1、重视手术患者肾功能重视手术患者肾功能一、肾脏的结构和生理一、肾脏的结构和生理1.维持内环境的稳定维持内环境的稳定 肾脏最主要的功能肾脏最主要的功能2.肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能3.肾脏的糖异生功能（肝脏的肾脏的糖异生功能（肝脏的20%）容量、酸碱、渗透压、电解质平衡 排泄外来化学物质及代谢产物肾素、促红细胞生成素、1,25-二羟维生素D3GFR=Kf NFP Kf (滤过系数滤过系数)=水通透性水通透性 滤过面积滤过面积 NFP=(PGC+BC)(PBC+GC)PGCPBCGC 某物质（某物质（X）的清除率（）的清除率（Cx）是单位时间内该物质从）是单位时间内该物质从尿液中排出的总量（尿
2、液中排出的总量（Ux V）与该物质当时在血浆）与该物质当时在血浆中浓度（中浓度（Px）的商。）的商。清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当清除率是指单位时间内，从尿液排出的某物质量相当于多少体积的血浆中该物质被完全清除。于多少体积的血浆中该物质被完全清除。Cx Ux VPx 肾小管有一定的分泌，肾小管有一定的分泌，会高估会高估GFR水平水平 PCr x GFR UCr x VGFR 9090肾的健康部分仍能完成清除肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的垃圾的”工作，工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2 2期期轻度下降轻度下降60-8960-893
3、3期期中度下降中度下降30-5930-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾垃圾”，病，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4 4期期严重下降严重下降15-2915-29肾功能丢失达到肾功能丢失达到8090%8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等呕吐、失眠等5 5期期GFR15GFR15肾衰竭肾衰竭肾功能丢失达肾功能丢失达95%95%以上以上肾
4、功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。要采用透析或肾移植等替代治疗。老年人肾功能特点随着年龄增长，65岁以上的人群有11%患有3期以上的慢性肾脏病，且GRF以每年1%速度下降。老年人慢性肾功能衰竭临床起病隐匿，症状不典型，发展缓慢但变化迅速。衰老肾脏出现GFR下降，但SCr水平可保持正常，一旦SCr快速升高，则应警惕肾功能的急剧恶化，患者易并发多器官功能衰竭，危及生命。老年人手术前后注意点老年人大手术前后采取各种措施预防ATN的发生。术前应监测水电及酸碱平衡，如有不足需及时补充。术前12小时对禁食的患者可输生
5、理盐水以防止麻醉引起的低血压状态。术中及术后应注意维持尿量，及时纠正低血容量及心功能不全，继续维持水及电解质平衡。若术后短期出现少尿，可根据中心静脉压判断进一步需补液抑制或应用利尿剂。老年人手术前后注意点一旦证实老年患者已发生ATN，首次应积极寻找病因或诱因并予以去除。老年人ATN的治疗与成年人基本相同，但需特特别注意营养支持以及酌情适时替代治疗。及早有效的透析治疗可使老年ATN患者的预后改善，死亡率降低。哪些信号提示我们可能是哪些信号提示我们可能是肾脏出问题了？肾脏出问题了？(1)(1)水肿水肿 常出现于眼睑、足踝及背臀部。常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴严重时可伴有
6、胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇阴囊、阴唇)水肿。水肿。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿位置可随着体位的变化而移动。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。水肿发生时均伴有尿少及体重增加。要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小要识别有无水肿，宜每日起床排空大、小便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。便之后，空腹测体重，观察逐日的变化。(2)(2)高血压高血压 对没有高血压家族史的年轻患对没有高血压家族史的年轻患者者,若血压升高，应高度怀疑是否患有若血压升高，应高度怀疑是否患有肾病。肾病。高血压病人亦应注意检查尿常高血压病人亦应注意检查尿常规。规。应鉴别是肾脏病引起的高血压，应鉴别是肾脏病引起的高血压，还是
7、高血压导致的肾脏损害还是高血压导致的肾脏损害。(3)(3)少尿或无尿少尿或无尿 成人成人2424小时尿量在小时尿量在1500ml1500ml左右左右,少于少于400ml400ml叫少尿，少于叫少尿，少于100ml100ml叫无尿。叫无尿。(4)(4)多尿及夜尿多尿及夜尿 正常人日夜排尿量有一定规律，正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，其比例为日间尿量应多于夜间，其比例为2 23:13:1，夜尿不应多于，夜尿不应多于750ml750ml。每昼夜尿。每昼夜尿量超过量超过2500ml2500ml称多尿。称多尿。(6(6)血尿血尿 肉眼血尿肉眼血尿:多见于结石、肿瘤等疾病。多见于结石、肿瘤
8、等疾病。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。镜下血尿：多数为肾小球疾病引起。可通过尿红细胞形态可通过尿红细胞形态学检查进行鉴别。学检查进行鉴别。(8)(8)腰痛腰痛 肾绞痛肾绞痛:多见于肾盂结石或输尿管结石。多见于肾盂结石或输尿管结石。腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检腰痛伴发烧，肾区有叩痛，尿检中中白细胞增白细胞增多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。多，尿培养有细菌生长，见于急性肾盂肾炎。肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰肾小球疾病时多数只有腰部隐痛、或仅感腰酸。酸。急性肾损伤的定义急性肾损伤的定义(诊断标准诊断标准)一、定义（诊断标准）一、定义（诊断标准）2012年发表的年发表的KDIGO
9、AKI定义基定义基本上综合了两者的特点，符合下本上综合了两者的特点，符合下列任何之一即可诊断为列任何之一即可诊断为AKI：一一.血肌酐在血肌酐在48小时内升高小时内升高0.3mg/dl(26.5mol/l)尿量尿量0.5ml/kg/hx6-12小时小时 二二.在之前的在之前的7天内确认或推测天内确认或推测血肌酐血肌酐升高升高1.5倍；倍；急性肾损伤的病因一、肾前性氮质血症一、肾前性氮质血症1.血容量减少：出血、胃肠道、肾、皮肤血容量减少：出血、胃肠道、肾、皮肤和粘膜、第三间隙和粘膜、第三间隙2.心排血量减少：心功能不全、心脏压塞心排血量减少：心功能不全、心脏压塞3.全身血管扩张：过度使用降低后
10、负荷的全身血管扩张：过度使用降低后负荷的药物、脓毒血症药物、脓毒血症4.肾血管收缩：药物、脓毒血症、肝肾综肾血管收缩：药物、脓毒血症、肝肾综合征、应激状态合征、应激状态二、肾实质性急性肾损伤二、肾实质性急性肾损伤1.肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进肾小球疾病：急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎等性肾小球肾炎等2.肾小管疾病：肾小管坏死、肾小管内肾小管疾病：肾小管坏死、肾小管内梗阻梗阻3.肾间质疾病：急性间质性肾炎、感染、肾间质疾病：急性间质性肾炎、感染、过敏等过敏等4.肾血管疾病：动脉粥样硬化、肾静脉肾血管疾病：动脉粥样硬化、肾静脉血栓等血栓等5.免疫性疾病：免疫性疾病：SLE、干燥综合征、类风
11、关等、干燥综合征、类风关等6.高粘滞综合征：高粘滞综合征：MM、巨球蛋白血症、红细胞增多、巨球蛋白血症、红细胞增多症症7.其他：特发性高血压、肾和骨髓移植后、妊娠毒其他：特发性高血压、肾和骨髓移植后、妊娠毒血症血症三、肾后性氮质血症三、肾后性氮质血症由于尿路内外梗阻所致。如能及由于尿路内外梗阻所致。如能及时解除，肾功能可以很快恢复。时解除，肾功能可以很快恢复。例如结石、前列腺疾患、恶性例如结石、前列腺疾患、恶性肿瘤等肿瘤等。手术患者肾功能不全原因1、失血、脱水引起血容量不足、大手术、脓、失血、脱水引起血容量不足、大手术、脓毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出血，毒症、呕吐、腹泻、利尿剂、消化道出
12、血，术中低血压（休克）等都易引起急性肾功术中低血压（休克）等都易引起急性肾功能不全。能不全。2、药物：、药物：目前已经证明缺血后肾脏不能恢目前已经证明缺血后肾脏不能恢复至损伤前状态，报道显示复至损伤前状态，报道显示AKI存活者存活者41%有明显的肾功能障碍，有明显的肾功能障碍，即使肾功能恢复，肾脏对缺血和即使肾功能恢复，肾脏对缺血和中毒的敏感性增高，容易再次发中毒的敏感性增高，容易再次发生生AKI，远期死亡率明显增加。，远期死亡率明显增加。急性肾损伤的防治进展一、预防一、预防1.积极控制原发病或致病因素积极控制原发病或致病因素2.可能用于预防可能用于预防AKI发生发展发生发展的药物研究现状的药
13、物研究现状利尿剂利尿剂 襻利尿剂（速尿）、渗襻利尿剂（速尿）、渗透性利尿剂（甘露醇）透性利尿剂（甘露醇）液体治疗：术后液体治疗：术后ATN、造影剂肾、造影剂肾病、两性霉素病、两性霉素B等药物等药物3.合理治疗并防止药物肾损害合理治疗并防止药物肾损害二、非透析治疗积极控制原发病，去除加重积极控制原发病，去除加重AKI的可逆因素的可逆因素维持水电解质酸碱平衡维持水电解质酸碱平衡 水钠平衡水钠平衡 纠正高血钾纠正高血钾 纠正酸中毒纠正酸中毒营养治疗营养治疗 对于对于AKI患者除伴有威胁生命的患者除伴有威胁生命的水、电解质和酸碱平衡严重紊乱者水、电解质和酸碱平衡严重紊乱者需需 要紧急透析治疗外，多数患
14、者更要紧急透析治疗外，多数患者更为需要的是给予良好的营养支持、为需要的是给予良好的营养支持、保持体液容量的平衡、纠正酸中毒，保持体液容量的平衡、纠正酸中毒，维持心血管系统的稳定以及抗感染维持心血管系统的稳定以及抗感染和免疫调节等综合治疗。和免疫调节等综合治疗。肾脏病的实验室检查肾脏病的实验室检查 尿液检查尿液检查 血红蛋白血红蛋白 血、尿电解质、酸碱平衡检查血、尿电解质、酸碱平衡检查 血、尿肌酐和尿素氮血、尿肌酐和尿素氮尿液检查尿液检查 非常重要，是诊断肾脏病的主要依据非常重要，是诊断肾脏病的主要依据 获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮获得尿标本途径：随意排泄尿、输尿管导管尿、经皮
15、膀胱穿刺尿膀胱穿刺尿 检查内容检查内容 化学成分：颜色、尿比重、化学成分：颜色、尿比重、PHPH、胆红素、尿胆原、尿素氮、胆红素、尿胆原、尿素氮、葡萄糖、酮体等葡萄糖、酮体等 蛋白质组成蛋白质组成 有形成分有形成分蛋白尿蛋白尿 正常人正常人2424小时尿中蛋白质含量不大于小时尿中蛋白质含量不大于100mg100mg，其中白蛋，其中白蛋白不超过白不超过30mg/30mg/日，若每日蛋白质含量大于日，若每日蛋白质含量大于150mg150mg为蛋为蛋白尿白尿 生理性蛋白尿：生理性蛋白尿：体位性（直立性蛋白尿）体位性（直立性蛋白尿）功能性蛋白尿功能性蛋白尿血尿血尿 血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（血尿：尿常检查沉渣中每高倍视野（HPHP）超过）超过3 3个个则为显微镜下血尿则为显微镜下血尿 尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源尿红细胞形态：根据红细胞形态可区分红细胞来源(肾小球性或肾小球后性）肾小球性或肾小球后性）肾脏影像学检查肾脏影像学检查 超声检查超声检查 造影造影 CTCT MRIMRI 肾血管造影肾血管造影 核素检查：核素检查：99m99mT Tc c-DTPA-DTPA测测GFRGFR肾脏影像学检查肾脏影像学检查会诊前准备 如骨科病人出现肾功能异常，蛋白尿需肾内科会诊，可事先完善泌尿系统B超、肾动脉B超、24小时尿蛋白定量、尿特定蛋白、内生肌酐清除率等相关检查
