1、预防乙肝母婴传播相关措施个项目县（个项目县（个项目县（个项目县（2004年：5个项目县（区）四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案2006年：11个项目县（市、区）2008年：18个项目县（市、区）2009年：71个项目县（市、区）2010年：181个项目县（市、区）四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案在婚前保健、孕前保健、孕产期保健、儿童保健、性病防治、计划生育等服务领域，早发现艾滋病、梅毒和乙肝感染的育龄妇女、孕妇和儿童，开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预服务.建立与孕产妇和儿童系统保健管理等妇幼保健常规工作相结合的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务模式，充分
2、发挥三级妇幼保健服务网络的作用，促进预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作的常规化和持续开展四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案为乙肝表面抗原阳性孕产妇及所生儿童提供干预措施。对于乙肝表面抗原阳性孕产妇，医务人员应详细了解其肝炎病史及诊治情况，密切监测肝脏功能，给予科学的营养支持和指导。四川省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案对乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿，在出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）。按照国家免疫规划要求，完成24小时内及1月龄和6月龄婴儿的3次乙肝疫苗（10ug重组酵母/20ug仓鼠卵母细胞）接种。乙肝母亲能否生育小孩？怀孕后期有无必要打乙
3、肝免疫球蛋白？孕妇是否可以通过用药来预防乙肝的母婴传播？生产方式如何选择？顺产还是剖宫产？乙肝母亲母乳喂养婴儿安全吗？如何有效预防乙肝母婴传播?不同流行区人群被感染的机会高流行区8%：占全球人口 45%，终身感染机会 60%幼儿感染常见中流行区(2%-7%):占全球人口43%终身感染机会 20%-60%感染见于各年龄层低流行区(2%):占全球人口12%终身感染机会 20%-60%感染多见于成人全球HBV感染分布图HBsAg 阳性率分布8%-高2-7%-中7%，占全球人口的60%出生时和儿童早期母婴传播水平传播45%感染为主中流行区2%-7%，占全球人口的20%-60%感染发生在各年龄组，水平传
4、播性传播43%以儿童为主低流行区2%，占全球人口的20%感染发生在成人中的高危性传播母婴传播12%人群，以青壮年为主乙肝感染年龄与变成携带者的机率感染年龄出生16月龄712月龄14岁较大儿童和成人变成HBV携带者的机率90%80%60%35%10%显性感染(%)慢性感染（%）不同年龄乙肝病毒感染的临床后果转归10080100806040200显性感染慢性感染显性感染6040200Birth1-6 月龄7-12月龄月龄1-4岁岁较大儿童和成人感染时的年龄HBV1HBV感染常呈家庭聚集现象新婚夫妇中，一方HBsAg阳性，另一方的HBV感染率为52.6%，其中14成为HBsAg携带者HBV-DNA阳
5、性的家庭，子女HBV感染率为29.32HBV 携带者家庭和对照家庭HBV感染率的比较3感染率（）1 刘克洲等.主编.人类病毒性疾病.2002:494-4952 候春生,闫香芹.乙型肝炎病毒家庭内传播的社区调查分析.中华全科医师杂志.2004;3(4):271-23 Szmuness W,Prince AM,Hirsch RL,et al.Familial clustering of hepatitis B infection.N Engl J Med.1973;289(22):1162-6HBV在家庭内的主要传播方式HBV感染的家庭聚集现象主要是通过母婴传播和家庭内水平传播所致1 2(?)1
6、刘克洲等.主编.人类病毒性疾病.2002:494-52 陈立章,莫显昆.乙型肝炎传播途径的研究现状及进展.中国医师杂志 2003;5(8):1141-3乙肝母婴传播乙肝病毒表面抗原阳性和e抗原阳性的妇女怀孕，所生婴儿乙肝病毒的感染率可高达881，其中5是在子宫内受到乙肝病毒感染，其余大多数是在围产期吸入母血、羊水或阴道分泌物受到感染。单项乙肝表面抗原阳性所生婴儿乙肝病毒的感染率为38。婴儿一旦感染乙肝病毒，他们中8590会发展成慢性带乙肝病毒状态，其中25于成年后将死于肝硬化和肝癌。阻断乙肝病毒的母婴传播是非常重要的，这对于保证下一代的健康有重要意义HBV母婴传播的方式HBV母婴传播有3种方式
7、：宫内感染、产时传播及产后传播对于后两种传播方式现 运用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白已基本可以阻断，对宫内的HBV传播，目前的预防措施难 以奏效。HBV宫内传播国内外文献报道，新生儿宫内感染率为9.1%36.7%。过去一般认为产时和产后是HBV母婴传播的主要途径，而宫内感染比较少，但近年来研究发 现宫内感染的发生并非象人们过去认为的那样低,这可能与研究技术的进步、地区差异以及 重视程度的增加有关HBV宫内感染的影响因素HBV宫内感染虽然较过去增多，但感染者毕竟还占少数，它主要 和以下因素有关：(1)母亲孕期外周血的HBsAg滴度、HBeAg阳性率和HBV-DNA含量水平越 高,宫内感染的机率越大(
8、2)导致胎盘裂隙形成、胎盘屏障破坏的因素如TORCH感 染(3)HBeAg阳性，胎儿宫内窘迫、头盆不称、第一产程延长、子宫收缩频繁等情况胎儿均有不同程度的缺氧，提示机体在缺氧的状态下较易感染。此外，先兆流产及先兆早产，也是HBV宫内感染的影响因素，它可以造成母血交流，引起 母婴传播。(朱科伦等用流行病学调查方法，对576例孕妇进行研究)HBV宫内感染的影响因素与HBV的宫内传播有关基因:TNF-238 A 等位基因和IFN-+874 A 等位基因与HBV的宫内传播的预防效应有关基因:IL-10-1082 G等位基因于广军等国外医学流行病传染病分册，1996，23；161-164朱科伦等中华妇产
9、科杂志，1993，31：3-4Zhu QR et al.Chin Med J(Engl).2005,118(19):1604-9HBV宫内感染途径大多数人认为HBV宫内感染的途径是通过胎盘传播的。HBV可以使胎盘 受损或通透性改变。有研究HBV可以感染胎盘组织，通过细胞转 移的方式实现母婴传播，即母血HBV首先经绒毛间隙和/或感染蜕膜细胞，然后感染相邻绒毛，包括滋养层细胞和绒毛间质细胞，并进一步侵袭绒毛胎儿毛细血管内皮细胞，最终感染胎 儿。还有人认为可能为上行感染，从阴道传播到宫内，或为生殖细胞之间的感染。基因垂直传染受精卵形成之前卵细胞、精细胞已携带有HBV-DNA，并将此DNA传染给胎儿H
10、adchouel等检测了17例HBV感染者的精液，从3份急性肝炎患者精液中查到了HBV-DNA，其中2份为整合状态，首先提出了HBV可经精子造成感染的可能性。取母亲HBsAg()父亲HBsAg(+)6例患者的标本，检测父儿所携带HBV S区451-660位核苷酸序列，结果发现父儿间同源性为98%-100%，表明父儿间病毒在分子水平特征相同，从基因水平上阐明了父儿传播的可能性另一研究发现HBV-DNA分布于精子的膜部和核心部，体外实验亦表明，正常人体活精子能俘获HBV-DNA，并且所俘获的HBV-DNA在精子内的分布位置与乙肝患者的分布相同Hadchouel M,Scotto J,Huret J
11、L,et al.J Med Virol.1985,16(1):61-66.王珊珊，姜普林，彭桂福，等.中华传染病杂志,2000,18(1)：20-22赵连三,刘小松,张智翔,等中华传染病杂志，1998,16(3)：154-157HBV感染对胎儿的影响宫内感染儿发育指标降低:体重、身长、头围三项指标同时降低，其发生率为33%，胎儿宫内感染HBV后的病毒血症期，病毒在胎儿体内呈高水平复制时干扰了细胞的正常分裂与增殖，尤其影响细胞增生旺盛期生长和大脑发育，以至在孕晚期发育迟缓赵孟陶，孟素芹，何丹中华儿科杂志，1998，36：224-226Kim SC,Chung EK,Hodinka RL,et a
12、l.Pediatrics.1997,99(4):534-536.产时传播与产后传播产时传播包括分娩时外伤、接触母亲产道分泌物和混有母血 的羊水、或在分娩时因子宫收缩使胎盘绒毛血管破裂致使少量母血渗漏入胎儿血循环引起。在很多情况下，上述几种因素同时起作用。产后传播主要是接触母亲的唾液及母乳喂养而引 起。HBV宫内感染的诊断血清学诊断早期诊断HBV宫内感染的方法(1)脐血HBsA g(2)新生儿外周血HBsAg及抗HBc IgM但新生儿肝细胞发育不完善及免疫力低下，HBsAg低水 平表达且不能产生针对HBV感染的原发性免疫反应，从而影响诊断结果。HBV宫内感染的诊断母亲血病毒水平 HBV-DNA目
13、前认为检测母亲循环血或脐血、新生儿循环血中HB V-DNA水平判断HBV宫内感染较血清学更为准确、可靠乙肝母婴传播防治HBV通过性生活传播。可通过精液传播给未来的孩子。“两对半”全为阴性，注射“乙肝”疫苗，使体内产生抗体，获得对“乙肝”病毒的免疫。如果是单纯HBSAg阳性，或是所谓“小三阳”，即HBSAg、e抗体、核心抗 体三项指标阳性，“乙肝”病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）阴性，说明体内病毒处于稳定状态。可以怀孕如果 是“大三阳”，即HBsAg、e抗原、核心抗体三项指标阳性，HBVDNA阳 性，（研究证实，孕妇HBsAg、“乙肝”e抗原同 时阳性，大多传染新 生儿）这时，最好休息治疗，待“
14、乙 肝”病毒 e抗原、HBV DNA 转阴后再怀孕为好肝炎的急性期和肝炎后肝硬化不能怀孕生育，慢性乙型肝炎也不宜怀孕，为了母亲健康，避免将病毒传染给胎儿。”乙肝母婴传播防治上世纪7080年代，发达国家已应用乙肝免疫球蛋白阻断乙肝病毒的母婴传播，起到了很好的效果，使人群中乙肝病毒携带者大为减少。发现是带乙肝病毒携带者，则新生儿在诞生24小时内立即注射乙肝疫苗，于一个月后和六个月后作加强注射，对新生儿的保护率可达8665。出生后立即及生后一个月在注射乙肝疫苗的同时注射1支乙肝免疫球蛋白，则保护率可高达9713。HBV宫内感染的防治HBV宫内传播一旦发生，现有的免疫阻断措施很难奏效，因此强调预防为根
15、本。重视宫内感染的危险因素和感染程度加强围产期保健，对HBV感染孕妇进行筛查、管理和监 测肝炎病毒能否致胎儿畸形尚无定论，孕前如发现HBV-DNA及HBsAg高水平合并HB eAg阳性者应积极治疗，尽可能待HBeAg转阴后怀孕。早孕妇女HBsAg滴度高、HBeAg阳性和多 种方法或多次检查HBV-DNA阳性及定量较高者必要时可考虑终止妊娠。HBV宫内感染的防治对HBV感染的孕妇所生新生儿进行检测和随访对HBV感染的孕妇所生新生儿进行 检测和随访，尽早选择准确、特异的HBV宫内感染 诊断方法，早期确定是否为胎儿感染。HBV宫内感染的防治新生儿乙肝免疫预防根据美国健康保护组织（HMO）提供的资料表
16、明，每年大约 有20 000名婴儿的母亲为HBsAg阳性。这些婴儿处在孕产期感染HBV的高度危险之中。严格 实行免疫预防程序，即（1）对所有的妊娠妇女早期进行HBsAg的筛查；（2）对HBsAg阳性母 亲所生的婴儿于出生时、生后1个月、6个月注射免疫球蛋白及免疫疫苗，可以使90%的高危 儿免受HBV的感染。HBV宫内感染的防治被动免疫：HBIG为高效价免疫球蛋白，它可以中和进入体内的HBV，避免和减少HBsAg慢性携 带者的发生。HBIG使用越早越好，可在出生后立即肌注1 ml，HBeAg阳性者于出生后立即、1 月和6月各注射1 ml。主动免疫：现主张凡生于无症状携带HBsAg母亲的新生儿应尽
17、早接种乙肝疫苗。即使新生儿 在宫内已感染HBV，虽近期无明显阻断效果，但远期效果比未接种者明显为佳。以色列人 报道，在HBV高发地区新生儿出生后第0、1、6个月注射免疫疫苗，对411名婴 儿调查追踪显示，89%乙型肝炎表面抗体（HBsAb）阳性，其中82%HBsAb滴度大于或等于10 mIU/ml。尽管有24名妇女为HBsAg携带者，但她们的婴儿却无HBsAg阳性。说明目前的主动 免疫程序是非常有效的，即使在高危人群中也不需要其他手段。HBV宫内感染的防治孕妇是否可以通过用药来预防乙肝的母婴传播？乙肝母婴传播的几率是与母亲血液中乙肝病毒水平的高低明显相关联的。通过服用一些抗乙肝病毒的药物比如拉
18、米夫定（贺普丁）是可以明显降低小孩的乙肝感染机会的我国已经有一些这方面的研究也证明了这一点。目前美国FDA已经把替比夫定(素比伏)作为B类药物，认为孕妇用是相对安全的，在确实需要使用的情况下可以使用，临床实践也证明贺普丁也是相对安全的，使用过的孕妇所生小孩，目前还没有发现在智力和生长发育方面有问题。对于那些肝功能一直异常的母亲，也是可以要小孩的，只是需要在专科医生的监测跟踪下指导使用这些药物。对于肝功能正常的乙肝患者，一般不通过服用药物来达到降低母婴传播的目的。分娩方式乙肝疫苗免疫后保护性抗-HBs阳性率自然产剖宫产阴道助产80.8%100%66.7%剖宫产对减少胎儿HBV感染可能具有一定的保
19、护作用剖宫产手术分娩能否真正做到安全保护尚需进一步研究涂世玺，武玉，胡广莲中华妇产科杂志，1991，36：358-359分娩方式剖宫产手术分娩 出血多，婴儿暴露于大量被污染的母血中，不能完全降低新生儿HBV感染率应提倡阴道分娩，对阴道分娩的HBV携带者孕妇，应尽量不做会阴侧切及减少 产程中胎儿局部损伤，防止母血渗入胎儿血循环造成HBV感染。母乳喂养母乳喂养感染HBV的可能机制母乳中大多数T细胞是抑制性T细胞，可抑制婴儿对HBsAg的免疫应答反应婴儿口腔粘膜血管丰富且粘膜壁薄弱，咽部和胃肠道粘膜发育不健全，易破坏或由于溃疡新生儿胃内酸度较低，无发育成熟的分泌型lgA在肠道炎症的状况下也不排除HB
20、V通过渗透性增强的肠壁进入体内的可能性de Martino M,Resti M,Appendino C,et al.J Pediatr Gastroenterol Nutr.1987,6(2):208-211.母乳喂养人类肠粘膜中存在HBsAg抑制物，能使进入十二指肠的HBsAg失去活性初乳中单纯HBsAg阳性且HBV-DNA()的母亲初乳可以起到乙肝主动免疫的作用临床研究表明HBsAg阳性孕妇母乳喂养组与人工喂养组新生儿产生抗乙肝抗体无显著差异杨晓，崔敏娴，刘宝根等中华妇产科志199410(29)：586-588王建设，朱启镕，张公惠等中华围产医学杂志，2003，6(1)：24-27母乳喂养
21、肝炎产妇能给婴儿喂奶吗能否母婴同室，取决于母亲会不会传染新生儿母亲在乙肝的急性期或慢性急性发作期是不能与新生儿母婴同室的，因为她无力照顾婴儿，而且疲劳及睡眠不佳会影响其康复。乙肝恢复期或乙肝病毒携带的产妇一般可以实行母婴同室。母乳喂养能否母乳喂养，应视具体情况而定乙肝产妇在乳汁中能检出HBsAg，但未见有在乳汁中检出HBVDNA的报告，故其乳汁是否有传染性尚不能定论，只要母亲乳头不破溃出血，母乳喂养是可以的。如果乳头有破溃出血，则应停止喂奶喂奶前母亲应用肥皂流水洗净双手，以减少接触传播的机会需要指出的是，乙肝产妇的唾液中有肝炎病毒存在，故产妇不可口对口给孩子喂食，并要注意消毒隔离。母乳喂养只要
22、新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，应可接受HBsAg阳性母亲的哺乳中华医学会儿科学分会感染学组对乙型肝炎病毒母婴传播阻断的建议1.凡 携 带HBV在孕7个月(即孕28周)起，每4周肌注1次乙型肝炎免疫球蛋白共4次。第4次即临产前1周内注射。中华儿科杂志编辑委员会(2007年9月)中华医学会儿科学分会感染学组对乙型肝炎病毒母婴传播阻断的建议2.HBV高 危新生儿于出生断脐清洁处理后，属于正常新生儿。生后12h内，一侧臀部注射HBIG，同时在另一侧接种一针乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。中华儿科杂志编辑委员会(2007年9月)中华医学会儿科学分会感
23、染学组对乙型肝炎病毒母婴传播阻断的建议3.HBV 高危新生儿的母乳喂养问题:若母亲仅HBsAg、抗HBe和抗HBc阳性，采取上述产前和产后免疫措施的同时，可行母乳喂养。对HBsAg、HBeAg双阳性，HBvDNA阳性等HBV高载量孕妇，建议人工喂养。中华儿科杂志编辑委员会(2007年9月)中华医学会儿科学分会感染学组对乙型肝炎病毒母婴传播阻断的建议4.对 HBV高危新生儿尽管已采纳HBV免疫阻断措施，仍必须建立定期并长期的随访制度，以便及时发现有无抗体水平不足、免疫失败和再感染。建议每年随访1次，检测保护性抗体水平，若抗HBs10mIU/ml，立即加强注射重组酵母乙型肝炎疫苗，并于加强注射后1
24、个月再次检测，使抗HBs达到有效保护水平以上。中华儿科杂志编辑委员会(2007年9月)中华医学会肝病学分会指南2005年年12月月16日日HBsAg 阳性母亲的新生儿，出生后24 h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h 内，剂量应100 IU同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗。中华医学会肝病学分会指南2005年年12月月16日日在出生后12 h 内先注射1 针HBIG，1 个月后再注射第2 针HBIG，同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗，间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型
25、肝炎疫苗(各10 g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗)。保护率高于前者。卫生部疾病控制司、卫生部新闻办联合举办乙型肝炎防治知识介绍会专家报告 有两个问题值得关注：1、给孕妇注射乙肝免疫球蛋白来预防乙肝的母婴传播是一种有害的做法；2、乙型肝炎的预防接种要覆盖所有出生婴儿，一个也不能漏。卫生部疾病控制司、卫生部新闻办联合举办乙型肝炎防治知识介绍会专家还提到一个普遍存在的错误做法，给患有乙肝或携带乙肝病毒的孕妇注射乙肝免疫球蛋白，以此来预防乙肝的母婴传播。中国肝炎基金会理事长王钊、北京大学医学部教授庄辉说：乙肝免疫球蛋白的正确用途，是原来患有乙肝的肝、肾移植患者在移植前使用，以预防手术后乙肝
26、复发。这种使用剂量是很大的，而各地医疗机构给孕妇注射的剂量很小，根本不起作用，而且费用很高。大面积使用乙肝免疫球蛋白，可能会造成乙肝病毒变异，导致乙肝疫苗失效计划免疫技术管理规程阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。乙型肝炎疫苗儿童计划免疫技术管理规程中国CDC 2002乙肝疫苗在28条件下贮存、运
27、输贮存量一般不得超过2个月的使用量承担接种工作的接生单位必须配有可以贮存乙肝疫苗的冰箱基层接种单位要有专人负责疫苗的管理，建立健全疫苗领发、保管制度，设立疫苗专用帐本，做到帐、苗相符填写新生儿首针乙肝疫苗和卡介苗接种登记卡并由儿童监护人及时报送至其居住地所在的基层接种单位，接生单位接种后要保留存根以备核查谁接生谁接种第一针的原则在家中分娩的新生儿要主动及时接种第一针乙肝疫苗接种由接生员完成，或者由预防接种人员上门及时接种在家分娩率高的地区，接种人员要做好孕妇的登记工作，可将乙肝疫苗在预产期前预先下发给接生员保存在4冰箱。如无冰箱可存放在避光阴凉处，在没有温度指示标签（VVM）情况下，存放最好不要超过1个月（南方）或2个月（北方）乙肝免疫球蛋白储存乙肝免疫球蛋白正常为冷藏储存方式2-10，在常温下(25 摄氏度)不宜保存超过30分钟乙肝免疫球蛋白应冷藏贮存，严禁冻结，久存可能出现低量沉淀，但一经摇匀立即消散。若有摇不散的沉淀、异物或安瓿有裂纹等，均不可使用。
