1、重重性性精神精神疾病疾病患者管理患者管理2023-1-2712主主 要要 内内 容容重性精神疾病患者管理服务规范内容工作中常见的问题2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标32023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精
2、神发育迟滞伴发精神障碍。4 一、服务对象一、服务对象2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 （一）患者信息管理 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检5 一、服务内容一、服务内容2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自愿承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个案信息(个人信息补充)表。6 一一、服务内容、服务内容患者信息管理患者信息管理2023-1-2
3、7二二、服务内容、服务内容随访评估随访评估7F 各项实验室检查结果B 检查患者的精神状况C 询问患者的躯体疾病D 社会功能E 服药情况A 危险性评估每年至少每年至少随访随访4次次，每次随访应包括：，每次随访应包括：2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 0级：无符合以下15级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任
4、何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为无论在家里还是公共场合。8 二二、服务内容、服务内容随访评估随访评估危险性评估（危险性评估（6 6级）级）应对所有患者进行危险性评估2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9 二二、服务内容、服务内容随访评估随访评估肇事肇祸行为肇事肇祸行为202
5、3-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容l认知（感觉、知觉、思维）认知（感觉、知觉、思维）l情感情感l意志、行为意志、行为l自知力自知力 10 二二、服务内容、服务内容随访评估随访评估精神状况检查精神状况检查2023-1-2711 二二、服务内容、服务内容分类干预分类干预A病情不稳定患者病情不稳定患者C病情稳定患者病情稳定患者B病情基本稳定患者病情基本稳定患者2023-1-271、基层医疗卫生机构对症处理后立即转诊到上级医院。2、必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。3、对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。12 病情不
6、稳定患者病情不稳定患者指危险性为35级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病的患者。干 预 要 求2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 指危险性为12级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差的患者，病情处于稳定和不稳定之间。13 病情基本稳定患者病情基本稳定患者干 预 要 求1、基层医疗机构首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。2、分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施。3、必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周
7、，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。14病情稳定患者病情稳定患者指危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者干 预 要 求2023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提
8、供心理支持和帮助 152023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 在患者病情许可的情况下，征得监护人与患在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，者本人同意后，每年进行每年进行1次次健康检查，可与随健康检查，可与随访相结合。内容包括访相结合。内容包括：p 一般体格检查、血压、体重、血常规一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细含白细胞分类胞分类)、转氨酶、血糖、心电图、转氨酶、血糖、心电图p 有条件的地区建议增加血脂、有条件的地区建议增加血脂、X线和超等线和超等检查检查p 对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等药物对病情稳定或基本稳定而服用氯氮平等
9、药物者，至少每者，至少每3个月检查血常规一次个月检查血常规一次 16 二二、服务内容、服务内容健康体检健康体检2023-1-27三、服务流程三、服务流程 172023-1-27（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员，开展相关健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。18四、服务要求四、服务要求2023-1-27 （一）重性精神疾病患者管理率（二）重性精神疾病患者规范管理率（
10、三）重性精神疾病患者稳定率（四）重性精神疾病患者治疗率 19五、考核指标五、考核指标2023-1-27 （一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数重性精神疾病患病率）100%202023-1-27重性精神疾病患者管理服务规范内容重性精神疾病患者管理服务规范内容 (二）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100 212023-1-27 （三）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定（含稳定和基本稳定）的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数10022
11、2023-1-27 （四）重性精神疾病患者治疗率接受治疗的确诊重性精神疾病患者数/（所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数-登记在册确诊的精神发育迟滞患者数）100%232023-1-27工作中常见问题 242023-1-27 25一、知情同意问题一、知情同意问题未签署知情同意知情不同意随访不上传随访不上传2023-1-27 26二、关锁概念二、关锁概念关锁：指出于非医疗目的，使用某种工具或方法（如绳索、铁链、铁笼，单独封闭的居室等）限制患者的行动自由。2023-1-27 27三、危险性评估与稳定性对应逻辑错误问题三、危险性评估与稳定性对应逻辑错误问题危险性评估1级以上，目前病情不能为稳定期；危
12、险性评估3级以上，目前病情只能为急性发作期。2023-1-27四、危险性评估与管理级别对应逻辑错误问题四、危险性评估与管理级别对应逻辑错误问题2023-1-2728五、档案迁移问题五、档案迁移问题迁出迁出2023-1-2729五、档案迁移问题五、档案迁移问题迁入迁入2023-1-2730六、新病人录入及时性问题六、新病人录入及时性问题乡镇卫生院（社区卫生服务中心）应指定科室（如公共卫生科或预防保健科）并专人负责县级精卫办转送的患者信息的管理登记，补充信息采集、录入和更新工作；并在10个工作日内将信息录入浙江省重性精神疾病信息管理系统。2023-1-27312023-1-27322023-1-2733.
