1、项目编号：项目编号：2013-PDCA-3项目时间：项目时间：2014年年1月月-2014年年6月月汇报科室：医务部汇报科室：医务部缩短全院平均住院日缩短全院平均住院日缩短平均缩短平均住院日住院日提高政府医疗资源提高政府医疗资源的使用效率的使用效率控制医院收控制医院收入合理增长入合理增长有效控制费用上涨有效控制费用上涨过快，缓解过快，缓解“看病看病贵贵”问题问题出院病人数增加出院病人数增加,缓解缓解“住院难住院难”矛矛盾盾提高医疗资源配置效提高医疗资源配置效益益减少患者的费用减少患者的费用 背景背景缩短平均住院日意义缩短平均住院日意义 背景背景缩短平均住院日的可行性缩短平均住院日的可行性1.1
2、.欧美国家平均住院天数欧美国家平均住院天数4-64-6天，心脏疾病天，心脏疾病4-64-6天；颈椎病、腰椎间盘突出日间手术；外科天；颈椎病、腰椎间盘突出日间手术；外科疾病通常更短疾病通常更短2.2.香港香港95%95%以上的眼科手术为日间手术以上的眼科手术为日间手术3.3.中国平均住院天数中国平均住院天数1 11 1天天,管理水平粗放，相管理水平粗放，相对成本过高对成本过高 背景背景20032003年美国平均住院日年美国平均住院日医疗效益和效率医疗效益和效率医疗资源利用情况医疗资源利用情况医院总体医疗服务质量医院总体医疗服务质量医、护、技力量和管理水平医、护、技力量和管理水平一、一、FF平均住
3、院日定义平均住院日定义平均住院日平均住院日指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短。即：平均住院日即：平均住院日=出院患者占用总床日数出院患者占用总床日数/同期出院人数同期出院人数病人的有效诊断、手术和治疗的时期病人的有效诊断、手术和治疗的时期 低效住院日和无效住院日低效住院日和无效住院日高效住院日高效住院日病人的术前等待期和治疗康复的后期病人的术前等待期和治疗康复的后期 住院日分类住院日分类一、一、FF我院与全国三级综合医院平均住院日对比我院与全国三级综合医院平均住院日对比024681012142012年2013年11.41112.811.90年份平
4、均住院日（天）全国我院 8101214162009年 2010年 2011年 2012年 2013年2009-2013年平均住院日14.914.713.112.811.9平均住院日（天）二、二、O-O-成立成立CQICQI小组小组组长组长陈友佳陈友佳钟春阳钟春阳宋小英宋小英李佳彧李佳彧协调员协调员焦焦 青青 协调员协调员廖月生廖月生黄慧黄慧刘刘锐锐袁源佩袁源佩邓小林邓小林改进任务、主持会议、改进任务、主持会议、形成实施制度、流程、形成实施制度、流程、成果汇报、与委员保成果汇报、与委员保持沟通持沟通原因分析、采取措施、参与改进原因分析、采取措施、参与改进患者入院患者入院是否需要手术是否需要手术外
5、科外科术前检查术前检查外科手术治疗外科手术治疗康复期康复期出院出院三、三、C-C-现行住院流程现行住院流程 内科内科完善检查完善检查内科急性期治疗内科急性期治疗是是 否否三、三、C-C-流程涉及要素流程涉及要素流程流程：出入院、检查、手术流程：出入院、检查、手术流程人员：人员：患者、医技护患者、医技护职能科室人员职能科室人员 其他：其他：不可预知情况不可预知情况环境环境：医院卫生条件：医院卫生条件 方法：方法：医疗技术、管理水平医疗技术、管理水平要素要素制度制度：医疗核心制度、：医疗核心制度、医保农保政策等国家规医保农保政策等国家规定定三、三、C-C-监控指标监控指标1010.51111.51
6、212.5132012年2013年目标值12.811.911平均住院日（天）社区社区医疗中心医疗中心康复机构康复机构美国和欧州美国和欧州日本和中国日本和中国 三、三、C-C-外科患者住院分析外科患者住院分析术前准备期术前准备期术后康复期术后康复期手术治疗期手术治疗期术前准备期术前准备期术后康复期术后康复期手术治疗期手术治疗期平均住院日平均住院日术前准备期术前准备期手术治疗期手术治疗期术后康复期术后康复期主要时间用途主要时间用途各种术前检各种术前检查及取报告查及取报告时间时间等待手术室等待手术室时间时间手术日手术日术后监术后监护及集护及集中治疗中治疗时间时间术后抗感染及术后抗感染及康复时间康复时
7、间康复后康复后期期时间段时间段入院第入院第1 1、2 2天天至手术前时至手术前时间间手术及术后手术及术后1 1、2 2天天术后术后3 3、4 4天天至出院至出院住院日分类住院日分类高效住院日高效住院日无效住院日无效住院日高效住院日高效住院日低效住院日低效住院日效效住院日住院日无效住无效住院日院日与摊销医疗成与摊销医疗成本后的结余本后的结余成正比成正比成反比成反比成正比成正比成反比成反比成反比成反比三、三、C-C-手术患者住院日分型手术患者住院日分型三、三、C-C-监控指标计划表监控指标计划表 指标类别（等级医院评审标准）指标收集人监控时间平均住院日12天 组 员2014年1月-2014年6月指
8、标名称：平均住院日指标选择理由：综合反映医院工作效率的指标指标类型结构过程结果过程和结果合格率分子：出院患者占用总床日数合格率分母：同期出院人数指标收集频率：每月 每季度目标值和/或阈值：11天样本量：全院各科室指标验证人：监测范围：全院各科室质量平均住院时间目标值（天）实际值（天）分析频率负责人1月11.0天12.4每月 2月11.0天10.8每月 3月11.0天11.6每月 4月11.0天11.7每月5月11.0天12.2每月三、三、C-C-质量监控指标检查及收集表质量监控指标检查及收集表三、三、C-C-质量监控指标验证表质量监控指标验证表指标指标名称名称目标值目标值验证验证抽查抽查数量数
9、量验证结验证结果果验证结验证结果符合果符合率率异常异常原因原因收集人收集人验证人验证人平均平均住院住院日日1111天天全部全部 1111天天100%100%-质量指标验证表（）指标名称指标名称目标值目标值 分析频率分析频率1 1月月2 2月月 3 3月月收集人收集人平均住院日平均住院日1111天天每月每月 11.11011科主任签名：科主任签名：日期：日期：2014年年4月月1日日三、三、C-C-质量监控指标追踪表质量监控指标追踪表四、四、U-U-鱼骨图鱼骨图患者因素患者因素不愿意及时转不愿意及时转到下级医院到下级医院平均住院日延长平均住院日延长病情疑难病情疑难 受教育水平受教育水平对病情不放
10、心对病情不放心主动延长住院主动延长住院指定医师指定医师医护因素医护因素诊疗方案不规范诊疗方案不规范 出于商业利益，出于商业利益，不让患者出院不让患者出院医嘱执行不及时医嘱执行不及时医院因素医院因素会诊不及时会诊不及时手术科室管理手术科室管理水平有待提高水平有待提高综合诊疗水平有待提高综合诊疗水平有待提高医疗纠纷存在医疗纠纷存在CTCT、MRMR、超声等检查时间长、超声等检查时间长休息日不安休息日不安排平诊手术排平诊手术药房缺药药房缺药费用不到位费用不到位社会因素社会因素白蛋白、血源缺乏，延白蛋白、血源缺乏，延长术前等待时间长术前等待时间医保政策医保政策工伤、车祸、纠纷等病人期望工伤、车祸、纠纷
11、等病人期望得到高额补偿而长期住院得到高额补偿而长期住院 职业病人住院有职业病人住院有补助小病大养补助小病大养 因果关联分析图因果关联分析图检查等候时间长检查等候时间长流程不合理流程不合理双向转诊不及时双向转诊不及时手术科室手术科室管理水平不高管理水平不高平均住院日长平均住院日长诊疗水平有待提高诊疗水平有待提高（0，-1）（3，-1）（1，-1）（6，0）（1，-3）（0，-4）医疗核心制度医疗核心制度落实不到位落实不到位（0，-3）冰山图冰山图表面原因表面原因 过渡原因过渡原因 根本原因根本原因现象现象四、四、U-U-会议讨论会议讨论五、五、S-S-改进方案改进方案问题问题对策对策效效益益成成
12、本本可行可行性性 总总分分负责人负责人核心制度落实不到位严格落实并定期监管医疗核心制度878478249临床路径有待加强监督、管理加强临床路径管理877976242CT、MR、超声等检查时间长，延长术前检查时间提高医技科室的工作量和效率837880241无相应奖惩措施制定考核目标，与科室、个人绩效及奖励挂钩858174240手术科室管理有待提高加强手术室科学管理786470212休息日不能安排手术休息日安排手术716161193CT、MR、超声等检查时间长，延长术前检查时间购买CT、MR设备837880181康复期患者不能及时转诊加大对外协作和双向转诊8285711780-10分表示可行性、效
13、益、成本情况，参与分表示可行性、效益、成本情况，参与评分人员评分人员10个，累加分数前个，累加分数前6名者进行改进名者进行改进 月份月份 周次周次步骤步骤2014年年1月月2014年年2月月2014年年3月月2014年年4月月2013年年5月月负责人负责人123412341234512341234主题选主题选定定计划拟计划拟定定现状把现状把握握目标设目标设定定对策拟对策拟定定实施检实施检查查标准化标准化检讨改检讨改进进六、六、P-P-项目实施计划表项目实施计划表实际实际计计划划 七、七、D-D-缩短平均住院日措施缩短平均住院日措施1.严格落实医疗核心制度严格落实医疗核心制度2.提高综合诊疗水平
14、提高综合诊疗水平3.制定考核目标，与科室、个人绩效及奖励挂钩制定考核目标，与科室、个人绩效及奖励挂钩4.加强手术室科学管理加强手术室科学管理5.提高医技科室的工作质量和效率提高医技科室的工作质量和效率6.加强临床路径管理加强临床路径管理首诊负责制首诊负责制三级医师三级医师查房制度查房制度疑难病例疑难病例讨论制度讨论制度门急诊医师的资历提出要求门急诊医师的资历提出要求门诊加大正、副教授出诊人次门诊加大正、副教授出诊人次门急诊尽量完善各项检查门急诊尽量完善各项检查 手术科室主治医师手术科室主治医师 做到入院当日查房做到入院当日查房 治疗组负责人入院治疗组负责人入院 当日或次日查房当日或次日查房门诊
15、和病房的多学科综合门诊和病房的多学科综合诊疗诊疗多科室参与疑难病例讨论，多科室参与疑难病例讨论，医务部参与协调解决实际医务部参与协调解决实际问题。问题。D1-D1-严格落实医疗核心制度严格落实医疗核心制度 核心制度核心制度院内扩大会诊持续改进院内扩大会诊持续改进 12013年年10月月30日制定下日制定下发关于对会诊实施奖惩的发关于对会诊实施奖惩的相关规定，明确规定了院相关规定，明确规定了院内扩大会诊超过内扩大会诊超过10分钟取消分钟取消会诊费奖励。会诊费奖励。2对全院扩大会诊的督查力对全院扩大会诊的督查力度加大，医务部不定期派员度加大，医务部不定期派员参与院内扩大会诊，现场督参与院内扩大会诊
16、，现场督查协调。查协调。051015神经外科产科关节外科目标值院内扩大会诊等候时间87510等候时间（分钟）鼓励新技术引进与开展鼓励新技术引进与开展专科医疗技术水平专科医疗技术水平基础医疗设施基础医疗设施医务人员综合素质医务人员综合素质不断提升不断提升D2-提高综合诊疗水平提高综合诊疗水平提高提高“三基三基”水平水平（一）提高（一）提高“三基三基”水平水平（二）增加主诊医师负责制试点科室（二）增加主诊医师负责制试点科室0246810122012年2013年2014年主诊医师负责制实施情况5711主诊医师负责制数量（个）D3-D3-制定考核目标，与绩效及奖励挂钩制定考核目标，与绩效及奖励挂钩l
17、针对临床、医技、针对临床、医技、机关、后勤各部门工机关、后勤各部门工作性质的不同制定平作性质的不同制定平衡记分卡绩效考核衡记分卡绩效考核。及时掌握各科室医疗质量及时掌握各科室医疗质量目标，每月对医疗指标进目标，每月对医疗指标进行周例会点评行周例会点评l 对平均住院日考核完成对平均住院日考核完成较好的科室和个人给予奖较好的科室和个人给予奖励。励。平均住院日考核奖励平均住院日考核奖励周末及部分法定节假日周末及部分法定节假日实行平诊手术，提高站实行平诊手术，提高站台费台费每月对增加的手术人次每月对增加的手术人次进行奖励进行奖励麻醉复苏室麻醉复苏室 合理配备手术人员及设备合理配备手术人员及设备落实每日
18、开台、接台管理落实每日开台、接台管理 科学科学管理管理D4-D4-加强手术室科学管理加强手术室科学管理开设开设开放开放增设增设合理合理配备配备 接台管理及奖励接台管理及奖励20122012年年-2013-2013年同期手术人次比较年同期手术人次比较6500700075008000850090002012年8-12月2013年8-12月75068755手术台数D5-D5-提高医技科室工作质量、工作效率提高医技科室工作质量、工作效率 1.医技科室上午医技科室上午7:00上班上班2.增加超声诊室和设备增加超声诊室和设备3.3.CTCT、MRIMRI工作时间延长到晚上工作时间延长到晚上1111点点4.
19、4.住院患者大型设备检查统一护送、检查住院患者大型设备检查统一护送、检查D6-加强临床路径管理加强临床路径管理八、八、C-C-检查检查6.00 7.00 8.00 9.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 一月二月三月四月五月12.90 11.50 13.50 12.70 12.70 12.410.811.611.712.211.1101110.910.8平均住院日(天)2012年2013年2014年八、八、C-2014C-2014年各月份平均住院日年各月份平均住院日66.577.588.599.51010.51111.512一月二月三月四月五月11.1101110
20、.910.80 0平均住院日（天）八、八、C-C-雷达图雷达图0510手术科室管理合理性核心制度落实情况综合诊疗水平绩效与奖励考核合理性大型检查流程便捷程度临床路径管理效果改善前改善后九、九、A-A-标准化文件标准化文件 1.双休日开展平诊手术补贴的有关规定 2.对平均住院日、出院人次、手术人次的奖励规定 3.关于进一步优化辅助检查服务流程的通知 4.2014年临床科室药占比等部分控制指标的通知 5.关于调整部分科室上班时间的通知 6.赣州市人民医院手术开台和接台管理规定 九、九、A-A-记录表记录表 九、九、A-A-持续改进持续改进 成果维持成果维持进一步改进进一步改进继续监控，直至长周期新继续监控，直至长周期新方案稳定运行方案稳定运行引进手术麻醉系统、引进手术麻醉系统、建立患者建立患者“预住院预住院”制制度和日间手术度和日间手术 存在问题存在问题 虽然已达到三甲评审要虽然已达到三甲评审要求，但与国内一流医院仍求，但与国内一流医院仍存在较大差距存在较大差距缩短平均住院日缩短平均住院日我们任重道远！我们任重道远！
