价单位资质证书编 号预评价报告备案机关备案文号安全专篇编制单位资质证书编 号安全专篇备案机关备案文号安全验收评价单位资质证书编 号验收评价报告备案机关备案文号建设项目安全设施“三同时”专项检查表序号项目开工日期项目建成日期项目试用行日期项目总投资（万元）安全设施专项投资安全预评价初设安全专篇安全设施竣工 验收是否进行审查（备案）整改情况是否进行审查（备案）整改情况是否进行验收（批复）整改情况填表单位：
