1、血液透析质量管理与持血液透析质量管理与持续改进检查标准解读续改进检查标准解读血透室血透室2011.评审内容（评审内容（151)检查要点检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫生部血透室设置标准检查方法：查文件、设施、布局?准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临床应用能力评价结果的通知文件。?布局合理?设置医护人员、病人及污物通道。?透析单元设施?手卫生设备?配备双路电力供应?急救设备、消毒物品准备?预留急诊专用血透机?隔离透析区设施?水处理间设施?污物处置室设施检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范
2、和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性?准备：?建立医疗制度?血透室质量管理制度?血透室安全安全制度?血透室培训考核制度?接诊制度?室内、室间质控制度检查要点检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措施，现场查看操作规范性建立血液透析质量管理 PDCA.p:计划D:实施C:检查A:行动（或处理）?加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理?加强血液透析并发症防治?加强动-静脉内瘘并发症防治加强对深静脉双腔留置导加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理管的观察与护理?项目负责人：?李春蕾?小组人员小组人
3、员：?金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗P:背景背景?临时导管固定缝线有脱落?偶有导管血栓形成?多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象?部分病人有插管口感染?临时双腔导管封管后，在透析间期有血液回流现象?固定欠舒适和美观分析原因?护士操作技术欠规范?术前、术后护理欠规范?缺乏观察和监测?健康教育不到位?留置导管病人自我护理意识不够强?缝线固定方法欠妥改进目标改进目标?避免非客观原因造成导管血栓形成。?导管固定美观、舒适、牢固，无感染发生。?深静脉双腔导管感染发生率为“0%”；?深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血栓形成后溶栓率100%。整改措施整改措施?组织科内业务学习?制定护理常规严格执行无菌
4、操作，强调规范化技术操作的落实?加强观察和监测?观察药物反应?加强健康宣教工作流程工作流程准备换药盘对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理妥善固定，透中加强巡视根据个体差异妥善封管固定包扎，与病房交班透后再次评估，异常处理D:具体实施方案具体实施方案?将有关工作流程和操作细节，在科内统一组织学习?加强双腔导管并发症的预防及处理常规?建立观察和监测记录本?建立观察药物反应登记表C:检查考核检查考核?制定检查考核标准?检查考核内容?检查方法A:处理（总结分析）?资料收集：经过对2010年1月至6月，共22位插管病人的监测?总结经验?提出新问题血透质量相关项目质控总结、分析、改进（2011年度上
5、半年）项目例数发生率分析、改进措施动静脉内瘘内瘘血栓形成00内瘘流量不足24%内流血流量低与全身、血管自身条件、使用护理等有关，为了改善血流情况、提高血透效率，应提高整体状况、合理使用内流，加强对患者的宣教。内瘘感染00其他00中心静脉导管血流量不足24%导管内血栓形成与患者全身血凝状况、封管用肝素浓度、透析间隔、管材质量等有关；为了降低发生率要监测全身抗凝状况，加大封管肝素用量，加强宣教。外周血肿0管内血栓形成12%感染0外周血肿0管内血栓形成0感染0其他0检查要点检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关建立血液透析质量管理的相关制度、相关技术规范和操作规程检查方法：查制度及改进措
6、施，现场查看操作规范性现场查看操作规范性?培训?动静脉内瘘穿刺上机操作?透析留置导管的上机操作?下机操作?血液透析服务流程?透析液配制流程?血透透析滤过操作流程?中心静脉临时导管置管术操作流程检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者检查方法：抽查护士排班和透析记录?严格按照国家卫生部规定要求护士排班和透析记录单符合每名护士每班负责治疗的患者数量不超过5名透析患者。检查要点（4）实行患者实名制管理，建立血液透析患者登记及病历管理制度检查方法：查管理制度、登记制度、抽查病历?准备：?建立血液透析患者基本信息登记本?血透病人登记制度?病历管理制度?血液净化室医疗文书管理制度?建
7、立病历质量控制小组?现运行病历质控本?建立血透病历档案资料室评审内容（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查制度与流程，现场查看落实情况准备：医院感染管理制度血液透析室消毒隔离制度血液净化室感染控制监测制度室内室间质控制度手卫生管理制度医疗废弃物管理制度血液净化感染控制操作规程手卫生管理制度实施规范医疗废弃物处理流程感染控制操作流程职业暴露的处理流程艾滋病职业暴露的应急处理流程完善各项感染管理制度环境净化管理落实隔离灭菌管理落实无菌操作管理落实机器消毒措施落实手卫生管理制度落实医疗废弃物管理制度落实（152）检查要点（1）执行医院感染管理的相关制度与流程检查方法：查
8、制度与流程，现场查看落实情况（152）检查要点（2）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳性患者必须分区、分机透析检查方法：现场查看?阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。?建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则（152）检查要点（3）患者进入血液透析室前进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并定期复查检查方法：查登记资料?姓名：?性别住院号出生日期年月日?身份证号联系电话?入院日期年月日原发病?血管通路：1、临时：；2、长期：?首次透析年月日透析序号?家庭住址邮政编码?备注：检 查 日 期透析四项检查年 月 日HBsAg ()HBsAb ()HBeAg ()HBeAb ()HBcAb ()H
9、BvS1 ()HIV ()TRUST ()TPPA ()HCV-Ab()年 月 日HBsAg ()HBsAb ()HBeAg ()HBeAb ()HBcAb ()HBvS1 ()HIV ()TRUST ()TPPA ()HCV-Ab()年 月 日HBsAg ()HBsAb ()HBeAg ()HBeAb ()HBcAb ()HBvS1 ()HIV ()TRUST ()（152）检查要点（4）每次透析结束应对透析单元进行相关消毒检查方法：查消毒记录并现场考核?透析单元包括：?血透机维护保养登记?透析床单位更换消毒?被套、床单、枕套更换汇总?血压计、听诊器清洁消毒?A、B桶外部擦拭消毒（153）检
10、查要点（1）三级医院至少配备 10台血液透析机，其他医疗机构至少配备 5台血透机（2）（3）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案检查方法：现场查看相关记录，设备完好?每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本，记录设备运行状态、维护保养及维修记录?水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围并有维护保养及维修记录。（152）检查要点（5）有完整的监测记录检查方法：查记录?监测记录项目：?病原微生物的培养监测?透析液电解质检测、透析液PH值检测?透析液、反渗水的内度素检测?环境温湿度监测?残留消毒液的测试?水处理系统维护与监测?水质化学污染物测定（154
11、）检查要点（1）应建立透析液和透析用水质量监测制度检查方法：查看相关制度?准备：?建立透析液和透析用水质量监测制度?透析液配制规章制度?水处理室规章制度（154154）检查要点：（2 2）反渗水细菌培养每月 1 1次，要求细菌数200cfuml（3 3）内毒素检测每3 3个月1 1次，要求2EU2EUmlml(4)(4)透析用水透析用水化学污染物检测至少每年一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)标准（5）医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生产许可证检查方法：查看相关记录（155）检查要点（1）执行血液透析器复用操作规范检查方法：查看相关制度?准备：血液透析器复用操作规范（156）检
12、查要点（1）科室组成质量控制团队或小组，开展工作并记录，持续改进（2）对血液透析明确的质量与安全指标(3)定期开展室内质控并持续改进。参加室间质控，考核成绩达标检查方法：现场查看相关制度和记录（1）准备：血透室质量控制管理制度（2）血液透析明确的质量与安全指标项目:贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析充分性、水质、病毒标志物。（3）制定室内、室间质控制度检查要点1 工作流程合理，符合院感控制要求工作流程合理，符合院感控制要求（1）布局合理，工作流程规范。透析间、治疗室空气达标设有传染性疾病患者隔离区（2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实（3）有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范（4）有医疗废
13、弃物处理的规范与流程?护理主要检查点：?(1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操作流程及各项仪器操作规程?(2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定工作人员。?(3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。?(4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。?(5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少每3个月对透析用水进行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和应急预案。?(6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相
14、关资料，询问护士。评审内容：血液透析室护理质量管理与监测评审内容：血液透析室护理质量管理与监测检查要点检查要点2有各项工作制度、岗位职责、工作流程工作流程、准入制度和技能标准、准入制度和技能标准?护理主要检查点?（1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。?（2）有各级护理人员岗位职责及血透室各项操作流程。?（3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专业培训。?（4）有护士分阶段培训计划和考核记录。?查看相关资料，询问护士签署血液透析医疗风险知情同意书新病人透析前准备接诊病
15、人测定肝炎标志物及术前四项检查建立血管通路协助称体重、测体温、脉搏、血压并记录评估病人评估病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有无并发症认真核对病人姓名、年龄、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式完成血液透析上机操作程序加强血液透析治疗中监测及病情观察常规每30-60 分钟监测一次生命体征及透析机上各显示值的变化发生危急并发症按相应应急流程处理健康宣教1、沟通心理疏导、帮助角色转变2、疾病知识的普及3、透析知识的普及4、饮食宣教血液透析结束回血，完成下机操作程序测体温、血压、心率并做好记录协助称透后体重休息室休息30分钟经透析护士评估，同意后离开血透室，做好透析间期健康宣教有急救设备及管
16、理制度，急救设备处于备用状态检查要点检查要点3?护理主要检查点护理主要检查点（1）有急救设备及药品管理登记制度，急救药品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状态。（2）急救物品和药品每月有自查并记录。（3）有危重病人抢救制度及抢救配合流程。检查要点检查要点4有健康宣教制度及落实记录（四）有健康宣教制度及落实记录（四）?准备：血透室健康教育制度?透析病人的饮食原则?透析病人服药须知?血透透析治疗须知?血透患者入院须知?血透内瘘的自我护理?血液透析间期透病人的自我护理?血透内瘘远期护理?血透病人静脉置管自我护理?中医健康指导?食物含量的知识宣教护理主要检查点落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣
17、教血透相关知识，并有记录。有各种便民服务措施，定期征求病人意见，每月进行病人满意度调查。查看相关资料，询问护士，患者您好！我科全体工作人员愿为您提供真诚的服务！为了不断改进我们的工作，请您协助我们填写此表，并留下宝贵的建议！谢谢！项目满意10分较满意7分一般5分不满意0分1、您每次来治疗时，护士都能热情接待2、您入院时，护士有无告诉您紧急情况时，如何呼 叫医护人员3、护士经常巡视，当您需要时能随时找到护士4、对透析过程中出现的问题护士能及时、合理解决5、护士能保持亲切的态度，给您关怀或倾听您（或家属）的需求，当您有疑问或困难时，能耐心回答并尊重您的意见6、护士能了解您的进食情况，并当您需要时能
18、给您协助7、当您疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛8、护士为您简要说明需要做的检查、操作及用药9、护士是否经常与您交流，并向您指导有关疾病的知识（如饮食、动静脉瘘的监测维护等）10、您对收费是否清楚明白11、护士无干私活、闲谈或看报刊的现象12、血透室环境清洁、安静、整齐13、您对护士的操作技术是否满意14、您对护士的服务态度是否满意您最满意的护士是：您最满意的事是：您最不满意的事是：检查要点5 对护理人员有专项知识、操作技能培训、考核并有记录?护理主要检查点?有各级护理人员培训计划及考核记录。?对考核结果不理想者有持续质量改进措施。?查看相关资料，询问护士检查要点6 有护理专项质量管理考核标准
19、、定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施?护理主要检查点?（1）成立CQI质量管理小组，各小组成员间分工明确。?（2）有血透室专项质量检查标准，每月进行自查?（3）对护理部检查及每月自查结果有持续质量改进措施?每年有两项持续质量改进项目.?查看相关资料，询问护士检查要点7 有突发事件的应急预案，有演练?护理主要检查点：?（1）有血透室停水、停电等突发事件的应急预案。?（2）有突发事件应急演练及考核记录。（3）有血透室各种急性并发症的处理流程。查看相关资料，询问护士日期地点培训内容主持人培训人员培训过程存在原因整改措施3月20日血透室停电停水应急流程沈晓琴15：15突然停电或停水，辅班小马
20、立即打8111电话确认停电或停水时间为10分钟，分管护士立即安慰病人做好解释工作，关透析报警键，加强巡视及病情观察。15：25来电重新开始透析治疗。并正确设置超滤量及超滤时间。未关反渗机。未立即记录病人的透析时间及已超滤总量重新设置超滤后未二人核对重新科内培训停电或停水的应急流程并不定期进行考核。6月23 血透室重大突发事件徐业16：25辅班接到急诊室电话以中毒病人需要紧急血透治疗；立即通知相关医护人员，准备好抢救仪器。16：30到血透室在专用血透机进行血透治疗，抢救配合流程熟练。详尽血透室抢救配合流程抢救病人时未及时用屏风遮挡，保护病人的隐私。科内培训患者权利与患者的安全相关制度。不定期培训演练突发事件应急及考核并记录血透室应急演练培训记录血透室应急演练培训记录?血透室各种急性并发症处理流程?失衡综合征处理流程?透析器首次使用综合征处理流程?低血压处理流程?高血压危象的处理流程?透析心律失常处理流程?心力衰竭处理流程?发热处理流程?恶心、呕吐处理流程?肌肉痉挛处理流程?出血处理流程?透析中发生溶血处理流程?空气栓塞处理流程?严重的电解质紊乱处理流程
