1、前置胎盘与胎盘早剥前置胎盘的定义 正常的胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁，远离宫颈内口。妊娠28周后，胎盘若附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。前置胎盘的分类 按胎盘边缘与宫颈内口的关系：1、完全性前置胎盘：完全覆盖（或称中央性前置胎盘）2、部分性前置胎盘：部分覆盖 3、边缘性前置胎盘：边缘达到内口，但未超过内口 4、低置胎盘：边缘距宫颈内口的距离20mm 凶险性前置胎盘前置胎盘的高危因素 流产史，宫腔操作史，产褥期感染史 高龄 剖宫产史 吸烟 双胎妊娠 28周前胎盘前置状态等临床表现 病史：典型症状：妊娠晚期或临产后突然出现无诱因、无痛性的阴道流血。
2、体征：全身情况与出血量及出血速度密切相关。反复出血贫血貌；急性大量出血失血性休克。腹部检查：子宫软，无压痛，轮廓清，子宫大小符合妊娠周数。胎位清，先露高浮或伴胎位异常。临床表现 阴道检查：超声确定胎盘位置，如明确，不必阴道检查。如必须通过阴道检查明确诊断或选择分娩方式，可在输液、备血及可急行剖宫产的条件下进行。禁止肛查。辅助检查：经阴道超声，准确性明显高于经腹，并具安全性（证据等级：II-2A）；MRI检查，怀疑胎盘植入。胎盘前置状态的随访 妊娠中期胎盘前置状态常因胎盘“移行”发生变化，最终诊断取决于妊娠周数、胎盘边缘与宫颈内口的关系。妊娠18-23周时胎盘边缘达到但未覆盖（0mm），持续胎盘
3、前置状态的可能性基本为零。如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘发生率40-100%。前置胎盘的治疗 治疗原则为：止血、纠正贫血、预防感染、适时终止妊娠。（一）期待治疗：适用于34周，胎儿体重110g/L，血细胞比容30%。3、止血：有早产风险，酌情宫缩抑制剂，赢得促肺。4、糖皮质激素：妊娠34周。（参考早产指南）期待治疗5、宫颈环扎术：止血及改善预后效果不肯定，无足够证据（III-D）。6、保守治疗过程中阴道大出血的预测：宫颈管长度：34周前测，如1cm），产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。胎盘边缘出现无回声区：出现突然大出血的风险是其它10倍。凶险型前置胎盘：常伴植入、产后严重出血，
4、子宫切除率明显增高。终止妊娠1、紧急剖宫产：出现反复大量出血甚至休克者，果断终止妊娠，无需考虑胎儿情况；期待治疗中出现胎窘等产科指征，可存活，急行手术；临产后诊断的部分或边缘性，出血量多，短时间不能分娩，急行手术。终止妊娠2、择期终止妊娠：目前处理前置胎盘的首选。无症状合并胎盘植入36周后无症状的完全性前置胎盘达37周可考虑边缘性前置胎盘满38周可考虑部分性前置胎盘据胎盘覆盖宫颈内口情况 阴道分娩适用于：边缘性前置胎盘、低置胎盘，枕先露，出血少，无头盆不称和胎位异常。部分性前置胎盘，宫口已扩张，短时间可分娩，有条件的医疗机构，备足血源，严密监测下可试产（II-A）。治疗（三）抗感染治疗：期待治
5、疗中筛查感染与否，预防使用抗生素。终止妊娠后预防使用。前置胎盘合并胎盘植入 发生率1-5%，随剖宫产次数增多而明显增高。对无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性。术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血，应及时做出判断。胎盘植入的诊断 超声诊断：胎盘内多个不规则的无回声区伴丰富血流信号和（或）膀胱壁连续性的中断，强烈提示胎盘植入。提示意义：子宫肌层变薄（2000ml）及保守治疗失败者。文献报道，立即切除子宫的患者死亡率5.8%-6.6%，试图保留子宫的患者死亡率12.5-28.3%。无生育要求可作为参考指征。子宫切除术类型：推荐子宫全切术。保守治疗生命征平稳、出血量不多、植入范
6、围小者1、保守性手术：局部缝扎止血（8字、间断环状、B-Lynch、压迫止血）。剖宫产时可将胎盘部分或全部留在宫腔内，术后配合甲氨蝶呤或栓塞治疗。产后随访，抗生素，加强宫缩，阴道出血，感染征象等。2、药物治疗：甲氨蝶呤、米非司酮等。3、栓塞治疗：预防性结扎或阻塞盆腔血管作用不明确，需进一步研究。前置血管 指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口。前置血管归为前置胎盘范畴。典型症状：妊娠晚期无痛性阴道流血，色鲜红，多发生在胎膜破裂时。前置血管发生破裂胎儿失血胎儿窘迫，死亡率极高。先露部压迫血管影响血供危及胎儿生命。孕妇一般没有生命危险。诊断 产前诊断前置血管十分困难。超声是主要手段。阴道彩超：发现脐带插入
7、的位置较低，有助于诊断。产时识别要点：阴道检查扪及索状、搏动的血管；胎膜破裂时伴阴道流血，同时胎心率变化。治疗 产前明确诊断，具备母儿抢救条件机构，34-35周，及时剖宫产终止。若发生，胎儿存活，立刻剖宫产终止。胎儿已死亡，则阴道分娩。胎盘早剥的分类 胎盘早剥的主要胎盘早剥的主要病理变化病理变化是底蜕膜出是底蜕膜出血形成血肿使胎盘自附着处剥离。血形成血肿使胎盘自附着处剥离。显性剥离显性剥离 隐性剥离隐性剥离 混合性出血混合性出血胎盘早剥的分级分级临床特征0级I级II级III级胎盘后有小凝血块，但无临床症状阴道出血；可有子宫压痛和子宫强直性收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生可能有阴道出血；产妇
8、无休克；有胎儿窘迫发生可能有外出血；子宫强直性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常发生胎盘早剥的高危因素胎盘早剥可能与下列因素有关：胎盘早剥可能与下列因素有关：血管病变：高血压是最常见原因血管病变：高血压是最常见原因 机械因素机械因素 子宫内压力突然下降子宫内压力突然下降 子宫静脉压突然增高：仰卧综合征子宫静脉压突然增高：仰卧综合征 母亲吸烟、营养不良、吸毒、高龄多产母亲吸烟、营养不良、吸毒、高龄多产 有胎盘早剥史，再次妊娠时复发者，约有有胎盘早剥史，再次妊娠时复发者，约有10%。接受辅助生育技术助孕接受辅助生育技术助孕 不明原因的胎盘
9、早剥不明原因的胎盘早剥早期表现 常常是胎心率首先变化，宫缩后子宫迟缓欠佳。触诊：子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清。胎心率改变或消失，胎盘早剥III级病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。临床表现及诊断 典型症状：阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。典型症状：阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征：陈旧性不凝血。出血特征：陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕绝大多数发生在孕34周以后。周以后。往往胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。往往胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐形剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压后壁胎盘的隐形剥离多表现为
10、腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。痛可不明显。80%胎盘早剥被误诊为先兆早产胎盘早剥被误诊为先兆早产 胎心监护有警示意义胎心监护有警示意义 部分早剥伴宫缩，但频率高、幅度低，间歇期不能部分早剥伴宫缩，但频率高、幅度低，间歇期不能完全放松。完全放松。辅助检查 超声检查：超声检查：B超可协助诊断率为超可协助诊断率为20%25%，故不能完全依赖故不能完全依赖B超检查，一定要结合临床超检查，一定要结合临床体征全面考虑，不可盲目排除胎盘早剥。体征全面考虑，不可盲目排除胎盘早剥。胎心监护：判断胎儿宫内状况。早剥可出现胎心监护：判断胎儿宫内状况。早剥可出现基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦基线变异消失、变异
11、减速、晚期减速、正弦波及胎心缓慢等。波及胎心缓慢等。实验室检查：主要检测孕妇的贫血程度、凝实验室检查：主要检测孕妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。凝血功能检血功能、肝肾功能及电解质等。凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，便及时发现测和纤溶系统确诊试验，便及时发现DIC。并发症 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）产后出血产后出血 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭治疗 只要诊断胎盘早剥，应立即收住院治疗。根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。（一）纠正休克：监测生命体征，输血、补液维持血液循环的稳定，DIC表现尽早纠正凝血功能障碍，HB100g/L，血
12、细胞比容30%，尿量3ml/h。（二）监测胎儿宫内情况：持续监测胎心。外伤史孕妇，疑早剥至少行4h监护，以早期发现。终止妊娠终止妊娠阴道分娩阴道分娩剖宫产术剖宫产术胎儿已死亡胎儿已死亡胎儿存活者胎儿存活者备注：1、如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。但严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇抢救产妇是治疗的重点。2、应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。3、缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。4、如伴其他异常，如横位等可行剖宫产术。终止妊娠 5、胎儿存活，显性出血，宫口开大，经产妇，一般情况好，估计短时间能分娩，人工破膜后阴道分娩。（分娩过程中密切观察血
13、压、脉搏、宫高、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。）6、孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥II级以上，建议尽快、果断剖宫产术。7、分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展，应尽快剖宫产。8、近足月的轻度胎盘早剥，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。保守治疗 1、孕32-34周0-I级胎盘早剥者，可予以保守治疗。2、孕34周前需予糖皮质激素促胎肺成熟。3、孕28-32周，及28周的极早产孕妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，孕妇及胎儿状态稳定时，促肺同时考虑保守治疗。4、分娩时机应权衡孕妇及胎儿风险后再决定。5、保守过程中，密切超声，监测早剥情况。一旦明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫，应立即终止妊娠。并发症的处理 产后出血：促宫缩药物，血制品，压迫止血，动脉结扎，动脉栓塞，子宫切除等。严重并发症：强调多学科联合治疗。DIC重点补充血容量及凝血因子，改善休克同时终止妊娠。肾功能不全尿量17ml/h予利尿剂，监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时透析。
