1、分层治疗病例分析分层治疗病例分析大动脉粥样硬化性缺血性卒中大动脉粥样硬化性缺血性卒中大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性卒中心源性卒中穿支动脉疾病穿支动脉疾病缺血性卒中病因分型其他原因其他原因烟雾病烟雾病夹层动脉瘤夹层动脉瘤动脉炎动脉炎等等粥样斑块、血小板聚集粥样斑块、血小板聚集血小板（血小板（+）血脂（血脂（+）大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性50%50%需强化抗血小板和强化他汀治疗病人需强化抗血小板和强化他汀治疗病人Liu HM,et al.Stroke 1996;27:6503.Huang YN et al.Neurology 1997;48:5245.Wong KS.Stroke 200
2、0;31:26417脑卒中脑卒中/TIA/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）（除外心源性）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下任一危险因素：任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述临床描述强化降脂强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂强
3、化降脂立即启动立即启动标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值目标值他汀他汀治疗方案治疗方案启动他汀启动他汀的的LDL-C危险分层危险分层极极高高危危(I)极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40%他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性2、伴有重要危险因素
4、（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛3、无、无Q波心梗波心梗氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d氯吡格雷氯吡格雷75mg/d或或阿司匹林阿司匹林75-150mg/d其它非心源性其它非心源性缺血性卒中或缺血性卒中或TIA缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，1、动脉粥样硬化性、动脉粥
5、样硬化性2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、外周血管病）外周血管病）缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术2、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无Q波波 心梗心梗3、动脉到动脉栓塞、动脉到动脉栓塞氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d极极高高危危高危高危中度高危中度高危阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或氯吡格雷氯吡格雷75mg/d颈内动脉系统极高危病例-1 男，男，7474岁岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续就诊当天早晨出现发作性言语不清，
6、持续2-32-3分钟分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持续续10-1510-15钟钟 至下午至下午4 4点共发生点共发生5 5次次 急诊查：急诊查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅急诊头颅CTCT正常正常TIA卒中风险评估总评分总评分5 5分分7474岁，岁，1 1160/90160/90，1 1单肢，单肢，2 210-1510-15分，分，1 1无，无，0 0ABCD2评分ABCD2ABCD2评分评分缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率%515250752 2天天-5
7、%-5%9090天天-12%-12%LMCA LMCA 狭窄狭窄Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狭窄狭窄 Vs=247Vs=247ABCDTCD监测到大量的微栓子信号MES卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA 责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制发病机制动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞 风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+）治疗 急性期或早期二级预防急性期
8、或早期二级预防：强化抗血小板强化抗血小板 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动，阿托伐他汀立即启动，阿托伐他汀40mg40mg（目标值（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）远期二级预防远期二级预防：抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/阿司匹林，长期应用阿司匹林，长期应用他汀：（目标值他汀：（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%），长期应用），长期应用结果 病人当天下午仍有一次发作，病人当天下午仍有一次发作，次日以后未再有次日以后未再有TIATIA发作，发作，已随访两年，未再有
9、已随访两年，未再有TIATIA发生，亦未发发生，亦未发生卒中生卒中 目前应用的药物：目前应用的药物：波立维波立维75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日颅内动脉系统极高危病例-2 孙孙XXXX，女性，女性，5252岁，突发右侧肢体岁，突发右侧肢体无力伴言语障碍无力伴言语障碍2 2天；天；既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血压年，高血压5 5年，否年，否认认DMDM，不吸烟，不吸烟 无房颤或其他心脏病史无房颤或其他心脏病史 NIHSSNIHSS：1515分分头颅头颅CT左侧豆状核及左侧豆状核及侧脑室旁脑梗塞侧脑室旁脑梗塞非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）5252岁岁0
10、有有1无无0无无0无无0无无0无无0无无01Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件事件率事件率/年年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS评分评分166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%4%Weimar C.Rother J.et al.J Neurol,2007,254(11).1562-1568J.Neurol.Neurosu
11、rg.Psychiatry 2008;79;1339-1343;15,60515,605例，随访一年例，随访一年波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林左侧左侧大脑中动脉大脑中动脉狭窄狭窄TCDVs=350cm/s微栓子信号微栓子信号（MESMES）LMCA涡流涡流卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1分）分）病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（
12、I）MES（+）责任动脉责任动脉合并存在的合并存在的无症状无症状颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄CTCT有欠缺有欠缺多发急性脑梗塞多发急性脑梗塞交界区和基底节交界区和基底节左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉严重狭窄严重狭窄1.动脉狭窄动脉狭窄2.微栓子信号微栓子信号颈动脉彩超和超声心动正常颈动脉彩超和超声心动正常TCD 病因诊断病因诊断大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞穿支，穿支，风险评估风险评估临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分）病理
13、生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I）MESMES（+）栓子清除下降栓子清除下降-DWI-DWI多发梗死灶多发梗死灶阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷治疗 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板 波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg（用（用7 7天）天）强化他汀强化他汀 立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%）扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：波立维抗血小板：波立维75m
14、g/75mg/日，长期应用日，长期应用强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg/20mg/日日,长期应用长期应用颈内动脉系统极高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656岁岁 反复发作性左侧肢体无力，持续反复发作性左侧肢体无力，持续1-21-2小时小时 急诊急诊BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 头颅头颅CTCT未见异常未见异常 否认否认HTHT，否认，否认DMDM，否认房颤，但有高脂血，否认房颤，但有高脂血症症 吸烟吸烟1515年年 有卒中家族史有卒中家族史TIA临床卒中风险评估总评分总评分4 4分分5656岁，岁，0 0130/80130/80，0 0单肢，单肢，2 21
15、-21-2小时，小时，2 2无，无，0 0ABCD2评分ABCD2ABCD2评分评分缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率%515250742 2天天-4%-4%9090天天-7-8%-7-8%DWI非房颤缺血性卒中风险评估（非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）5656岁岁0无无0无无0无无0无无0无无0有有1无无01Christian Weimar,et al.The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events.Stroke,2009,40:350-354.卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件事件率事件率/年
16、年(%)(%)12.06.04.00.001234566ESRSESRS评分评分166分，分，12%12%3 3分，分，6%6%66分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，3 3分高危分高危 R MCAL MCA depth 52-42mmL MCA depth 58mmVs=330 cm/sVs=80 cm/sVs=80 cm/s102102个个MES/30MES/30分钟分钟 MESMESTCDTCD双深度探头双深度探头卒中诊断和风险评估 脑梗死脑梗死 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制：混
17、合机制（动脉发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓动脉栓塞，栓子清除下降）子清除下降）风险评估风险评估 临床风险评估：低危（临床风险评估：低危（ESRS=1）病理生理机制评估病理生理机制评估 极高危（极高危（I）DWI多发梗死灶多发梗死灶 MES（+）治疗 应该应该强化抗血小板强化抗血小板强化他汀强化他汀扩容扩容 20002000年，在香港时的病例年，在香港时的病例随机到低分子肝素组，随机到低分子肝素组，1010天后阿斯匹林单用天后阿斯匹林单用未用他汀未用他汀160cm/s100cm/sTCDMESMES涡流涡流流速流速流速流速栓子雨栓子雨大量栓子雨，无法计数大量栓子雨，无法计数Day 3,V
18、s=330 cm/s,100 MESDay 6,Vs=280cm/s,60 MES Day 11,Vs=140cm/s,25 MESDay 21,Vs=110cm/s,No MESMonth 3,Vs=180 cm/secMonth 7,Vs=280 cm/sec随访第随访第3 3个月时再狭窄个月时再狭窄020406080100120346911 12 13 14 16 18 19 21 m3 m5 m6 m7 m9Time after onset of ischemic symptom(day and month)The number of MES050100150200250300350S
19、ystolic flow velocity of LMCA(cm/sec)MES splatterMESVelocity 第三个月再狭窄急性期：未强化抗血小板，未用他汀二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀低分子肝素低分子肝素阿司匹林阿司匹林微栓子数目血流速度椎基底动脉系统极高危病例-1 患者，男性，患者，男性，8282岁岁 反复发作性头晕反复发作性头晕1010天天 颈动脉彩超：颈动脉彩超：LICAexLICAex严重狭窄严重狭窄 住血管外科拟行住血管外科拟行ICAICA内膜剥脱术内膜剥脱术LICAex狭窄狭窄RTICA狭窄狭窄RVA闭塞闭塞LVA狭窄狭窄未行椎基底动脉系统造影未行椎基底动脉系统造影
20、TCD椎基底动脉检查结果椎基底动脉检查结果临床分析 广泛颅内外动脉狭窄广泛颅内外动脉狭窄 本次症状是头晕（可能后循环本次症状是头晕（可能后循环TIATIA）颈内动脉狭窄颈内动脉狭窄后交通动脉代偿？后交通动脉代偿？后循环本身病变所致后循环本身病变所致 右右VAVA闭塞，左闭塞，左VAVA狭窄，狭窄，BABA狭窄狭窄 BABA检测到微栓子信号检测到微栓子信号卒中诊断和风险评估 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA责任动脉：责任动脉：BABA或或VAVA发病机制：动脉发病机制：动脉-动脉栓塞动脉栓塞 危险性评估危险性评估极高危（极高危（I I）BABA和和VAVA重度狭窄重度狭窄 MESME
21、S（+）治疗 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I）强化抗血小板强化抗血小板 氯比格雷氯比格雷+阿斯匹林阿斯匹林强化他汀强化他汀 立即启动，阿托伐他汀，目标值立即启动，阿托伐他汀，目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII）抗血小板：氯比格雷抗血小板：氯比格雷/阿司匹林，长期应用阿司匹林，长期应用强化他汀：长期应用，目标值强化他汀：长期应用，目标值LDL-C80mg/dlLDL-C80mg/dl20082008年年20062006年年后循环缺血后循环缺血20102010年年男，今年男，今年7272岁，高血压岁，高血压科素亚、波立维、立普妥科素亚、波立维、立普妥血压：血压：130-145/80-90mmHg
