1、授课教师：朱佩琼授课教师：朱佩琼 浙江医学高等专科学校浙江医学高等专科学校问问 诊诊 问诊问诊（inquiry）2 3问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全问诊的概念：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法，又称为病史采集。又称为病史采集。方式方式交谈；交谈；对象对象患者或知情人；患者或知情人；条件条件神志清晰神志清晰一、问诊的重要性一、问诊的重要性:4疾病在病人身上有两种表现形式：疾病在病人身上有两种表现形式：症状：病人主观感觉到的异常或不适感，症状：病人主观感觉到的异常或不适感，如如头痛、胸痛等。头痛、胸痛等。体
2、征：是指在体格检查中医生发现的异常表体征：是指在体格检查中医生发现的异常表现，如心脏杂音、肺部啰音等。现，如心脏杂音、肺部啰音等。详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不详细询问病史仍然是诊断疾病最基本的、不可缺少的方法。可缺少的方法。v问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最问诊是采集病史的重要手段，病史是最基本最重要的诊断资料重要的诊断资料v从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚从问诊中得到的病史特点能作出初步诊断，甚至基本确定诊断至基本确定诊断v问诊还为进一步问诊还为进一步检查与治疗提供线索检查与治疗提供线索5 采集病史是医生诊治患者的第一步，其采集病史是医生诊治患者的第一步，其重要性还
3、在于它是沟通医患、建立良好重要性还在于它是沟通医患、建立良好的医患关系的纽带。的医患关系的纽带。正确的方法和良好的问诊技巧，可使病正确的方法和良好的问诊技巧，可使病人感到医生亲切可信，有信心与医生合人感到医生亲切可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病十分重要。作，这对诊治疾病十分重要。6三、问诊的内容：三、问诊的内容：v1、一般项目、一般项目v2、主诉、主诉v3、现病史、现病史v4、既往史、既往史v 系统回顾系统回顾v5、个人史、个人史v6、婚姻史、婚姻史v7、月经史、月经史v8、生育史、生育史v9、家族史、家族史7一般项目：一般项目：v包括十四项：包括十四项：8主诉（主诉（chief comp
4、laints）：）：v 主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症主诉是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征（一般为症状），及其持续时间。状或体征（一般为症状），及其持续时间。v 概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续概括说来：主诉包括主要症状或体征及其持续时间两部分内容。注意是时间两部分内容。注意是主要症状主要症状。v 例如：咽痛、高热例如：咽痛、高热2天天9 v主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是主诉要简明，尽可能用病人自己语言，而不是医生对病人的诊断用语。医生对病人的诊断用语。如患如患“糖尿病糖尿病”1年，或患年，或患“心脏病心脏病”2年，年，应记述为应记述为“多食、多饮、多尿、消
5、瘦多食、多饮、多尿、消瘦1年年”；“心悸、气急心悸、气急2年年”10 如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。如果有几个主要症状，应按发生前后顺序排列。例如例如“低热、咳嗽低热、咳嗽3年，咯血年，咯血3天天”、“活动后活动后心慌气急心慌气急5年，下肢水肿年，下肢水肿2周周”。有时在症状前可加上必要地形容词，如有时在症状前可加上必要地形容词，如“阵发阵发性、持续性、劳动后性、持续性、劳动后”等，例如等，例如“反复上腹痛反复上腹痛4年年”。v其实，其实，主诉是用主诉是用1、2句话来概括现病史句话来概括现病史。字数一般不超过字数一般不超过20个字。个字。11特殊情况：特殊情况：（1 1）病情不连续
6、性：）病情不连续性：2020年前发现心脏杂音，近年前发现心脏杂音，近2 2周出现气促、浮肿（周出现气促、浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、年，气促、浮肿浮肿2 2周）周）（2 2）白血病复发）白血病复发2 2周，要求化疗入院周，要求化疗入院（3 3）患者如无症状，可用：）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。12现病史：现病史：v 现病史是病史中的主体部分，即最重要的部现病史是病史中的主体部分，即最重要的部分分。13 v包括：包括：v （1）起病的情况：包括起病缓急、地点环境、）起病的情况：包括起病缓急、地
7、点环境、起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患起病时间以及起病原因和诱因。（注意：包括患病时间；原因和诱因）病时间；原因和诱因）14 v（3）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素。性质、持续时间、缓解或加重的因素。15 v（5）病情的发展和演变：）病情的发展和演变：包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。好转：通过治疗后好转：通过治疗后 间歇性（时好时坏）间歇性（时好时坏）如溃疡病活动期有症状如溃疡病活动期有症状,愈合期无症状愈合期无症状 逐渐加重逐渐加重 加剧：加
8、剧：如肺结核（慢性）如肺结核（慢性）肺气肿、有轻度呼吸困难。如肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。心梗的可能。16 v（6）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状）伴随症状：包括具有鉴别意义的阴性症状171 1）腹泻伴呕吐）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）2 2）腹泻伴里急后重）腹泻伴里急后重可能为菌痢可能为菌痢3 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热）急性上
9、腹痛，若伴恶心、呕吐、发热 特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。的鉴别意义。在病历中应记述。18 v（7）诊治过程：）诊治过程：1 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？
10、结果诊断如何？2 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。有无不良反应。v（8）病程中的一般情况：）病程中的一般情况：对估量预后有意义。对估量预后有意义。19既往史：既往史：v 又称为过去史。又称为过去史。v 既往史包括既往史包括 既往的健康状况 过去曾经患过的疾病 有无外伤 手术史 预防接种史 有无食物药物过敏史，特别是有无青霉素、链霉素等过敏史。20系统回顾：系统回顾：v 是既往史的连续，从属于既往史。是既往史的连续，从属于既往史。询问时按各询问时按各个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。个系统的顺序选择常见的症状逐一询问。v 包括：包
11、括：21 22 23个人史：个人史：包括包括v（1）社会经历：包括病人的出生地、居住地区）社会经历：包括病人的出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）。v（2）职业和工作条件：）职业和工作条件：v（3）习惯和嗜好：）习惯和嗜好：特别要询问有无吸烟与饮酒。特别要询问有无吸烟与饮酒。24 v（4）冶游史：）冶游史：v（5）吸毒史：）吸毒史：v（6）其他：受教育程度）其他：受教育程度25婚姻史：婚姻史：v 记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情记录未婚或已婚，结婚年龄，爱人健康情况（前任爱人状况也要写），夫妻关系。况（前任爱人状况也要写），夫妻
12、关系。26月经史月经史:包括月经初潮的年龄、月经周期、经期天数、包括月经初潮的年龄、月经周期、经期天数、有无痛经及白带情况、末次月经日期（有无痛经及白带情况、末次月经日期（LMP）或绝经年龄。或绝经年龄。27 28生育史：生育史：v 已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊已婚妇女要询问妊娠及生育情况，例如妊娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产娠与生育的次数或年龄、人工流产或自然流产的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、的次数、有无死胎、有无产程或产后大出血、以及计划生育情况。以及计划生育情况。29家族史：家族史：询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情询问双亲及兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况
13、。况。v 特别是特别是家庭中有无遗传性疾病：血友病家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；（女性遗传，男性患病）、高血压病、肿瘤等；直系亲属死亡的原因直系亲属死亡的原因。30 31 v重点问诊重点问诊v重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的重点问诊是在已经进行过全面系统诊断训练的基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它基础上，需进一步学习和实践的问诊方法。它就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽就是要求对就诊的一个或几个重要问题做详尽的问诊。重点问诊的模式常用的问诊。重点问诊的模式常用假设诊断模型假设诊断模型。v获取基本信息获取基本信息假定诊断假定诊断获取诊断
14、信息获取诊断信息评估假定诊断评估假定诊断v占问诊的占问诊的10%32 v通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循床医生可能要在假定诊断与评估之间经历几个循环。环。v例如腹痛的问诊。例如腹痛的问诊。333435v问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，问诊有很大的技艺性，应尽量让病人自己陈述，医生耐心听取医生耐心听取v 过渡性交谈过渡性交谈v由
15、浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如由浅入深，先问一般性容易回答的问题：例如“你有哪些不舒服？你有哪些不舒服？”，“你得病多久了？你得病多久了？”v 不能带暗示性、不能诱问不能带暗示性、不能诱问v 可以插问可以插问36 问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不问诊应尽可能询问患者本人，如病情严重暂时不能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解能回答，可先问病人的家庭、亲友、或其他了解病情的人。病情的人。v问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓问诊要有整体观念，应作全面了解，但有必须抓住重点住重点3738 39 问诊程序：问诊程序：v宽松和谐的环境，端庄的仪表，友善的举止；宽松和谐的环境
16、，端庄的仪表，友善的举止；注意保护病人隐私注意保护病人隐私v问诊开始问诊开始 v礼节性的交谈（自我介绍）礼节性的交谈（自我介绍）40 v一般性提问一般性提问在现病史、过去史、个人史等每一在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？）部分开始时使用（如：您今天来，哪里不舒服？）v尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受和感受 v当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但当患者的陈述离病情太远时灵活地把话题转回，但切不可生硬地打断患者的叙述切不可生硬地打断患者的叙述 41 v直接提问直接提问收集一些特定的有关细节及
17、追溯首发收集一些特定的有关细节及追溯首发症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必症状开始的确切时间。如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序须确定其先后顺序 v直接选择提问，要求病人回答直接选择提问，要求病人回答“是是”或或“不是不是”v进行归纳总结进行归纳总结 v在问诊的两个项目之间使用过渡性语言在问诊的两个项目之间使用过渡性语言 42 v恰当地运用评价、赞扬、与鼓励恰当地运用评价、赞扬、与鼓励 v了解病人的经济情况了解病人的经济情况 v明白患者的期望明白患者的期望 v谢谢病人的合作谢谢病人的合作 v说明下一步对病人的要求、接下来做什么说明下一步对病人的要求、接下来做什么43 v 应当指
18、出，只有结合实际反复练习，才能较好应当指出，只有结合实际反复练习，才能较好地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交地掌握问诊的方法和技巧。就像人类交往和交流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变流的其他形式一样，不可能有机械的一成不变的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵的问诊模式和方法，应机敏地关注具体情况灵活把握。活把握。44 v特殊病人的问诊：特殊病人的问诊：v 1、缄默与忧伤、缄默与忧伤 2、焦虑与忧郁、焦虑与忧郁v 3、多话与啰嗦、多话与啰嗦 4、愤怒与敌意、愤怒与敌意v 5、说谎与不信任、说谎与不信任 6、精神疾病患者、精神疾病患者v 7、文化程度低与语言障碍、文化程度低与语言障碍 8、多症并存、多症并存v 9、重症与晚期病人呢、重症与晚期病人呢 10、残疾患者、残疾患者v 11、儿童、儿童 12、老年人、老年人45
